Окисленные липопротеины низкой плотности до и после реконструктивных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей

Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса является атерогенная дислипидемия [2]. В исследовании Корневой В.А., посвященном изучению особенностей липидного состава крови у больных с атеросклеротическим процессом различной локализации, при фенотипировании дислипидемии, показано, что для коронарного и мультифокального атеросклероза характерным является II тип, для церебрального – IV тип гиперлипидемии [6]. Вместе с тем, из «липидной триады», проявляющейся гипертриглицеридемией, низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности, повышением фракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), основным атерогенным классом в настоящее время считаются именно последние, которые должны подвергнуться модификации в процессе избыточного перекисного окисления липидов, входящих в их состав [2]. Согласно данным Virella G. еt all. (2008) перекисной модификации в наибольшей степени подвергаются «атерогенные» фракции липопротеинов – ЛПНП [22].

Окисленные ЛПНП играют ключевую роль в развитии атеросклероза, выступая как инициаторы и индукторы атерогенеза в сосудистой стенке, что подтверждается рядом авторов [3, 4, 5]. Последние активируют клетки эндотелия, продуцирующие MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein- 1) [18], привлекающий моноциты из просвета сосуда в субэндотелиальное пространство, ускоряя дифференциацию моноцитов в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП [4]. На активированных макрофагах и гладкомышечных клетках экспрессируются скевенджер-рецепторы, которые могут распознавать различные формы модифицированных

ЛПНП [23].Окислительная модификация последних способствует их быстрому и нерегулируемому захвату через скэвенджер-рецепторы макрофагов гладкомышечных клеток артериальной стенки, что приводит к массивному внутриклеточному накоплению эфиров холестерина и трансформации в пенистые клетки [7, 20].

В свою очередь, как показано в работах Джанашия П.Х. (2000), Драпкиной О.М. (2010) [1, 2], активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии, еще больше усиливающие проницаемость эндотелия и способствующие росту атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет артерий [8, 11, 12].

Кроме того, перекисная модификация ЛПНП сопровождается увеличением их иммуногенности, являясь мишенью аутоиммунных реакций, что находит подтверждение в аутоиммунной теории атеросклероза [10, 13, 17, 19]. Провоспалительное действие окисленных ЛПНП отмечено и в работах Tsimikas S. et al. [21].

Многие исследователи указывают на то, что не уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, а содержание окисленныхЛПНП является наиболее важным и информативным диагностическим маркером атеросклероза [7, 16].

В работах Holvoet Р. et al. [14] показано, что у пациентов с поражением коронарных артерий в плазме крови существенно повышен уровень окисленных ЛПНП, при этом сходный уровень наблюдался и у пациентов с острым коронарным синдромом. Достоверная корреляция между коронарным атеросклерозом и уровнем циркулирующих окисленных ЛПНП, особенно у лиц моложе шестидесяти лет, отмечена и в исследованиях Tsimikas S. et all. на основе анализа 504 больных [21]. Выявлена взаимосвязь также

Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А.

ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ между субклиническим атеросклерозом и уровнем циркулирующих окисленных ЛПНП [15].

Фефеловой Е.В. установлено, что повышение окисленных ЛПНП коррелирует с тяжестью заболевания [9].

В связи с этим представляет интерес изучение окисленных ЛПНП у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после реконструктивных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей.

В исследование включено 68 больных,страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, средний возраст 59,7 ± 16,3 лет, со II Б – III степенью хронической артериальной недостаточности по классификации R. Fontaine – А.В. Покровского, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней Курского государственного медицинского университета на базе Областной клинической больницы г. Курска. По характеру выполненного хирургического вмешательства больные распределены на три подгруппы: аорто-бедренное шунтирование (n = 20), бедренно-подколенное шунтирование (n = 32) и рентгенэдоваскулярная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий (n = 16).

Из обследованных пациентов у 30 возникли стено-тические окклюзии сосудистых анастомозов (у 13 после аорто-бедренного шунтирования, у 17 после бедренноподколенного шунтирования).

Группу контроля составили 20 клинически здоровых добровольцев в возрасте 25,6 ± 0,6 лет.

Уровень окисленных ЛПНП в крови пациентов определяли исходно до операции, через 5 дней после хирургического вмешательства. В группе контроля анализ выполняли однократно. У пациентов с осложнениями при развитии стенотической окклюзии анастомозов – в пер- вые 20 минут пребывания в стационаре, до начала проведения антикоагулянтной и реолитической терапии. Кровь для исследования забирали натощак после 12 часового голодания в утренние часы из локтевой вены после получения письменного информированного согласия каждого пациента. В группе исследования для диагностики местной концентрации окисленных ЛПНП в пораженной конечности определяли содержание последнего в плазме крови, взятой из подкожной вены тыла стопы.

Определение уровня окисленных ЛПНП производили твердофазным иммуноферментным методом с помощью иммуноферментного набора Mercodia Oxidized LDD ELISA, Mercodia AB на планшетном фотометре Tecan (Австрия). Нормальные значения 26–117 МЕд/л.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью компьютерной программы статистической обработки данных путем вычисления средних арифметических (М) и средних ошибок средних (m). Оценка достоверности различия средних значений производили с помощью параметрического t – критерия Стьюдента. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей отмечалось увеличение содержания окисленных ЛПНП в среднем в 2,5 раза среди всех обследуемых пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1).

Для изучения влияния варианта оперативного вмешательства на уровень окисленных ЛПНП подгруппы больных проанализированы по отдельности в зависимости от характера реконструктивной операции. Результаты исследования окисленных ЛПНП при различных методах оперативного лечения представлены в табл. 2.

Табл. 1. Уровень окисленных ЛПНП у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после операции и у здоровых людей в сопоставимой группе, М ± m

		Системная концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л	Местная концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л	Достоверность различий относительно системной концентрации
Пациенты облитерирующим атеросклерозом (n = 68)	до операции	95,95 ± 0,95*	99,16 ± 1,34	р = 0,05
	после операции	80,01 ± 1,39*#	77,19 ± 1,1#	р = 0,11
Контроль (n = 20)		38,47 ± 2,05

Примечание : * – р ≤ 0,05 относительно группы здоровых людей, # – р ≤ 0,05 относительно до операционного уровня.

Табл. 2. Результаты исследования окисленных ЛПНП при различных методах оперативного лечения, М ± m

Вид оперативного вмешательства		Концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л		Достоверность различий относительно системной концентрации
		Системный кровоток	Местный кровоток
АБШ (n = 20)	до операции	96,5 ± 0,48	100,85 ± 0,63	р < 0,0001
	после операции	79,65 ± 1,17*	76,4 ± 1,23#	р = 0,06
БПШ (n = 32)	до операции	91,56 ± 1,38	92,56 ± 2,05	р = 0,68
	после операции	72,71 ± 1,68*	73,34 ± 1,7#	р = 0,79
Стентирование (n = 16)	до операции	104,06 ± 1,4	110,25 ± 1,36	р = 0,003
	после операции	95,06 ± 0,98*	85,87 ± 1,29#	р < 0,0001

Примечание : * – р < 0,05 относительно системной концентрации до операции. #р – < 0,05относительно местной концентрации до операции.

Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А.

ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

При анализе исходного уровня окисленных ЛПНП по подгруппам наблюдалась повышенная концентрация относительно контрольных значений перед выполнением аорто-бедренного, бедренно-подколенного шунтирования и ангиопластики со стентированием подвздошных артерий в 2,5; 2,3; 2,7 раза, соответственно (р < 0,0001).

Содержание окисленных ЛПНПв системном кровотоке у пациентов контрольной группы составило 38,47 ± 2,05 МЕд/л.

Концентрация окисленных ЛПНП у пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в местном кровотоке также была достаточно высокой, превышая в среднем системный уровень на 3,34% (р = 0,053). Наибольшая разница между показателями системного и местного кровотока диагностирована в группе пациентов перед ангиопластикой со стентированием, составляя 5,94% (р = 0,003).

В послеоперационном периоде у всех пациентов выявлено статистически значимое снижение уровня окисленных ЛПНП в системном кровотоке в среднем на 16,61% (р < 0,0001) относительно исходного уровня. Так, после проведения аорто-бедренного шунтирования системная концентрация окисленных ЛПНП уменьшилась на 17,46%, после бедренно-подколенного шунтирования – на 20,58%, после стентирования подвздошных артерий – на 8,64% (р < 0,05).

Вместе с тем, послеоперационные значения окисленных ЛПНП остаются высокими по сравнению с группой контроля, в среднем в 2,07 раза. После выполнения аортобедренного шунтирования уровень окисленных ЛПНП был больше контроля в 2,07 раза, после бедренно-подколенного шунтирования – в 1,89 раза, после ангиопластики со стентированием подвздошных артерий – в 2,47 раза (р < 0,0001).Отмечалось снижение уровня окисленных ЛПНП и в местном кровотоке после операции относительно исходного уровня, составляя в среднем 22,15%, а при анализе по подгруппам: после аорто-бедренного шунтирования – на 24,24%, после бедренно-подколенного шунтирования – на 20,76%, после ангиопластики со стентированием – на 9,66% (р < 0,0001).

Обращает на себя внимание снижение послеоперационной концентрации окисленных ЛПНП в оперированной конечности относительно системного кровотока, однако разница статистически незначимая и в среднем среди всех пациентов составила 3,52% (р = 0,11). При анализе в подгруппах в зависимости от вида оперативного вмешательства отмечено, что после бедренно-подколенного шунтирования статистически значимой разницы между системной и местной концентрацией окисленных ЛПНП не отмечено (0,85%, р = 0,79). После проведения аорто-бедренной реконструкции концентрация окисленных ЛПНП в оперированной конечности была ниже послеоперационных показателей системного кровотока на 4,08% (р = 0,06). Более выраженная статистически значимая разница в 22,1% между местной и системной концентрацией окисленных ЛПНП выявлена после вы- полнения ангиопластики со стентированием, составляя в среднем 85,87 ± 1,29 МЕд/л против 95,06 ± 0,98 МЕд/л (р < 0,0001). Вероятно, этот факт можно объяснить вовлечением окисленных ЛПНП в субэндотелиальное пространство сосудов, способствуя тем самым формированию пенистых клеток. Однако, последнее требует дальнейшего изучения.

В проведенных нами исследованиях было обнаружено, что развитие рестеноза сосудистых анастомозов после реконструктивных вмешательств сопровождается системным увеличением количества окисленных ЛПНП, составляя 133,66 ± 3,96 МЕд/л, статистически значимо превышая уровень контрольной группы в 3,47 раза (р < 0,0001). Также возрастает концентрация окисленных ЛПНП и в местном кровотоке, достигая в среднем 138,16 ± 4,57 МЕд/л, не имея статистически значимых отличий с системной концентрацией (3,36%, р = 0,46). Результаты исследования окисленных ЛПНП при стенозах сосудистых анастомозов при различных методах оперативного лечения представлены в табл. 3.

Таким образом, определение окисленных ЛПНП могут иметь самостоятельную диагностическую ценность в динамике после оперативного вмешательства при прогрессировании атеросклероза.

Табл. 3. Результаты исследования окисленных ЛПНП при стенозах сосудистых анастомозов при различных методах оперативного лечения, М ± m

Вид оперативного вмешательства (n = 20)	Концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л		Достоверность различий относительно системной концентрации
	Системный кровоток	Местный кровоток
АБШ (n = 13)	143,15 ± 6,52	147,3 ± 7,25	р = 0,67
БПШ (n = 17)	126,41 ± 4,27	131,17 ± 5,44	р = 0,49

Выводы

• 1.    У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей наблюдается значительное повышение уровня окисленных ЛПНП, как в системном, так и в местном кровотоке.

• 2.    Нарастание концентраций окисленных ЛПНП в сыворотке крови является неблагоприятным фактором.

• 3.    Достоверное повышение концентрации окисленных ЛПНП позволяет рекомендовать этот показатель в качестве дополнительных критериев для диагностики стенотической окклюзии.

• 4.    Повышение уровня окисленных ЛПНП требует проведения дополнительной коррекции в до и послеоперационном периоде.

ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ