Офтальмосканирование в диагностике вторичных опухолей орбиты
Автор: Трухачва Н.Г., Фролова И.Г., Новиков В.А., Величко С.А., Штин В.И.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 4 (24), 2007 года.
Бесплатный доступ
В работе проведено изучение возможностей офтальмосонографии в диагностике вторичных опухолей орбиты. Обследовано 32 пациента с вторичным опухолевым поражением орбиты. Проанализировав ультразвуковые семиотические признаки вторичных новообразований орбиты, были отмечены следующие особенности: преобладала неправильная форма новообразования, низкая эхогенность опухолевой ткани, эхоструктура была неоднородной за счет наличия гиперэхогенных включений (участков патологического костеобразования) и гипоэхогенных участков, обусловленных наличием кистозного компонента и полостей распада. При локализации первичного очага в верхнечелюстных пазухах и в клетках решётчатого лабиринта офтальмосканирование является одним из наиболее информативных методов диагностики, так как объёмные образования при прорастании медиальной и латеральной стенок орбиты хорошо визуализируются, тогда, как при первичной локализации опухоли в лобных пазухах сонография не позволяет достоверно оценить степень прорастания. Высокая информативность с учетом безопасности, доступности позволяет рекомендовать офтальмосканирование в качестве одного из основных методов диагностики опухолей орбиты.
Офтальмосканирование, опухоль орбиты, придаточные пазухи носа
Короткий адрес: https://sciup.org/14054603
IDR: 14054603
Текст научной статьи Офтальмосканирование в диагностике вторичных опухолей орбиты
В структуре онкологической заболеваемости новообразования орбиты составляют от 1 до 2 % [2, 3]. Опухоль в орбите может быть первичной, прорастать из прилежащих анатомических зон или быть метастатической. Поражение орбиты возможно и при лимфопролиферативных процессах. Вторичные опухоли орбиты чаще всего обусловлены прорастанием новообразования из придаточных полостей носа. Метастазы в орбиту могут быть проявлением опухолей различной локализации [1, 2, 13]. Опухоли полиморфны по своему гистогенезу и степени дифференцировки. Частота поражения орбиты в результате прорастания опухолей из смежных областей колеблется от 12 до 50 % и зависит от характера роста и гистологического строения новообразования. При злокачественном процессе распро- странение в орбиту чаще всего наблюдается у больных с опухолями верхнечелюстных пазух, клеток решётчатого лабиринта, реже носоглотки, твёрдого и мягкого нёба [4, 8].
Диагностика новообразований орбиты трудна в силу сходства клинической симптоматики различных процессов, приводящих к увеличению объёма содержимого орбиты [9]. Клиническое исследование не располагает достоверными признаками, позволяющими проводить дифференциальный диагноз, определять зону и характер распространения патологического процесса. Традиционные рентгенологические методы исследования являются малоинформативными при небольших опухолях орбиты. Рентгенологические изменения орбиты и прилежащих околоносовых пазух в большинстве случаев диагностируются уже при выраженных клинических проявлениях. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет выявить опухоль и оценить степень распространения опухолевого процесса, однако экономические причины, малая доступность, небезопасность при повторных исследованиях не позволяют их широко использовать [6, 8, 10]. С появлением ультразвукового исследования возможности диагностики расширились, что нашло своё отражение в ряде работ [7, 11, 12]. Изучение возможностей офтальмосонографии в диагностике вторичных опухолей орбиты с точки зрения повышения эффективности последней определяет актуальность и целесообразность работы. Вместе с тем остаются недостаточно освещёнными вопросы эхосемиотики патологии орбиты, особенно вторичного их поражения, что и явилось целью нашего исследования.
Материалы и методы
Обследовано 32 пациента с вторичным опухолевым поражением орбиты. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате «Aloka SSD 5500» с использованием линейного датчика с постоянной частотой 10 МГц и конвексного датчика с постоянной частотой 3,5 МГц в режиме серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Сканирование проводилось транспальпебраль-но через верхние и нижние веки закрытого глаза в стандартном горизонтальном положении пациента лёжа или в вертикальном положении сидя без специальных приспособлений. При исследовании оценивалось состояние глазных яблок, их расположение, ретробульбарное пространство, мышцы, зрительный нерв, стенки орбиты и сосудистые структуры, ретроорбитальная клетчатка, наличие опухоли в полости глазницы.
В процессе исследования при выявлении опухоли анализировались ее размеры, форма, эхогенность, структура, контуры, связь с окружающими тканями и сосудистым пучком, васкуляризация (характер кровотока) и кровоснабжение окружающих тканей при цветовом допплеровском картировании (ЦДК). В режиме ЦДК оценивали следующие признаки: наличие собственных сосудов в массиве опухоли, тип кровотока, а также степень васкуляризации, распределение сосудов в плоскости акустического среза, характер их деления.
При планировании органосохраняющего лечения ультразвуковым методом уточнялась локализация и топометрия патологического очага (размеры, площадь, объем), рассчитывалось расстояние очага от внешнего края костной стенки орбиты, определялось его соотношение с мягкотканными структурами орбиты – зрительным нервом, сосудами, глазодвигательными мышцами и костными структурами.
Спиральная компьютерная томография выполнялась на мультиспиральном томографе «Somatom sensation-4» с применением внутривенного контрастирования омнипаком в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях по программе спирального сканирования (срезы 1/1 мм, pitch равный 1–1,5), с последующими мультипланарными реформациями и построением объемного изображения.
Результаты и обсуждение
Пациенты с вторичными опухолевыми поражениями орбиты имели характерные для данной патологии клинические проявления. Основными жалобами являлись: экзофтальм, выявляемый в 60 % случаев, в 32 % случаев больные обращали внимание на наличие объёмного образования в проекции век, в единичных наблюдениях опухоль сопровождалась отёком мягких тканей лица и выявлялось затруднение носового дыхания.
При проведении УЗИ орбиты было установлено, что в 84 % случаев опухоль прилежала к какой-либо из стенок орбиты. Опухоли чаще локализовались у медиальной и верхней стенок орбиты – 43,7 % и 31,2 % соответственно, реже нижней и латеральной – 18,7 % и 6,2 % соответственно.
При поражении клеток решётчатого лабиринта вторичная опухоль в 62,3 % локализовалась у медиальной стенки, в 21,2 % у верхней. Опухоль, прорастающая из верхнечелюстных пазух, чаще локализовалась у нижней стенки – 44,7 %, реже медиальной – 22,6 % и латеральной – 8,6 % случаев.
Смещение глазного яблока было выявлено в 85 % случаев. При локализации вторичной опу-
Таблица 1
Частота встречаемости ультразвуковых признаков вторичных злокачественныхопухолей орбиты по данным офтальмосонографии (n – 32)
Размеры опухолей в максимальном измерении варьировали от 12 до 46 мм. Форма опухоли была различной, в большинстве случаев она приближалась к овальной (72 %), практически во всех наблюдениях располагалась по стенке, повторяя её контур и выступая в полость орбиты на 3–5 мм.
Анализ данных офтальмосонографии позволил выявить характерные ультразвуковые признаки опухолей орбиты (табл. 1). Проанализировав семиотические признаки вторичных новообразований орбиты в целом, мы отметили следующие особенности: строение опухоли

Рис. 1 (а,б). Низкодифференцированная аденокарцинома слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (вторичная опухоль занимает задне-латеральные отделы орбиты)
в 78,1 % было солитарным, однако в 21,9 % выявлялось многоузловое их строение. Преобладала неправильная форма новообразования (78,1 %), низкая эхогенность опухолевой ткани (75 %). Контуры новообразований были нечёткими в 65,6 % случаев, чаще определялись как бугристые (78,1 %), Эхогенность окружающих опухоль тканей орбиты была повышенной в 65,6 % случаев. Эхоструктура была неоднородной в 59,3 % случаев. Неоднородность была обусловлена наличием гиперэхогенных включений за счет участков патологического костеобразования, а в 25 % случаев встречались гипоэхогенные включения, морфологически обусловленные наличием кистозного компонента и (или) полостей распада. В 49 % случаев имело место разрушение костной стенки орбиты.
Определение достоверных дифференциальных отличий в эхографических признаках при сравнении вторичных злокачественных опухолей орбиты различного генеза не представлялось возможным в связи с малым количеством больных в группах. Однако, анализируя в сравнительном аспекте ультразвуковую семиотику опухолей и их морфологическое строение, мы получили следующие данные. Чаще всего наблюдалось солитарное строение опухоли, форма опухоли в большинстве случаев была неправильной.
Но при хондросаркоме полости носа и придаточных пазух преобладала низкая эхогенность опухоли (86,6 %) и неоднородная ее эхоструктура, гиперэхогенные включения встречались в 80 % случаев, при этом эхогенность окружающих тканей была повышена. Анализ сонографических данных при низкодифференцированной аденокарциноме слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи показал, что низкая эхогенность регистрировалась в 62,5 % случаев, неоднородность эхоструктуры опухоли встречалась реже. При анализе ультразвуковых признаков прочих вторичных новообразований орбиты также отмечено солитарное их строение, неоднородность структуры. При использование ЦДК в опухолевом узле в 59,3 % случаев определялись собственные сосуды, имеющие извитой, разнонаправленный ход, в остальных случаях собственный кровоток в опухоли был представлен единичными сосудистыми структурами.
Всем пациентам, кроме УЗИ орбиты, в сравнительном аспекте была выполнена компьютерная томография (КТ). Выявление опухолей, в зависимости от локализации первичного очага, по данным лучевых методов исследования и оперативного вмешательства показано в табл. 2.
При первичном расположении опухоли в верхнечелюстных пазухах (рис. 1) и прорастании её в орбиту у 15 из 20 больных прорастание было обнаружено методом сонографии, во всех этих случаях интраорбитальный компонент опухоли располагался в области медиальной или латеральной стенок орбиты. У 5 больных прорастание в орбиту было выявлено только по результатам КТ и оперативного вмешательства, так как опухолевый компонент определялся
Таблица 2
Выявление вторичных опухолей орбиты в зависимости от локализации первичного процесса по данным лучевых методов исследования и операций (n- 44)
При прорастании злокачественного новообразования из полости носа (рис. 2) ультразвуковым методом интраорбитальный компонент был обнаружен у 10 из 14 пациентов, при этом у 4 пациентов с ложноотрицательным результатом при помощи КТ интраорбитальный компонент был обнаружен в проекции нижнезадних отделов орбиты и эхоскопически не визуализировался. При первичной локализации опухоли в клетках решётчатого лабиринта прорастание (рис. 3) в орбиту было выявлено у 7 из 10 пациентов по данным офтальмосонографии. У 3 больных интраорбитальный компонент опухоли располагался у верхнемедиальной стенки орбиты, и при расположении датчика параллельно сканируемой плоскости визуализация опухоли была затруднена.
Таким образом, во всех ложноотрицательных случаях при ультразвуковом исследовании глаз- ниц высота интраорбитального опухолевого компонента не превышала 3–5 мм, а костная стенка орбиты была разрушена на небольшом (5–7 мм) протяжении. Следовательно, эффективность офтальмосонографии в выявлении вторичных опухолей орбиты зависела от локализации первичной опухоли Так, при прорастании опухоли из верхнечелюстной пазухи чувствительность сонографии в выявлении вторичного поражения орбиты составила 75 %, а специфичность и точность – 66 % и 72 % соответственно. При первичной локализации опухоли в полости носа чувствительность ультразвука в определении интраорбитального компонента опухоли была выше и составила 85 %, специфичность – 66 %, а точность – 80 %. При расположении первичной опухоли в клетках решётчатого лабиринта чувствительность офтальмосонографии в диагностике поражения орбиты составила 83 %, а специфичность и точность 66 % и 77 % соответственно.

Рис. 2 (а,б). Хондросаркома полости носа (объемное образование располагается в медиальных отделах правой орбиты, тесно прилежит к глазному яблоку)

Рис. 3 (а, б). Переходно-клеточная папилома полости носа (опухоль распространяется на клетки решетчатого лабиринта и медиальные отделы орбиты с разрушением костных структур)
Заключение
Таким образом, наш опыт свидетельствует о весьма высоких диагностических возможностях офтальмосонографии в выявлении вторичных опухолей орбиты. При вторичных новообразованиях орбиты имеет значение локализация первичного очага – при локализации первичного очага в верхнечелюстных пазухах и в клетках решётчатого лабиринта офтальмосканирование является одним из наиболее информативных методов диагностики, так как объёмные образования при прорастании медиальной и латеральной стенок орбиты хорошо визуализируются, тогда как при первичной локализации опухоли в лобных пазухах сонография не позволяет достоверно оценить степень прорастания в силу особенностей расположения (датчик располагается параллельно сканируемой плоскости, за счет чего визуализация опухоли затруднена). Высокая информативность с учетом безопасности, доступности позволяет рекомендовать офтальмосканирование в качестве одного из основных методов диагностики опухолей орбиты, что даст возможность исключить из алгоритма обследования дорогостоящие методы визуализации (КТ, МРТ и другие). Своевременное выявление признаков местного распространения опухолевого процесса способствует правильному выбору тактики планируемого лечения в современной орбитальной хирургии (органосохраняющее лечение и эндопротезирование).