Оформление и кодирование первичной медицинской информации в документах Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР)

В статье обобщены результаты деятельности медицинской службы Национального радиационно -эпидемиологического регистра по контролю качества медицинской информации в области онколо -гии и причин смерти, поступающей на государственный уровень Российского государственного ме-дико - дозиметрического регистра (РГМДР). Описаны основные направления организационных меро -приятий по контролю качества медицинской информации, позволяющие объективно оценить уро -вень и содержание работы каждого регионального центра (РЦ) и определить тактику дальнейшего совершенствования функционирования РГМДР.

Обеспечение полной и объективной информации о состоянии здоровья декретированного приказом № 281 Минздрава РФ от 26.11.93 г . контингента лиц , подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС , является основной целью мероприятий , проводимых на региональ ном уровне Российского государственного медико - дозиметрического регистра ( РГМДР ).

Основные задачи текущего этапа медико - организационного обеспечения РГМДР включают два важнейших направления организационной активности медицинской службы Регистра :

• •    выявление всех случаев заболевания , инвалидизации и смерти лиц , находящихся под наблю дением ;

• •    повышение качества медицинской информации первичных документов РГМДР .

Реализация перечисленных задач осуществляется через систему организационных мероприятий , проводимых структурами РГМДР и здравоохранения для организации автоматизированного пер сонального учета лиц , подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС . Основ ной информационной базой для ведения такого учета является официальная информация базы данных РГМДР при условии обеспечения ее достоверности , использования единых классификаций и номенклату ры , единой системы кодирования случаев заболеваний и смерти . В связи с этим , в каждой территориаль ной единице ( республика , край , область , район ) исполнителями используется текущая , перспективная и ретроспективная информация о естественном движении населения , его заболеваемости и смертности , объеме и характере лечебно - оздоровительных мероприятий и пр . Надежность собираемой информации постоянно контролируется . В связи с этим полноценное функционирование и правильность статистиче ской отчетности государственного уровня РГМДР невозможны без высокого качества медицинской ин формации , поступающей из регионов . Особенно важной является информация по онкологии и причинам смерти . Согласно приказу Минздравмедпрома № 236 от 11.08.95 г . с целью углубленной верификации медицинской и дозиметрической информации на внесенных в РГМДР ликвидаторов и лиц , проживающих на загрязненных территориях , в региональных центрах ( РЦ ) оформляются регистрационные карты он кологического заболевания ( РКОЗ ) и карты причин смерти ( КПС ).

На основании практического опыта использования системы контроля качества медицинской ин формации об онкозаболеваемости и причинах смерти коллективом лаборатории популяционной ра диационной эпидемиологии МРНЦ РАМН в 1995 году был проведен анализ типичных ошибок и не точностей , встречающихся практически во всех регионах при внесении в РГМДР информации из КПС и РКОЗ , оформленных РЦ .

Всего проанализировано 15918 первичных медицинских документов , из которых 4898 составили КПС и 7775 - РКОЗ , представленные на государственный уровень РГМДР в 1993-1995 гг .

Прежде всего следует отметить , что не всегда при оформлении КПС и РКОЗ в регионах при держиваются прилагаемых инструкций по их заполнению . Не выполняются многие чисто технические тре бования , такие , как требование отмечать знаком (+) или (-) использованные или неиспользованные доку менты , записывать печатными буквами паспортные данные в соответствующих текстовых полях . Часто не указывается национальность , профессия . Порой отсутствуют даты рождения , установления диагноза , смерти .

При оформлении КПС рекомендовано использовать следующие медицинские документы: запись акта о смерти ЗАГС, врачебное свидетельство о смерти, фельдшерская справка о смерти, карта амбулаторного больного, история болезни, протокол патологоанатомического исследования, акт судебномедицинского исследования трупа. Выявляется множество ошибок при записи диагнозов в вышеуказанных документах, которые могут повлечь за собой значительное искажение и, в конечном итоге, обесцени- вание представленной информации. Мы можем привести множество примеров неграмотных диагнозов, особенно поставленных фельдшером, которые без всякой коррекции подаются РЦ для занесения их в базу РГМДР. Например, ”Пневмосклероз хронической легочно-сердечной недостаточности”, ”Аблите-рирующий кардиосклероз нижних конечностей”, “Рак бедренной кости левой голени”, “Сердечный инфаркт”, “Пневмокардиосклероз”, “Тромбофлебит левой легочной артерии”, “Подавился”. Для таких диагнозов невозможно выбрать код МКБ-9. К тому же, если подобное “заключение” внесено в официальный документ, например, свидетельство о смерти, то сотрудники РГМДР, согласно действующему законодательству, не в состоянии исправить неудачный текст.

Но даже при грамотном заполнении допускаются небрежности и ошибки . В одном случае из - за не брежности неправильно выписан диагноз из справки о смерти ЗАГСа : вместо рака гортани в КПС внесен рак ротоглотки . Невнимательно изучаются врачебные свидетельства о смерти , не все сведения из них выписываются в соответствующие строки фрагмента 8 ( причины смерти ) КПС , практически полностью повторяющего порядок записи диагнозов врачебного свидетельства . При наличии в документах довольно подробного диагноза выписывается самый короткий , ни о чем не говорящий , как , например , “ склероз ” . Часто выбирается что - нибудь одно : либо непосредственная причина смерти , либо заболевание , вызвав шее или обусловившее непосредственную причину смерти . Например , во врачебном свидетельстве о смерти написано : остановка сердца на фоне отравления угарным газом , а в КПС выписана только оста новка сердца ; в свидетельстве о смерти из ЗАГСа стоит заключение - утопление в воде , стенозирующий коронарокардиосклероз , а в КПС выписывается только стенозирующий кардиосклероз . При такой выкопи ровке теряется важный компонент медицинского заключения о смерти - внешняя причина смерти .

Неправильная запись может оказать влияние на выбор первоначальной причины смерти , исказить истинную картину смертности . Из - за неграмотно сформулированного диагноза нельзя выставить правиль ный код МКБ -9.

Следует отметить , что в силу ряда причин , в том числе из - за небольшого числа вскрытий , особенно у лиц , умерших вне больницы , прижизненная диагностика не всегда является достоверной . Подобное по ложение может быть исправлено путем ретроспективных экспертных исследований данных о заболевае мости пациента за несколько лет до наступления смерти . Поэтому очень важна работа с амбулаторной картой , которая дает возможность получить такие сведения . В КПС данные о заболеваемости в течение жизни должны заноситься во фрагмент 7 из амбулаторной карты , но не всегда в регионах к этому фраг менту относятся с должным вниманием . Часто в него просто заносятся данные из врачебного свидетель ства о смерти , а порой этот фрагмент совсем не заполняется .

Наиважнейшей составляющей качества статистики смертности в РГМДР является кодирование ди агнозов . При проверке кодирования нами выявлен целый ряд ошибок . Часто не ставится 4- й знак в коде МКБ -9. Невыставление 4- го знака искажает учет заболеваний внутри отдельных нозологических групп . Ситуация ухудшается еще больше , когда выставляется неверный 4- й знак . Например , отек головного моз га закодирован со знаком 348.3 ( энцефалопатия неуточненная ), тогда как для этого диагноза больше под ходит код 348.5 ( церебральный отек ). Иногда регионы не могут выставить 4- й знак из - за отсутствия пол ной МКБ -9, когда приходится работать с сокращенным адаптированным ее вариантом , где часто не дают ся 4- е знаки .

Почти во всех КПС не выполняется требование инструкции о кодировании травм и отравлений двумя кодами из двух рубрикаций МКБ для обозначения внутренней и внешней ( с символом Е ) причин смерти , для чего в КПС специально отведена строка 5 фрагмента 8.

Во многих РЦ повторяется одна и та же систематическая ошибка кодирования, из-за которой страдает точность учета причин смерти по классам сердечно-сосудистой патологии, болезней дыхания, травм и отравлений и т.д. Особенно это касается кодирования непосредственной причины смерти. Например, часто ошибаются при кодировании выставленных во врачебном свидетельстве о смерти острой и хронической легочно-сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности. Следует также заметить, что мно- гие состояния и некоторые заболевания можно зашифровать двумя или даже тремя разными кодами. Трудно выбрать правильный код к таким состояниям, как гнилостное разложение трупа, обугливание, кровопотеря, и т.п.

Для устранения разночтений при кодировании в РГМДР лабораторией популяционной радиаци онной эпидемиологии совместно с лабораторией патологической анатомии МРНЦ РАМН и отделом меди цинской статистики ЦМСЧ -8 г . Обнинска составлен список кодов МКБ -9 для наиболее часто встречающих ся при оформлении КПС диагнозов ( см . приложение 1), который передан в РЦ и будет постоянно попол няться с учетом их предложений и пожеланий .

Все выявленные ошибки оформления КПС и РКОЗ фиксируются и указываются в информационных письмах ( см . приложение 2), высылаемых в регионы для исправления этих ошибок в бумажных носителях и в базе РЦ , а также в аналогичных документах РГМДР .

Таким образом , неправильная запись причин смерти и онкозаболеваний приводит к большому удельному весу ошибочных диагнозов , а невысокое качество кодирования диагнозов приводит к тому , что учет конкретных болезней проходит по другим классам , или искажается распределение нозологических форм внутри классов . Проведенное нами сопоставление диагнозов и их кодов , выбранных статистиками РЦ и данных , полученных на основе экспертного анализа представленных в РГМДР КПС и РКОЗ , выявило типичные ошибки при оформлении этих документов как технического плана ( незаполнение всех полей ), так и медицинского ( выкопировка неграмотно сформулированных фельдшерами диагнозов , небрежная и неполная выписка диагнозов из врачебных свидетельств о смерти , неточное или неправильное их коди рование ).

Для устранения и предупреждения этих ошибок создана система контроля , включающая коли чественную и качественную оценку оформления КПС и РКОЗ .

Количественная оценка работы регионов по оформлению медицинской документации для под регистров смерти и ракового ( КПС и РКОЗ ) учитывает : количество представленных бумажных носителей и таких же сведений , занесенных в базу РГМДР , их процентное соотношение ; количество представленных копий первичных медицинских документов - врачебные свидетельства о смерти , протоколы вскрытий или полные патолого - анатомические либо судебно - медицинские диагнозы .

Качество оформления КПС и РКОЗ оценивается по заполнению всех полей соответственно инс трукции , отсутствию ошибок , которые могут привести к потере или искажению информации . При этом , грубыми ошибками в КПС считаются : неправильное кодирование первоначальной причины смерти ; невы - ставление кода первоначальной причины смерти ; невыставление 2 кодов рубрикаций МКБ -9 для обозна чения внутренней и внешней ( с символом Е ) причин смерти в случаях травм и отравлений ; совсем не оформленный фрагмент “ Причины смерти ”. При оформлении РКОЗ грубыми ошибками являются : отсут ствие кода МКБ -9 при диагнозе заболевания ; неправильно закодированный диагноз ; отсутствие гистоло гического заключения при наличии отметки о морфологическом исследовании .

С введением системы контроля с помощью информационных писем были исправлены выявленные ошибки и уменьшилось количество новых , улучшилось качество оформления КПС и РКОЗ , ак тивизировалась работа с первичными медицинскими документами - источниками информации , уве личилось число копий этих документов .

Таким образом , результаты деятельности медицинской службы Национального радиационно эпидемиологического регистра свидетельствует об актуальности проблемы качества первичной ме дицинской информации , являющейся документальной основой РГМДР . В настоящее время отечественное здравоохранение не располагает практическим опытом медико - организационного обеспечения реально действующей системы автоматизированного персонального учета подобного масштаба . Поэтому предла гаемые нами практические рекомендации , в которых четко очерчен документальный базис , определены необходимые структуры и объемы регистрируемых данных и разработаны основные методические подхо ды их сбора и верификации , могут быть полезны для практической деятельности по реализации целого ряда медицинских программ социальной защиты и реабилитации населения .

Приложение 1

Таблица 1

Рекомендуемые в системе РГМДР коды МКБ -9 для диагнозов , наиболее часто встречающихся при оформлении карты причин смерти ( КПС ) лица , подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Диагноз	Код МКБ -9
Острая сердечно - сосудистая недостаточность	428.9
Острая сердечная недостаточность	428.9
Хроническая сердечно - сосудистая недостаточность	428.9
Хроническая застойная сердечная недостаточность	428.0
Отек легких , связанный с сердечной недостаточностью	428.1
Отек легких острый неуточненный	518.4
Остановка сердца	427.5
Острая легочно - сердечная недостаточность	415
Тромбоэмболия легочной артерии	415.1
Хроническая легочно - сердечная недостаточность	416.9
Внезапная смерть при неточно обозначенных и неизвестных причинах смерти	798.1
Внезапная смерть при атеросклерозе коронарных артерий и атеросклеротическом кардиосклерозе	411
Острая коронарная недостаточность	411
Постинфарктный кардиосклероз ( старый инфаркт миокарда )	412
Атеросклеротический кардиосклероз	414.0
Атеросклероз венечных артерий	414.0
Хроническая коронарная недостаточность	414.8
Кардиогенный шок	785.5
Миокардиодистрофия	429.1
Кардиомиопатия ( дилатационная , гипертрофическая , идиопатическая )	425.4
Алкогольная кардиомиопатия ( миокардиодистрофия алкогольная )	425.5
Хронический алкоголизм	303
Злоупотребление алкоголем	305.0
Менинго - энцефалит	322.9
Отек головного мозга ( церебральный отек )	348.5
Дисциркуляторная энцефалопатия	348.3
ОНМК ( острое нарушение мозгового кровообращения )	436
Инсульт	436
Кровоизлияние в мозг	431
Церебральный атеросклероз	437.0
Хроническая сосудисто - мозговая недостаточность	437.9
Атеросклероз генерализованный неуточненный	440.9
Остеохондроз позвоночника	732.8
Острая печеночная недостаточность	570
Печеночная недостаточность хроническая	572.2
Желтуха механическая	576.8
Почечная недостаточность хроническая	585
Посттравматическая энцефалопатия	310.2
Плевро - пульмональный шок ( посттравматический )	958.4
Травматический шок	958.4
Острая кровопотеря при травме	958.2
Кровопотеря при заболевании ( например , кровотечение при язвенной болезни и т . п .)	285.1

Таблица 2

Типичные сочетания двух кодов МКБ-9 из рубрикаций “Травмы и отравления” и “Дополнительная классификация внешних причин травм и отравлений”, которые согласно инструкции нужно выставлять при оформлении фрагмента 8.5

Диагноз	Код МКБ -9
Токсическое действие алкоголя	980	Е 860
Отравление суррогатами алкоголя	980	Е 860
Асфиксия вследствие удушения ( самоубийство )	994.7	Е 953
Асфиксия вследствие утопления ( самоубийство )	994.1	Е 910
Механическая асфиксия в результате аспирации и заглатывания рвотных масс или пищи ( подавился )	934.9	Е 911
Результат замерзания или чрезмерного охлаждения	991.9	Е 901
Отравление угарным газом	986	Е 868
Отравление уксусной кислотой	983.1	864.1
Обугливание тела	946.4	Е 900.1

Приложение 2

МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

НАЦИОНАЛЬНЫЙ РАДИАЦИОННО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ

РЕГИСТР

Почтовый адрес : 249020, Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4 Телеграфный адрес : Обнинск, Рокус-9 Факс : (095) 956-14-40

(08439) 2-64-07

Сотрудничающий Центр ВОЗ по радиационной эпидемиологии

Исх . № __________________________ "_______ " __________________199 г .

на №_________________от_________

О ведении медицинской                                      Управление здравоохранения документации на регио-                                        администрации Вологодской области нальном уровне РГМДР                                        Позднякову И.А.

160011, Вологда, ул. Герцена, 2

Информационное письмо

Согласно приказу Минздравмедпрома РФ № 236 от 11.08.95 г . “ О внесении дополнений к приказу Минздрава РФ от 26.11.93 г . № 281” с целью углубленной верификации медицинской и дозиметрической информации РГМДР введены в действие Регистрационная карта онкологического заболевания ( РКОЗ ) и Карта причин смерти ( КПС ), оформляющие ся на лиц , подвергшихся радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС . Контроль оформления представ ленной в декабре 1995 года Вашим РЦ вышеуказанной документации выявил некоторые недоработки , нуждающиеся в исправлении .

Регионом представлены следующие документы :

Первичные документы РГМДР :

Карта причин смерти - 32

Регистрационная карта онкологического заболевания - 0

Первичные документы Минздравмедпрома :

Врачебное свидетельство о смерти - 16

Протокол вскрытия - 10

При проверке КПС были сделаны следующие исправления и дополнения :

Вологодская область (7 КПС ) . В рег . № 480767 и 364768 во фрагменте 8.2 не выставлен код 958.2 ( Острая кровопотеря при травме ), в этих же картах во фрагмент 8.5 внесен код МКБ -9 из рубрики “ Травмы и отравления ”, кото рый , согласно инструкции , должен там стоять вместе с кодом с символом Е из раздела “ Дополнительная классифика ция внешних причин травм и отравлений “.

Архангельская область (10 КПС ) . Нами исправлены коды МКБ -9 в следующих КПС :

№ 000629 - остеохондроз поясничного отдела позвоночника должен быть закодирован кодом 782.8 вместо 702 - другие дерматозы ;

№ 000667 - острое отравление этиловым спиртом - 980 вместо 977 - отравление другими и неуточненными ле карственными средствами и медикаментами .

Мурманская область (4 КПС ) . В № 383703 во ф . 8.1 не закодирована раковая интоксикация , мы предлагаем кодировать ее кодом 199.1

Карелия (6 КПС ) . В № 183526 не закодирован отек легких - 518.4 и сепсис - 038.9.

Коми (5 КПС ) . Замечаний нет .

Сделанные нами исправления должны быть внесены в базу данных Вашего региона . В случае несогласия с ис правлениями должны быть представлены аргументированные обоснования с Вашей стороны на государственный уро вень РГМДР .

В дальнейшей работе с КПС предлагаем пользоваться выданным руководителям регионов списком ре комендуемых в системе РГМДР кодов МКБ -9 для наиболее часто встречающихся диагнозов , который будет постоянно пополняться с учетом Ваших предложений и пожеланий .

Зав. лабораторией популяционной радиационной эпидемиологии

Национального регистра МНРЦ РАМН , канд . мед . наук                          А . П . Бирюков

^^^^^^^^^^^н 37 ^^^^^^^^^^^н