Одышка у пожилой пациентки: сочетание этиологических факторов, трудности диагностики и лечения

Миронов Н. Ю., Агапова О. Ю., Болотова М. Н.,

Бакалов С. А., Киктев В. Г., Голицын С. П.

ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Материал и методы:

Пациентка 84 лет была госпитализирована с жалобами на одышку при минимальной активности. Из анамнеза известно, что длительное время страдает гипертонической болезнью, на фоне

I 78 I---------------------------------------------- приёма лекарственных препаратов адаптирована к АД 120/80-90мм рт.ст. В 2009 г. верифицирован диагноз бронхиальной астмы (БА) тяжёлого течения, систематически применяет серетид 50/250 мкг, по потребности использует сальбутамол. Прогрессирование одышки и появление эпизодов учащённого неритмичного сердцебиения отмечает с июня 2015 г., когда была диагностирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), назначен соталол 160 мг/сут. Около 2х недель назад стала отмечать тяжёлую одышку при минимальной физической активности и приступы удушья, что было расценено как обострение БА, в связи с чем стала использовать сальбутамол до 5-6 раз в день. В дальнейшем отметила появление симметричных отеков ног, что послужило поводом к назначению торасемида 10 мг/сут. На фоне лечения отеки регрессировали, однако одышка не уменьшилась, в связи с чем была госпитализирована. По данным рентгенографии грудной клетки нарушения легочной гемодинамики не отмечены. На ЭКГ при поступлении зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 55/мин, отмечено удлинение QT до 500 мс. По данным эхокардиографии (ЭхоКг) нарушения сократимости миокарда ЛЖ не отмечены, выявлена высокая лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) – СДЛА при поступлении составляло около 80 мм рт.ст. При дуплексном сканировании данных за тромбоз вен ног не получено. По результатам спирометрии отмечены снижение жизненной ёмкости легких, тяжёлые обструктивные нарушения, не обратимые ингаляцией сальбутамола. Ситуация была расценена как неконтроллируе-мое течение БА и передозировка ингаляционных бета-адреномиметиков. Больной были прекращены ингаляции серетида и сальбутамола, назначен симбикорт 4,5/160 мкг по 2 вдоха 2 р./ день. Также было установлено, что приступы удушья, которые пациентка расценивала как астматические, были обусловлены пароксизмами ФП, протекающими с очень высокой ЧСС, неоднократно рецидивировавшими в течение суток. Учитывая неэффективность и побочные эффекты соталола, приём препарата был прекращён. Спустя сутки предпринята попытка назначения верапамила в минимальной дозе. После первого же приёма 40 мг отмечено появление пауз при восстановлении синусового ритма до 9,2 сек. Ситуация расценена как проявление синдрома слабости синусового узла. Пациентке проведена имплантация постоянного ЭКС, возобновлён приём верапамила 120 мг/ сут.; в связи с рецидивами ФП к терапии был добавлен алапинин 75 мг/сут. На фоне комбинированной терапии пароксизмы ФП не повторялись. Для верификации причины высокой ЛАГ проведена МСКТ грудной клетки с контрастированием. Выявлены организованные тромботические массы в левой и правой легочных артериях, что свидетельствовало о недавно перенесённой массивной ТЭЛА. Больной была начата антикоагулянтная терапия апиксабаном 2,5 мг 2 р./сут. (препарат и доза выбраны с учётом приёма верапамила и снижения клиренса креатинина). После стабилизации БА на фоне ингаляций симбикорта повторно проведена спирометрия. Отмечена положительная динамика - уменьшение обструктивных нарушений, их обратимость сальбутамолом. К лечению был добавлен тиотропия бромид, что привело к улучшению показателей спирометрии и дальнейшему уменьшению одышки, но не полностью её устранило. При повторной ЭхоКг отмечено снижение СДЛА до 55 мм рт.ст. Учитывая положительную динамику состояния пациентки и улучшение показателей инструментальных исследований, принято решение продолжить проводимую медикаментозную терапию.

Результаты:

При контрольном амбулаторном визите спустя 3 мес. после выписки жалобы на одышку существенно уменьшились, пройден-

СБОРНИК ТЕЗИСОВ V ЮБИЛЕЙНОГО ЕВРАЗИЙСКОГО КОНГРЕССА КАРДИОЛОГОВ BOOK OF ABSTRACTS OF THE V EURASIAN CONGRESS OF CARDIOLOGISTS ная дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой возросла со 130 до 314 м. При ЭхоКг отмечено уменьшение СДЛА до 40 мм рт.ст. По результатам спирометрии тяжесть обструктивных нарушений снизилась до лёгкой степени.

Заключение:

Таким образом, тяжесть состояния пациентки была обусловлена дыхательной недостаточностью вследствие неконтролируемого течения БА, синдромом слабости синусового узла и частыми пароксизмами ФП, а также высокой ЛАГ тромбоэмболического генеза. При этом тяжёлые заболевания имели схожие клинические проявления, а их сочетание оказывало влияние на применение лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения.

^ 79 I