Офтальмологический статус при мутации гена TCOF1 (клинический случай)

¹Введение. Синдром Тричера Коллинза (СТК) — врожденное нарушение развития черепно-лицевой области. Заболевание характеризуется двусторонней симметричной отонижнечелюстной дисплазией без аномалий конечностей и связано с рядом дефектов головы и шеи [1].

Первым болезнь описал Аллен Томсон еще в 1846 г., однако синдром обычно называют именем врача Тричера Коллинза, который в 1900 г. описал двух больных с похожими симптомами. Неверным является написание через дефис, так как это не двойная фамилия, а Тричер — имя доктора Коллинза. Уже в 40-х годах прошлого века Адольф Франческетти и Дэвид Кляйн дали подробную характеристику болезни и назвали ее челюстно-лицевым

дизостозом. В некоторых странах Европы этот синдром называют синдромом Франческетти или синдромом Тричера Коллинза — Франческетти [2].

Синдром Тричера Коллинза (СТК) генетически и фенотипически неоднороден. СТК имеет аутосомно-доминантный и, реже, аутосомно-рецессивный характер наследования, хотя в большинстве случаев мутация носит спорадический характер. На сегодняшний день описано три типа СТК. До 93% всех случаев — это синдром 1-го типа [3]. СТК 1-го типа связан с мутациями гена TCOF1, который расположен в сегменте 5q32-q33. Тип наследования аутосомно-доминантный с 90%-й пенетрантностью и переменной экспрессивностью (проявляемостью), даже у пациентов в пределах одной семьи. Известны наблюдения детей с выраженными клиническими проявлениями синдрома в одной семье, тогда как у одного из их родителей была обнаружена та же мутация без выраженных клинических проявлений болезни.

Около 60% случаев СТК не наследуются от больных родителей, а являются новыми мутациями [4].

Описаны также 2-й и 3-й типы СТК. Второй тип вызван мутацией гена POLR1D на хромосоме 13q12; 3-й тип — мутацией гена POLR1C на хромосоме 6p21. Следует отметить, что клинически все три типа не отличаются друг от друга, несмотря на то что мутации затрагивают разные гены, на разных хромосомах и тип наследования может быть и аутосомнорецессивным [5].

Заболеваемость синдромом Тричера Коллинза оценивается от 1 на 25000 до 1 на 70000 живорожденных (чаще всего указывается как 1 на 50000) [6].

У людей с СТК отмечается характерный лицевой дизморфизм с двусторонней симметричной гипоплазией скуловых костей (95%), из-за чего эта область лица выглядит плоской или впалой, гипоплазия подглазничного края глазницы (80%), что приводит к микрогнатии и внешнему виду «рыбьего» лица — антимонголоидному разрезу глаз (89%) и гипоплазии нижней челюсти (78%), из-за чего подбородок и нижняя челюсть выглядят аномально маленькими, что приводит к аномалии прикуса, также наблюдается апертогнатия (так называемый открытый прикус). У пораженных младенцев может быть и недоразвитие глотки (гипоплазия глотки). Гипоплазия глотки с недоразвитием нижней челюсти (гипоплазия нижней челюсти) и/или аномальный размер челюсти (микрогнатия) могут способствовать проблемам с кормлением и/или затрудненному дыханию (дыхательная недостаточность) в раннем младенчестве. Описана атрезия хоан, колобома век (69%), сопровождающаяся отсутствием ресниц. К особенностям относятся сложные нарушения в строении височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к ограниченной возможности открытия рта различной степени тяжести [7].

У людей с СТК может развиться потеря слуха из-за того, что звуковые волны не проходят через среднее ухо (кондуктивная потеря слуха 77%). Наружные уши могут быть смятыми или повернутыми. Напротив, внутреннее ухо обычно не поражается, хотя сообщалось о пороках развития костного спирального органа внутреннего уха (улитки) и структур во внутреннем ухе, которые играют роль в балансе (вестибулярный аппарат). Снижение зрения, вплоть до полной его потери, встречается в 37% случаев. Наиболее частые глазные симптомы — это наклон наружных спаек век вниз. Дополнительные симптомы включают выемку нижнего века или отсутствие ткани века (колобома века), частичное отсутствие ресниц на нижнем веке, косоглазие и сужение слезных протоков (дакриостеноз). Иногда видны пороки развития глазного яблока, которые могут включать выемку или расщелину радужной оболочки или аномально маленькие глаза (микрофтальм). Степень нарушения зрения варьируется в зависимости от тяжести и комбинации глазных аномалий [8].

Умственные способности, как правило, нормальные. Умственная отсталость встречается лишь у 5% людей с СТК. Из частых признаков описан чрезмерный рост волос на щеках [9]. Специфические симптомы и физические характеристики, связанные с СТК, могут сильно различаться от человека к человеку. Некоторые люди могут быть поражены настолько слабо, что этот синдром у них не диагностируется, в то время как у других могут развиться серьезные, опасные для жизни осложнения.

Эти пациенты часто нуждаются в мультидисци-плинарном подходе к лечению. Разрабатываются индивидуальные планы лечения, отвечающие особенностям каждого ребенка в зависимости от его возраста.

Цель: проанализировать изменения органа зрения при синдроме Тричера Коллинза, выявить особенности проявления у конкретного пациента, составить прогноз по зрительной функции.

Описание клинического случая. Информированное согласие пациента на публикацию данных из его истории болезни получено.

Представляем клинический случай пациентки четырех лет с синдромом Тричера Коллинза в полном его проявлении. Основная офтальмологическая жалоба — сниженное зрение вдаль, частое моргание, покраснение глаз, непостоянное косоглазие к носу обоих глаз. У офтальмолога не наблюдалась. Симптомы появились год назад, имеется тенденция к ухудшению состояния.

Из анамнеза: пациентка перенесла несколько наркозов в связи с нарушением дыхания (устанавливали трахеостому), для нормализации кормления установили гастростому. Пациентка контактна, психически здорова. Пациентке при первичном обследовании проводили полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяли остроту зрения с использованием дистантного рефрактометра Plusoptix (Германия) и по таблице Орловой: на высоте циклоплегии (Sol. Tropicamidi 1,0%) OD: sph –2,00 D cyl –1,25 D ax 45; OS: sph +1,50 D cyl -1,75 D ax 140; визометрия: OD/OS: 0,1/0,1 c максимальной коррекцией OD/OS: 0,2/0,3 н. к. (нет коррекции). Определяли угол косоглазия по Гирш-бергу в пяти диагностических позициях взора: прямо +10–12° 0° +10–12°, вправо +5–7°, влево +5+7°, вверх +7–10°, вниз +7°; подвижность глаз в полном объеме; конвергенция нормальная; по цветотесту одновременный характер зрения.

Во время наружного осмотра выявлена колобома нижних век, ресницы частично сохранены, глазная щель смыкается не полностью.

При биомикроскопии выявлена легкая инъекция конъюнктивы, отделяемого нет, в сводах единичные фолликулы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, в центре. Глубжележащие среды прозрачны. Проведена проба Норна: время разрыва слезной пленки на правом глазу составило 7 секунд, на левом 8 секунд. При офтальмоскопии в правом глазу обнаружены миелиновые волокна, не затрагивающие задний полюс.

В данном случае лечение заключалось в ношении очков (с неполной коррекцией миопии и миопического астигматизма, чтобы не индуцировать аккомодацию и аккомодативную конвергенцию), плеоптиче-ское лечение, использование увлажняющих капель с гиалуроновой кислотой.

При повторном обследовании (через три месяца) отмечалась положительная динамика. В очках угол косоглазия стал меньше: прямо +5° 0° +5°; улучшился состав слезы, время разрыва слезной пленки составило 9 секунд; повысилась острота зрения в очках: OD/OS: 0,3/0,5 н. к. соответственно.

Рекомендовано ношение очков постоянно, прямая окклюзия левого глаза на 1 час в день, увлажняющие капли длительно, регулярное наблюдение.

Обсуждение. В связи с нестандартными изменениями органа зрения рекомендуется проводить офтальмологическое обследование как можно рань- ше для предотвращения формирования амблиопии и тяжелого поражения переднего отрезка глаз.

В случае с нашей пациенткой основная цель лечения заключается в устранении амблиопии смешанного генеза и улучшении состава слезы.

На основании представленного примера делаем вывод, что при своевременном обследовании и лечении можно добиться высоких зрительных функций и предотвратить развитие тяжелых осложнений. Наше наблюдение диска зрительного нерва показывает, что данный синдром по проявлению многообразен, можно обнаружить изменения, не описанные ранее как характерные проявления этого синдрома (миелиновые волокна диска зрительного нерва) [10].

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует возможности зрительного анализатора при синдроме Тричера Коллинза. Предложенный вариант лечения оказался оптимальным для данного пациента.