Онкологические результаты экстренных операций при правостороннем колоректальном раке

Распространённость колоректального рака с каждым годом возрастает [1]. В структуре пациентов, у которых новообразование локализуется именно в ободочной кишке (код С18 по МКБ-10), количество правосторонних опухолей достигает 55% [2]. При этом от 15% до 60% пациентов госпитализируются в общехирургические стационары с осложнениями, такими как острая кишечная непроходимость, распад опухоли, кровотечение [3–5]. Не менее 30% от этих больных имеют распад опухоли с перфорацией [6].

При изучении результатов лечения некоторыми исследователями обнаружено, что пациенты, получившие хирургический этап в экстренном порядке по поводу осложнений, имеют существенно более низкие показатели отдалённой выживаемости и более высокий риск прогрессирования онкологического процесса [7, 8].

При этом существуют и публикации, где подобная закономерность не выявлена [9]. Также отмечается, что правосторонняя локализация опухоли изначально связана с худшими показателями выживаемости [10], при этом развитие несостоятельности анастомоза ещё больше ухудшает отдалённые результаты [11].

В нашей клинике проводилась работа по изучению влияния метода формирования тонко-толстокишечного анастомоза на частоту развития его несостоятельности. Основная масса пациентов, вошедших в данное исследование, были оперированы в связи с острой кишечной непроходимостью или перитонитом, вызванными колоректальным раком правосторонней локализации. Исходя из этого цель нашего исследования – определить общую и канцер-специфичную выживаемость после выполненных оперативных вмешательств.

Материалы и методы

Проведён анализ онкологических результатов лечения у пациентов с правосторонним (от слепой до средней трети поперечноободочной кишки) колоректальным раком, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости (23 человека) и распада опухоли с перитонитом (15 человек). Всем пацентам выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом.

В выборку не включались:

• -    пациенты с исходно имевшейся, либо интраоперационно выявленной 4 стадией опухолевого процесса;

• -    умершие в течение 30 суток после операции.

Тонко-толстокишечный анастомоз накладывали в соответствии с применяемым на нашей кафедре способом [патент РФ 2709253 от 17.12.2019] в конфигурации «конец-в-бок» однорядным непрерывным швом абсорбируемой монофиламентной нитью размером 3/0. При формировании культи ободочной кишки её пересекали в косо-поперечном направлении под углом 50º–60º к её брыжеечному краю (рис. 1). Приводящую петлю тонкой кишки пересекали аналогичным образом. По противобрыжеечному краю стенки толстой кишки проводили удаление фрагмента стенки кишки в виде овала, площадь которого соответствовала срезу тонкой кишки (рис. 2).

Рисунок 1. Обработка культи ободочной кишки

Figure 1. Treatment of the colon stump

Рисунок 2. Конфигурация межкишечного анастомоза

Figure 2. Configuration of the interintestinal anastomosis

Среди пациентов с острой кишечной непроходимостью было 9 мужчин и 14 женщин, в группе с перитонитом – 8 женщин и 7 мужчин. Средний возраст в обеих группах составил 70 лет. Медиана возраста в группе кишечной непроходимости составила 72 (67;74) года, в группе перитонита – 70 (68;77) лет. Распределение пациентов по стадиям онкологического процесса приведено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям онкологического процесса

Table 1. Distribution of patients by stages of the oncological process

Группа	Стадия
	I st	II st	III st
Острая кишечная непроходимость	2	10	11
Распад опухоли с перитонитом	0	10	5

Результаты

Результаты лечения пациентов, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, представлены в таблице 2. Результаты лечения пациентов с перитонитом представлены в таблице 3.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости

Table 2. Treatment results of patients operated on for acute intestinal obstruction

Срок	Выживаемость
	Живы	Умерли
Более 5 лет без прогрессирования	10	–
3 года без прогрессирования	7	–
Прогрессирование в срок до 5 лет	1 (3,5 года после операции)	5 (в сроки 2–4 года после операции)

Таблица 3. Результаты лечения пациентов с перитонитом

Table 3. Treatment results for patients with peritonitis

Срок	Выживаемость
	Живы	Умерли
3 года без прогрессирования	8	4 (смерть от соматической патологии)
Прогрессирование в сроки до 3 лет	–	3

Объём лимфодиссекции во всех случаях был определён как D2-D3 (по возможности проводили скелетизацию правой полуокружности верхней брыжеечной вены и удаление 213 и 223 групп лимфоузлов). Этот этап приводил к увеличению длительности вмешательства от 20 до 30 минут. Всегда выполняли медиолатеральную мобилизацию, при этом минимизировалась кровопотеря. Несостоятельности анастомозов зарегистрировано не было, все пациенты были выписаны из стационара и по показаниям (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) были направлены на адъювантное системное лечение.

Обсуждение

Согласно современным данным, осложнения в виде перфорации опухоли и кишечной непроходимости ведут к существенному снижению общей и канцерспецифичной выживаемости. При перфорации опухоли с перитонитом 3 года без рецидива живут только от 15% до 42% человек, при этом после лечения по поводу правосторонней опухолевой кишечной непроходимости безрецидивная выживаемость достигает 78% [12, 13]. Но некоторые авторы приводят иные цифры, в когортном исследовании 2023 года при обструктивном правостороннем колоректальном раке 5-летняя выживаемость составила всего 42% [14].

Среди наших пациентов, оперированных по поводу непроходимости, 3-летняя выживаемость составила 78%, 5-летняя – 43%.

При перфорации опухоли с перитонитом – 3-летняя выживаемость составила 53%, при этом прогрессия выявлена только у 20% пациентов.

Выводы

Полученные нами данные по онкологическим исходам у пациентов с экстренными осложнениями колоректального рака соответствуют публикуемым в настоящее время в специализированной литературе.