Офтальмогипертензия у пациентки с сочетанной патологией: ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Актуальность

В настоящее время проблема туберкулеза актуальна для всего мирового сообщества. В мире ежегодно регистрируется более 9 млн случаев туберкулеза и 10% из них сочетаются с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) [1]. Туберкулез является одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных. Частота заболевания туберкулезом у таких пациентов достигает 78% от общего числа всех случаев легочной инфекции у ВИЧ-инфицированных больных [1]. Клиническое течение и проявление туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции. На ранних стадиях данного заболевания (2Б-4Б по классификации В.И. Покровского) течение болезни существенно не отличается от такового у пациентов без ВИЧ-инфекции. Развитие заболевания у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4В-5В по классификации В.И. Покровского) напоминает картину первичного туберкулеза, характеризующегося высокой генерализацией, выраженным экссудативным компонентом воспаления и высокой частотой поражения лимфоидной ткани.

В структуре заболеваемости внелегочного туберкулеза (ВЛТ) туберкулез глаз занимает 3-4-е места после поражения мочеполовой системы, костно-суставного аппарата, лимфатических узлов. На его долю приходится 5,2–13,3% среди всех локализаций ВЛТ у ВИЧ-инфицированных больных [2].

Зарубежные авторы также считают, что туберкулез глаз – это СПИД-ассоциированное заболевание. Чаще всего у больных ВИЧ-инфекцией диагностируется поражение глаз, в связи с чем рекомендуется обязательное обследование данной категории лиц на ВИЧ-инфекцию [4–6].

Диагностика туберкулезного поражения со стороны органа зрения сложна из-за многообразия клинической картины. Заболевание может проявляться в виде хорио-ретинита, иридоциклита, склерита с выраженной экссудацией и преобладанием параспецифического компонента воспаления [3].

Описание случая

Пациентка Р., 38 лет обратилась к офтальмологу в ГКБ №5 г. Уфы с жалобами на дискомфорт, тяжесть, ощущение инородного тела в обоих глазах.

Со слов больной, 1,5 года назад была консультирована офтальмологом, выставлен диагноз: OU Хронический блефароконъюнктивит. Миопический астигматизм. Назначено лечение: массаж краев век, увлажняющие капли местно. Известно, что женщина с 2003 г. состоит на учете у инфекциониста с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений, IVB. Пациентка получает противоретровирусную терапию препаратами: абакавир, ламивудин, долутегравир (по схеме).

Рис. 1. Фундус-снимок макулярной области сетчатки левого глаза пациентки К.

В 2017 г. больная взята на учет фтизиатром по поводу туберкулеза легких. Со слов пациентки, проходила лечение амбулаторно по месту жительства в поликлинике, но данных о проведенном лечении в амбулаторной карте и на руках нет.

При обследовании офтальмологом по месту жительства: острота зрения OD 0,9-1,0; OS 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) при пневмотонометрии в утренние часы (08.30). OD/ OS 27/ 26 мм рт. ст. При осмотре движения глаз в полном объеме, слезные органы проходимы, веки спокойные. При биомикроскопии конъюнктива чистая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, рельеф радужки четкий, хрусталики и стекловидное тело прозрачные. При офтальмоскопии правого глаза: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, экскавация физиологическая, границы четкие, артерии узкие, вены полнокровные, извитые, сетчатка прилежит. В левом глазу визуализируются 3 очага поражения серовато-желтого оттенка в височных отделах сетчатки парамакулярно с распространением на периферию с нечеткими контурами размерами %-4 диаметра ДЗН с участками диспегментации и отложением пигмента фрагментарно (Рис. 1).

Учитывая повышение ВГД, больной проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и ДЗН, а также периметрия.

Динамическая периметрия по Ферстеру показала незначительное сужение полей зрения, преимущественно в левом глазу. OD верхняя граница поля зрения – 50°, нижняя – 60°, внутренняя – 60°, наружная – 90°.

OS верхняя граница поля зрения – 50°, нижняя – 45°, внутренняя – 40°, наружная – 85°.

На ОКТ сетчатки ОD выявлена частичная отслойка задней гиалоидной мембраны. OS макулярная зона без патологии, на периферии сетчатки дистрофические очаги (Рис. 2, 3).

Рис. 2. ОКТ снимки сетчатки: А) правого глаза, Б) левого глаза пациентки К.

Рис. 3. ОКТ снимок сетчатки левого глаза с прицелом на дистрофический очаг пациентки К.

На ОКТ снимках ДЗН (Рис. 4) данные за глаукому сомнительные.

На основании осмотра был выставлен диагноз: OS хронический очаговый туберкулезный хориоретинит в стадии обострения. OU Офтальмогипертензия. Миопический астигматизм.

Пациентка взята на диспансерный учет. В оба глаза назначен гипотензивный препарат местно (дорзоламид 3 раза в день).

Через 14 дней на фоне гипотензивной терапии отмечалось снижение ВГД OD/ OS до 17/ 17 мм рт. ст. Дальней-

Рис. 4. ОКТ снимок ДЗН обоих глаз пациентки К.

шая тактика ведения пациентки включала: измерения ВГД утром 4 раза в год в утренние часы, наблюдение у смежных специалистов, лечение основного заболевания.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует офтальмологические проявления на фоне патологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции с офтальмогипертензией, потребовавшие симптоматического лечения у офтальмолога на фоне терапии основного заболевания.

Описанные осложнения со стороны органа зрения длительное время не сопровождались жалобами из-за внемакулярной локализации патологических очагов, что диктует необходимость консультации офтальмолога при таких сочетанных патологиях.

Дополнительная информация

Согласие пациента.

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).