ОКТ-исследование состояния передней капсулы хрусталика после хирургии катаракты на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

Капсулофимоз с помутнением передней капсулы хрусталика (ПКХ) препятствует периферическому осмотру сетчатки и может быть причиной рефракционной ошибки или астигматизма, влияя на положение ИОЛ [2–4]. Возможны также более серьезные осложнения в виде отслойки цилиарного тела с вторичной гипотонией, синдрома увеальной эффузии, а прогрессирующее сокращение передней капсулы хрусталика может привести к дислокации комплекса «КМХ-ИОЛ» [5–7]. Частота возникновения ККС в общем контингенте прооперированных пациентов составляет от 1,5 до 5% [4, 8].

Степень сокращения передней капсулы связана со многими факторами, включая состояние связочно-капсульного аппарата хрусталика, сопутствующую глазную патологию, возраст пациента, тип ИОЛ. Фимоз отверстия переднего капсулорексиса и контрактура капсульного мешка достоверно чаще встречаются при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) [9]. Хирургические факторы, связанные с ККС, включают малый размер капсулорексиса и наличие эпителиальных клеток хрусталика на передней капсуле [10, 11]. Многочисленные работы посвящены влиянию различных типов ИОЛ на развитие синдрома, причем капсу-лофимоз описан практически при всех видах материалов, используемых для изготовления линз [2, 8, 12, 13]. Значительно меньше изучен вопрос развитии ККС при ИОЛ различного дизайна [14, 15]. Между тем ежегодно появляются новые конструкции ИОЛ. Так, наряду с широким применением гибких плоскостных ИОЛ с двояковыпуклой и плосковыпуклой оптической частью с тонким краем, несколько лет назад появились ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна с утолщенным краем оптической части, и вопрос об их влиянии на развитие ККС остается неизученным.

Цель: оценить состояние передней капсулы хрусталика у пациентов с ПЭС после имплантации ИОЛ различного дизайна.

Материал и методы. Проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза 58 пациентам (70 глаз) с ПЭС I–II степени (Нестеров А. П., 2008) в возрасте от 50 до 86 лет (M±σ, 73,3±8,3) после неосложненной факоэмульсификации с имплантацией различных типов монолитных акриловых ИОЛ: плоскостных с плосковыпуклой (AcrySof, Alcon) или двояковыпуклой оптической частью (Akreos Adapt, B&L; Bazis, 1stQ; МИОЛ, Репер-НН) (всего 52 случая) и ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна (Tecnis, Abbott; enVista, B&L) с утолщенным краем оптической части (18 случаев). У всех пациентов диаметр переднего кругового капсулорексиса не превышал 5,5 мм. Манипуляции с передней капсулой состояли в полировке (пилинг) ее внутренней поверхности с целью удаления субкапсулярного эпителия в тех случаях, где позволял интраоперационный размер зрачка, они выполнены 34 пациентам с плоскостными ИОЛ.

Оптическая когерентная томография витреолен-тикулярного интерфейса (ВЛИ) проводилась с помощью аппарата RTVue XR Avanti (Optovue, США) с модулем для исследования переднего отрезка глаза по протоколу Cornea Line. Одним из ограничений метода является возможность визуализации передней капсулы хрусталика только в пределах апертуры зрачка, в связи с чем исследование проводили в условиях медикаментозного мидриаза.

Разрешение аппарата RTVue (Optovue, США) (5 мкм) позволяет на ОКТ-сканах визуализировать не только переднюю капсулу, но и слой субкапсулярного эпителия (А-клетки), однако его точная количественная оценка (около 15 мкм) затруднена. Передний субкапсулярный эпителий имеет высокую рефлективность и хорошо визуализируется при сканировании, поэтому можно дифференцировать состояние передней капсулы после полировки и без нее. В случаях послеоперационной миофи-бропластической трансформации А-эпителиоцитов происходит образование фиброцеллюлярной ткани с высокой рефлективностью, что позволяет наблюдать ее суб- и эпикапсулярное расположение и развитие процесса деформации передней капсулы, обусловленное сократительной активностью мио- фибробластов. В силу изложенных обстоятельств при ОКТ-исследованиях переднюю капсулу хрусталика и субкапсулярный эпителий корректно оценивать совокупно и рассматривать как переднекапсулярный комплекс хрусталика [16].

Состояние передней капсулы хрусталика и ее взаимоотношения с ИОЛ оценивали в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы SPSS v. 11.5.0. Рассчитывали среднюю величину (М) и среднее квадратичное отклонение (σ). Значимость различий рассчитывали по критерию Краскела–Уоллиса.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде при всех типах имплантированных интраокулярных линз контакта ПКХ-ИОЛ не наблюдали, а конфигурация передней капсулы зависела от возможности выполнения полировки передней капсулы. В случаях, где пилинг ПКХ не проводился, край передней капсулы свободно лежал над оптической частью ИОЛ и имел прямой профиль. После интраоперационной полировки с аспирацией субкапсулярного эпителия на ОКТ-сканах край переднего капсулорексиса имел характерную конфигурацию с прогибом в сторону передней камеры.

В отдаленном периоде при ОКТ-исследовании отмечены различия в состоянии передней капсулы и ее взаимоотношениях с ИОЛ. В случаях имплантации традиционных плоскостных ИОЛ с тонким краем передняя капсула после полировки в большинстве случаев частично или полностью примыкала к поверхности ИОЛ без видимого изменения ее морфологии (рис. 1А).

У 13 пациентов (14 глаз), несмотря на интраоперационную полировку, в отдельных секторах наблюдали слегка утолщенный субкапсулярный слой с признаками эпителиальной метаплазии, что, вероятно, обусловлено неполным удалением эпителиоцитов или их миграцией (рис. 1Б).

В случаях имплантации плоскостных ИОЛ без пилинга ПКХ отмечалось помутнение и утолщение переднекапсулярного комплекса вследствие эпителиальной метаплазии с образованием фиброцеллю-лярной ткани, которая могла располагаться не только суб-, но и эпикапсулярно (рис. 2Б, рис. 3).

Передняя капсула была деформирована в различной степени, обусловленной выраженностью процесса эпителиальной метаплазии (см. рис. 3). Толщина переднекапсулярного комплекса достигала 433 мкм.

При имплантации ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна ни в одном случае не отмечено прилегания передней капсулы к поверхности линзы. В линзах такой конструкции по краю оптической части имеется своеобразный выступающий бортик с заостренным краем, что исключает контакт передней капсулы с телом линзы, который является катализатором процесса фибропластической метаплазии эпителия (рис. 4).

У пациентов с таким типом ИОЛ во всех случаях наблюдали свободный край ПКХ с гиперрефлективным тонким слоем субкапсулярного эпителия, который оставался неизмененным (рис. 2А, рис. 5). Толщина переднекапсулярного комплекса у этих пациентов (18 случаев) статистически значимо отличалась (p<0,05) от таковой как при интактной передней капсуле (18 случаев), так и после ее полировки (34 случая) в группе с плоскостными линзами (M±σ=45,3±6,2 мкм; 171,5±94,9 и 62,4±20,5 мкм соответственно).

Обсуждение. Самым популярным методом предотвращения помутнения передней капсулы, иници-

Рис. 1. Артифакия, 9 месяцев после операции. Два сектора одной интраокулярной линзы: А — край переднего капсулорек-сиса после пилинга передней капсулы; Б — край переднего капсулорексиса с проявлениями метаплазии эпителия

Рис. 2. Артифакия, 2 года после операции. Два глаза одного пациента: А — край передней капсулы без контакта с интраокулярной линзой, виден неизмененный гиперрефлективный слой А-эпителия; Б — парный глаз, края передней капсулы контактируют с интраокулярной линзой, метаплазия А-эпителия

(ИОЛ — интраокулярная линза, ПГМ — передняя гиалоидная мембрана, ЛДВК — лазерная дисцизия вторичной катаракты, ЗКХ — задняя капсула хрусталика)

ирующего каскад развития контракционного капсулярного синдрома, является пилинг ПКХ — удаление субкапсулярного плоского эпителия по краю кап-сулорексиса, диаметр которого должен составлять не менее 5,0 мм. Однако данная процедура требует адекватного мидриаза, который не всегда возможен на этом хирургическом этапе при псевдоэксфолиа-тивном синдроме.

Существуют и другие способы профилактики ККС. В литературе для предотвращения данного осложнения предлагается интраоперационное выполнение от трех до шести равноудаленных радиальных насечек передней капсулы перпендикулярно краю переднего капсулорексиса [1, 17]. Эти манипуляции также требуют визуального контроля, имеют опреде- ленные ограничения и возможные нежелательные последствия.

Еще одним способом предупреждения фибропластической трансформации ПКХ в нашем исследовании было исключение контакта передней капсулы с поверхностью оптической части ИОЛ путем имплантации ИОЛ особой конструкции с выступающей кромкой оптической части ИОЛ. Данный эффект, выявленный при ОКТ-исследовании, не был запланирован при создании этого типа ИОЛ, а модификация конфигурации передней поверхности ИОЛ выполнена по совершенно другим причинам. Производители этих моделей линз среди прочих задач преследовали цель предотвращения вторичной катаракты с помощью формирования кругового (360 градусов) острого края

Рис. 3. Артифакия, отдаленный период. Фимоз переднего капсулорексиса, миофибропластическая метаплазия эпителия (ПКХ — передняя капсула хрусталика, ИОЛ — интраокулярная линза, ЗКХ — задняя капсула хрусталика, ПГМ — передняя гиалоидная мембрана)

Рис. 4. Артифакия, отдаленный послеоперационный период. Край передней капсулы без пилинга. Отсутствие контакта передней капсулы с интраокулярной линзой

(ИОЛ — интраокулярная линза, ПГМ — передняя гиалоидная мембрана)

Рис. 5. Артифакия, 2,5 года после операции. Отсутствие контакта передней капсулы с поверхностью оптической части интраокулярной линзы

задней поверхности оптической части. Решение состояло в создании эффективной круговой ступенчатой кромки, что привело к увеличению суммарной толщины края ИОЛ, так как область сопряжения гаптических элементов и оптики должна быть смещена выше ступенчатого уступа кромки (рис. 6). При этом увеличивалась общая толщина линзы и возникала проблема ее адаптации к хирургическим микроразрезам.

В связи с этим для уменьшения толщины ИОЛ производители модифицировали профиль ее передней поверхности, который, по описанию авторов патента,

«имеет центральную оптическую зону, окружающую ее периферийную зону и кольцевую зону углубления между ними» [18]. В результате такой модификации линза имеет утолщенную выступающую кромку оптической части с заостренным краем, исключающим прилегание ПКХ к ИОЛ (см. рис. 4).

Как известно, контакт ПКХ-ИОЛ является стимулом для процесса эпителиально-мезенхимального перехода А-эпителиоцитов с развитием фиброплазии передней капсулы [9, 19]. ОКТ-контроль ВЛИ в отдаленном послеоперационном периоде пока-

Рис. 6. Артифакия. Ступенчато-сводчатый дизайн интраокулярной линзы. Отсутствие контакта передней капсулы с интраокулярной линзой (ИОЛ — интраокулярнаыя линза)

зал, что при внутрикапсульной фиксации подобных моделей ИОЛ передний субкапсулярный эпителий (А-клетки) остается неизмененным и не реализует свой потенциал к фибропластической трансформации. Этот метод представляется оптимальнее двух предыдущих, так как не зависит от размеров зрачка и не требует полировки ПКХ. Выполнение радиальных насечек передней капсулы может отразиться на положении ИОЛ. Полировка передней капсулы, как показали в своих исследованиях R. Menapace с соавт., снижает стабильность механического барьера в виде круговой капсулярной спайки и тем самым увеличивает частоту развития вторичной катаракты. По мнению авторов, при необходимости полировки ПКХ следует снизить вероятность помутнения задней капсулы путем одновременного выполнения первичного заднего капсулорексиса [20].

Заключение. Таким образом, ОКТ-исследование переднего отрезка глаза у пациентов с псевдоэк-сфолиативным синдромом показало, что полировка передней капсулы при имплантации ИОЛ плоскостного дизайна позволяла избежать выраженных проявлений контракционного капсулярного синдрома. При имплантации ИОЛ ступенчато-сводчатого дизайна исключался контакт передней капсулы с поверхностью линзы, проявлений эпителиальной метаплазии с утолщением переднекапсулярного комплекса не отмечалось.