Онкологическая помощь и смертность от рака: региональный анализ в контексте России

Злокачественные новообразования (ЗНО) являются значительной угрозой общественному здоровью, и эффективность мер по профилактике, диагностике и лечению рака остается актуальной проблемой. По данным литературы, в 2020 г. от рака умерло почти 10 млн человек, и ожидается, что к 2040 г. это число вырастет до 16,3 млн [1]. Ожидается, что в этом столетии рак обойдет сердечно-сосудистые заболевания и станет основной причиной преждевременной смерти в большинстве стран [2, 3]. Заболеваемость раком продолжает расти, а также наблюдаются изменения в распространении рака различных локализаций. Прогнозируется, что в течение следующих двух десятилетий число новых случаев рака вырастет более чем на 50 % и составит 30,2 млн. Однако растет не только распространенность заболевания, но и неравенство в доступности к квалифицированной онкологической помощи пациентов в зависимости от региона проживания, уровня выживаемости онкобольных, финансовых и социальных последствий диагноза «рак» для отдельных лиц и их семей. Устранение этого неравенства является важнейшей задачей для онкологического медицинского сообщества, и именно ее мы должны решить, чтобы добиться более высокого качества жизни и лучших результатов [1].

Показатели смертности от рака в различных регионах различаются и ассоциированы с уровнем заболеваемости и доступности медицинских услуг, в том числе с удаленностью онкологических центров, квалифицированных специалистов, оборудования для диагностики и лечения, а также результативностью программ скрининга и профилактики. В регионах с развитой медицинской инфраструктурой чаще наблюдаются эффективные результаты лечения и, соответственно, выше выживаемость и ниже смертность. Влияние факторов окружающей среды, таких как уровень канцерогенного загрязнения воздуха и воды, а также генетическая предрасположенность могут различаться в зависимости от региона.

Отмечено, что половина всех случаев рака и 58,3 % случаев смерти от рака приходится на Азию, где проживает почти 60 % населения. На долю Европы приходится почти пятая часть случаев рака и смертей, несмотря на то, что численность европейского населения менее 10 % мирового населения. Как и в Азии, соотношение смертности и заболеваемости выше в Африке из-за различий в распределении типов рака, относительно низкого уровня жизни в целом и медицинского обслуживания в частности [1].

А что же мы можем наблюдать в Российской Федерации? Россия – самая крупная по территории страна в мире с населением, достигающим 140 млн человек. Из-за больших территорий и неравномерного распределения населения наблюдается высокое пространственное неравенство с точки зрения доступности первичной и специализированной медицинской помощи. Национальная статистика рака в Российской Федерации формируется из данных, представленных региональными популяционными онкологическими регистрами (данные о заболевании) и реестров актов гражданского состояния (данные о смертности). Еще во времена СССР в 1953 г. была введена обязательная регистрация онкологических заболеваний. Полные национальные данные о заболеваемости раком доступны с 1993 г., тогда как смертность от рака можно проследить до начала 1960-х гг. [4].

Наряду с ростом показателей истинной онкологической заболеваемости прослеживается и повышение выявляемости онкопатологии. По данным Национального доклада о раке, в 2019 г. было зарегистрировано более 291 000 новых случаев рака у мужчин и 348 000 у женщин. В 2020 г. новых случаев рака у мужчин ‒ 305 000, у женщин ‒ 360 000; в 2021 г. у мужчин ‒ 315 000, у женщин ‒ 370 000; в 2022 г. новых случаев рака у мужчин ‒ 325 000, у женщин ‒ 380 000. Если не предпринимать решительных противораковых профилактических действий, рост заболеваемости раком в России увеличится на 13 % в ближайшие несколько десятилетий [4]. Последние доступные данные показывают, что в 2020 г. самым распространенным ЗНО в России был колоректальный рак (КРР), за ним следовали рак молочной железы (РМЖ) и рак легких [4].

На 2021 г. в топ-5 нозологий среди пациентов, состоящих на учете в онкологических учреждениях, входят: РМЖ (745 710); рак кожи, кроме меланомы (442 619); рак тела матки (280 608); рак предстательной железы (274 361); рак ободочной кишки (235 782) [4]. На рис. 1 и 2, взятых из платформы с открытыми данными и исследованиями по социальным проблемам в регионах России [5], продемонстрированы статистические результаты по количеству пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования на конец года (на учете), численность на 100 тыс. населения рассчитана по среднегодовой численности за соответствующий год (данные Росстата) по России и топ-5 нозологий среди пациентов, состоящих на учете в онкологических учреждениях. Распространенность отдельных нозологий на 100 тыс. населения считалась от всего населения России

(без деления населения по полам), несмотря на то, что некоторые нозологии могут быть только у женщин или только у мужчин. Это сделано для того, чтобы оценить в целом распространенность по стране. Если оценивать распространенность нозологий в зависимости от пола, то распределение будет иным.

Таким образом, в условиях России, где регистрируются высокие уровни заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний с территориальными различиями, региональный анализ становится важным инструментом для определения особенностей оказания медицинской помощи и разработки эффективных стратегий борьбы с этими заболеваниями.

Целью исследования являются анализ и оценка распространения онкологических заболеваний, предоставляемой онкологической помощи и летальных исходов в различных регионах России.

Материал и методы

В работе изучалась динамика эпидемиологических показателей (заболеваемость, показатели качества онкологической помощи) на основании данных, представляемых в рамках государственной отчетности ф. № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» субъектов РФ в 2019–21 гг. Изучалась динамика показателей заболеваемости и смертности больных на основании данных, взятых из открытых источников, таких как сборник «Злокачественные новообразования в России» [6, 7], и проекта, посвященного распространению онкологических заболеваний «Если быть точным» [5]. Анализ основан на статистических данных, включающих информацию о заболеваемости и смертности от рака. Расчет статистических пока-

Рис. 1. Число пациентов с установленным диагнозом злокачественного новообразования на конец года (на учете) по РФ [7]. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Number of patients diagnosed with cancer at the end of the year (on record) in the Russian Federation [7].

Note: created by the authors

Рис. 2. Топ-5 нозологий среди пациентов, состоящих на учете в онкологических учреждениях РФ [7]. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 2. Top-5 nosologies among patients registered in cancer institutions of the Russian Federation [7]. Note: created by the authors

зателей осуществлен с применением методических рекомендаций ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава РФ [8]. Проводился систематический эпидемиологический обзор литературных данных (PRISMA) в библиографических базах данных Elibrary, PubMed, MEDLINE, Google Scholar по ключевым словам.

Результаты

В современной медицинской науке и системе здравоохранения актуальность проблемы онкологических заболеваний неоспорима. Согласно статистическим данным, с каждым годом число пациентов, сталкивающихся с онкологическими диагнозами, увеличивается [9], что подчеркивает необходимость постоянного развития методов диагностики и лечения. Несмотря на многолетние исследования в этой области, многие вопросы остаются открытыми и требуют дополнительного изучения [10].

Выживаемость больных онкологическими заболеваниями в США продолжает расти из-за повышения численности и старения населения, а также достижений в области раннего выявления и лечения [11]. В России ежегодно от ЗНО умирает около 300 тыс. человек (2021 г. – 278 992 человека, 2020 г. – 278 992 человека, 2019 г. – 294 400 человек, 2018 г. – 293 704 человека). Доля ЗНО в общей структуре смертности составила 16,4 % (на первом месте болезни системы кровообращения – 46,8 %). Согласно данным статистики, в конце 2019 г. примерно 2,7 % россиян (3 928 338 чел.) являлись пациентами врачей-онкологов. Сельские жители составили 21 %, дети до 18 лет – 0,7 %, пациенты старше трудоспособного возраста (женщины 55 лет и старше и мужчины 60 лет и старше) – 65,7 %, трудоспособного возраста с 16 лет – 33,7 %, с 18 лет – 33,5 % (данные формы № 12 федерального статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации») [5–7].

Система здравоохранения в России регламентирует пожизненное диспансерное наблюдение онкологических больных, снятие с которого возможно лишь в трех случаях: смерть пациента, неподтверждение диагноза или в случае базальноклеточной карциномы (через 5 лет при отсутствии рецидивов). Эти положения соответствуют Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.2020 № 548н «Об утверждении порядка диспансерного за взрослыми с онкологическими заболеваниями». Прогнозируется, что к 2025 г. распространенность онкологических заболеваний в России увеличится за счет повышения выявления рака на ранних стадиях, что, соответственно, улучшит прогноз и продолжительность жизни онкобольных после проведенного лечения [5–7].

На административных территориях России функционируют 92 онкологических диспансера (88 из них имеют стационары) и 3 специализированные онкологические больницы [5]: 55,3 % онкобольных находились на учете в онкологических учреждениях 5 лет и более. В разных субъектах РФ данный показатель варьировался от 42,0 % в городе Севастополе, 43,2 % – в Магаданской области, 47,2 % – в Чукотском автономном округе, 60 % – в Республике Крым, 59,1 % – в Тверской области, до 58,7 % – в Республике Татарстан и Забайкальском крае, 58,6 % – в Калужской области, 58,4 % – в Ростовской области, 58,2 % – в Республике Северная Осетия и Новгородской области (рис. 3) [6].

Показатели распространенности рака в России в 2019 г. на 41 % превысили показатели 2009 г. Значительный прирост этого показателя ассоциирован с приростом заболеваемости, с повышением выживаемости пациентов в связи с увеличением процента положительных исходов после лечения. Лидерами данного показателя (приближенного к 3 500 на 100 тыс. населения) являлись Республика Мордовия, Калужская и Курская области, минимальные значения (около 1 000 на 100 тыс. населения) наблюдались в Дагестане, Чечне и Тыве (рис. 5) [6]. Необходимо отметить, что на показатель распространенности в разрезе субъектов оказывают влияние и миграционные процессы ‒ нередко пациенты переезжают в регионы с более развитой медицинской инфраструктурой.

Согласно данным статистики, в 2019 г. умерли 29 940 онкологических пациентов, не состоявших на учете в онкодиспансерах. Это означает, что на каждые 100 умерших от рака пациентов в среднем 11,1 не состояли на учете, при этом показатель варьируется от 0 (Ненецкий АО и Республика Алтай) до 26,8 (Еврейская АО) в зависимости от региона. Из них диагноз был установлен посмертно у 29 347 больных – 5,3 на 100 больных с впервые в жизни установленным диагнозом – варьирует по регионам от 0 (Ненецкий АО и Р. Алтай) до 14,0 (Еврейская АО) [6].

Рис. 3. Минимальный и максимальный процент онкобольных, находящихся под наблюдением на протяжении 5 и более лет, по регионам России в 2019 г. [6]. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Minimum and maximum percentage of cancer patients who have been followed-up for 5 years or more by regions in Russia in 2019 [6].

Note: created by the authors

Рис. 4. Структура распространенности рака среди населения России с топографией опухолевого процесса в 2019 году [6].

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 4. Structure of cancer prevalence among the population of Russia by tumor topography in 2019 [6]. Note: created by the authors

В 2019 г. посмертно диагноз рак был установлен у 435 пациентов . По неонкологическим причинам умерло 75 165 больных. Это соответствует 21,8 случая на 100 умерших онкобольных. Лидерами по данному показателю являются такие регионы: Пензенская (41,5), Тюменская (38,7) области, Республика Мордовия (37,3), Липецкая (36,4), Самарская (35,8) и Новгородская (35,0) области. Минимальные показатели отмечены в Вологодской области (2,8), Республике Тыва (4,0), Приморском крае (6,0), Чеченской Республике (6,1), Владимирской области (6,3) и Республике Ингушетия (6,4). По данным официальной статистики, осложнения специального противоопухолевого лечения стали причиной смерти 775 больных, что составляет 0,2 случая на 100 умерших онкобольных [6].

Самой первой и важной ступенью онкологической помощи является организация первичной диагностики онкологических заболеваний, от которой зависит уровень постановки диагноза на начальных стадиях с последующей своевременностью специализированного лечения. В 2019 г. на территории России были выявлены активно 151 882 онкологических пациента ‒ 27,5 % (что больше предыдущих лет), в том числе I–II стадию заболевания имели 78,7 % (119 463) онкобольных.

На рис. 6 представлена группа регионов, в которых отмечено распределение активно выявленных онкологических заболеваний. При активном выявлении наименьшие показатели онкологии отмечены в Псковской области, Севастополе, Республике Кабардино-Балкария, Калининградской области и Республике Хакасия. В группу с наибольшими

Рис. 5. Распространенность злокачественных новообразований по различным регионам России за 2019 г. [6]. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 5. Prevalence of cancer in various regions of Russia in 2019 [6]. Note: created by the authors

Рис. 6. Минимальные и максимальные показатели активного выявления онкологических заболеваний по регионам России за 2019 г. (%) [6]. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 6. Minimum and maximum indicators of active detection of cancer by regions in Russia in 2019 [6]. Note: created by the authors

показателями ЗНО попали Тамбовская область, Чукотский автономный округ, Оренбургская область, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа, Иркутская и Курская области [6]. Таким образом, проблема онкологических заболеваний в России является столь же актуальной, как и во всем мире. Доля ЗНО в структуре смертности от всех причин остается на высоком уровне. Регулярное медицинское наблюдение онкологических больных и диспансерный учет являются инструментами, которые позволяют контролировать состояние пациентов, предоставляя им специализированную помощь пожизненно, а также формировать статистику распространения рака и смертности.

Уровень выявления и распространенности ЗНО отличается по регионам, что свидетельствует о неравномерном доступе к квалифицированной лечебно-диагностической онкологической помощи. Прогнозируется увеличение распространенно- сти онкологических заболеваний к 2025 г. в связи с улучшением диагностики рака на ранних стадиях и эффективности лечения, что, в свою очередь, приведет к повышению показателей выживаемости.

Обсуждение

Злокачественные новообразования являются одним из наиболее серьезных и распространенных заболеваний в различных странах мира. Россия не является исключением. При этом наблюдаются определенные демографические особенности и возрастные факторы, которые влияют на распространенность и выживаемость пациентов с ЗНО [13]. Смертность от ЗНО в России также имеет ярко выраженные различия по возрастным группам. Наиболее высокий уровень заболеваемости и смертности от ЗНО наблюдается среди пожилых групп населения [13].

Фундаментом успешной борьбы с ЗНО является применение специализированных мероприятий, которые в первую очередь включают в себя проведение профилактических осмотров для ранней диагностики и формирования группы онкологического риска [14]. Следующим этапом в предоставлении онкологической помощи является уточняющая диагностика заболевания, степени его распространенности и непосредственно лечение, а именно применение инновационных подходов, таких как персонализированная терапия, основанная на генетическом профиле опухоли, и иммунотерапия [15]. Эти методы в сочетании с традиционными подходами специального лечения позволяют достигать заметных результатов в лечении ЗНО, значительно улучшать качество жизни пациентов. Глубокое понимание причин заболевания и выявление ключевых факторов риска являются наиболее важными аспектами современной медицинской науки. Например, J. Singer et al. описано исследование, в котором 69 пациентов с 01.05.2016 по 31.12.2019 проходили лечение и были рассмотрены для комплексного геномного профилирования опухолей. Большинство пациентов имели метастазы, у пациентов с местнораспространенными ЗНО были опухоли области головы и шеи, карцинома поджелудочной железы, аденокарцинома желчного пузыря. По возможности предпочтение отдавалось тестированию образцов солидных опухолей. В целом, 64 из 69 образцов удалось подвергнуть молекулярному профилированию. Среднее количество обнаруженных генетических изменений составило 4. Учитывая 64 успешных геномных профиля, в 63 % обнаружены действенные изменения. У 20 пациентов обнаружена 1 активная мутация, у 14 – 2, у 5 – 3, у 1 пациента – 4. Исследование доказало повышение выживаемости пациентов за счет персонификации лечения, основанного на геномном профилировании [16].

За последние десятилетия медицинская наука добилась значительных прорывов в онкологии, что позволило внедрить ряд инновационных методов диагностики и лечения рака, которые открывают новые перспективы для пациентов [17]. При выборе метода лечения врачи и пациенты сталкиваются с необходимостью взвесить множество факторов, включая эффективность лечения, возможные побочные соматические явления и экономическую составляющую. Значительное внимание уделялось сравнению различных подходов к лечению рака [18]. Например, при лечении РМЖ молекулярный профиль опухоли определяет персонализированный подход, у пациенток с повышенной экспрессией HER2 выше эффективность таргетной терапии с использованием трастузумаба [16]. При этом выбор метода лечения зависит и от индивидуальных характеристик пациента, включая его общее состояние, возраст, коморбидность и личные предпочтения.

Онкологическое заболевание является серьезным испытанием не только для физического, но и для психологического состояния пациента. Рак может вызывать глубокие эмоциональные переживания, такие как страх, тревога и депрессия. Эти чувства могут усиливаться изоляцией во время длительного лечения и изменениями в социальной жизни пациента. Психологическая поддержка в онкологии признана критически важной на всех этапах лечения. Исследования показывают, что психотерапевтическая помощь может улучшить качество жизни пациентов, помогая им справляться с эмоциональными трудностями и адаптироваться к новым жизненным обстоятельствам [16]. Кроме того, стабильное психологическое состояние может способствовать улучшению физического состояния пациента, поскольку существует связь между психологическим благополучием и иммунным ответом организма [16].

В контексте анализа онкологической ситуации в России можно отметить, что, несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения рака, психологическая поддержка пациентов остается одним из актуальных и в то же время недооцененных направлений онкологической помощи. Поэтому важно уделять особое внимание разработке и внедрению программ психологической поддержки онкологических больных, а также обучению медицинских специалистов основам психотерапии [16].

Одной из ключевых инноваций последних лет является иммунотерапия рака [19]. Этот метод лечения направлен на активацию иммунной системы организма для борьбы с раковыми клетками. Доказано, что иммунотерапия высокоэффективна при лечении некоторых форм рака, включая меланому и рак легких. Важно отметить, что этот метод может быть особенно эффективен для пациентов с определенными генетическими мутациями.

На современном этапе достигнуты значительные успехи в области таргетной терапии, нацелен- ной на специфические молекулярные мишени в раковых клетках, что позволяет достичь высокой эффективности лечения при минимальных побочных эффектах. Таргетные препараты, такие как ингибиторы тирозинкиназы, произвели революцию в лечении хронического миелолейкоза и других ЗНО [19]. Прогресс в области лучевой терапии позволяет применение современной аппаратуры с точечно направленным излучением на опухоль, сводя к минимуму воздействие на окружающие здоровые ткани. Это снижает риск побочных эффектов и повышает эффективность лечения [19]. В контексте анализа онкологической ситуации в России можно сделать вывод, что необходимо активно внедрять и делать эти инновационные методы доступными для всех пациентов. Это не только увеличит шансы на успешное лечение, но и значительно улучшит качество жизни пациентов во время терапии и в послеоперационном периоде.

Заключение

Проблема онкологических заболеваний в России, как и в остальном мире, остается крайне актуальной и требует постоянного развития медицинских технологий. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа новых случаев ЗНО, что ассоциировано с увеличением продолжительности жизни, прогрессом в области медицинской диагностики и модернизацией онкологических учреждений в рамках Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» и улучшением качества и охвата населения скринингом рака. Однако, несмотря на прогресс в области медицины, смертность от ЗНО остается на высоком уровне. Региональный анализ онкологической помощи и смертности от рака в контексте