Онкотропная папилломавирусная инфекция и прогноз течения рака шейки матки

Совокупность имеющихся на сегодня эпидемиологических и экспериментальных данных позволяет однозначно утверждать, что рак шейки матки (РШМ) относится к заболеваниям, обусловленным вирусной инфекцией, которая передаётся половым путем [15, 22, 42, 56]. Наиболее частыми онкогенными генотипами, персистирующими в генитальном тракте, являются ВПЧ-16 и -18, особенно по сравнению с ВПЧ низкого риска по РШМ [37, 49, 61]. Суммарно на долю ВПЧ-16 и -18 приходится 45 % от общего числа генитальных папилломавирусов. Исследования последних лет показали, что 95 % неоплазм шейки матки содержат разновидности ВПЧ, принадлежащие к так называемым типам высокого риска (16, 18, 31, 33 и 45) [27]. Удельный вес ВПЧ 16-го и 18-го типов увеличивается пропорционально тяжести морфологических изменений, достигая при инвазивном раке шейки матки 71–91 % [4, 7, 9, 18, 28].

• H.    Pilch et al. (2001) обнаружили ДНК ВПЧ у 73,4 % больных инвазивным РШМ. ВПЧ-16 был обнаружен в 45,3 %, ВПЧ-18 – в 32,6 %, остальные редкие типы – в 22,1 % [45]. Среди 60 случаев инвазивного РШМ у 55 пациенток выявлялся ВПЧ 16-го типа, у 3 – ВПЧ-31, у 2 – ВПЧ-33 [35].

Вероятно, это связано с тем, что интеграция вирусов 16, 18 и 45-го типов в геном клетки-хозяина происходит значительно чаще, чем, например, 31-го или 33-го типов [58]. Анализ встречаемости различных генотипов ВПЧ при инвазивном раке и РШМ in situ провели C.M. Wheeler et al. (2009). Исследование генотипов ВПЧ при инвазивном РШМ обнаруживает ВПЧ-16 в 53,2 %, ВПЧ-18 – в 13,1 %, ВПЧ-45 – в 6,1 %, в то время как при РШМ in situ преобладающими являются ВПЧ-16 (56,3 %), ВПЧ-31 (12,6 %), ВПЧ-33 (8 %). Инвазивный РШМ, ассоциированный с ВПЧ-16 и -18, преобладает в более молодом возрасте, чем РШМ, ассоциированный с другими типами ВПЧ [60]. О преобладании ВПЧ 16-го и 18-го типов при инвазивном раке свидетельствуют и другие исследователи [20, 31, 37, 49, 58]. Однако существуют исследования, сообщающие об активном участии в генезе цервикального рака, помимо ВПЧ-16, таких генотипов, как ВПЧ-52 и -58 [31].

Существуют данные о взаимосвязи определенных генотипов ВПЧ с морфологическим строением опухоли. При плоскоклеточном варианте опухоли в 80–85 % выявляется 16-й тип ВПЧ-инфекции, в 15–20 % случаев – 18-й тип ВПЧ. У пациенток с аденокарциномой шейки матки ВПЧ 18-го типа обнаружен в 50 % наблюдений, тогда как при плоскоклеточном раке – в 15 % [51]. В литературе имеются данные, что основными доминантными ВПЧ генотипами, ассоциированными с плоскоклеточным РШМ, являются ВПЧ-16, -18, -45, -31, -33, а с железистым раком – ВПЧ-16, -18, -45. Комбинированная атрибутивная фракция генотипов ВПЧ-16, -18, -45, -31 и -33 составляет 83,2 % – в развитии плоскоклеточного РШМ и 95,3 % – в развитии цервикальной аденокарциномы [11].

В настоящее время, несмотря на большое количество исследований, посвященных ВПЧ-ассоциированным поражениям шейки матки, нет однозначного мнения о влиянии того или иного типа вируса на течение уже развившегося рака шейки матки, эффективность его лечения, взаимосвязи с появлением рецидивов.

Роль различных генотипов в прогнозе течения рака шейки матки

Широкое распространение ВПЧ-инфекции, различия в злокачественной потенции типов ВПЧ, изменения напряженности противовирусного иммунитета организма создают сложности для прогнозирования течения рака шейки матки. По данным литературы, наиболее высокую частоту рецидивов и метастазов, более короткую выживаемость имеют больные с РШМ, ассоциированным с ВПЧ-18 [29, 50]. Частота ремиссии после лечения РШМ при ВПЧ-16 инфицировании спустя 3 года после лечения статистически значимо выше по сравнению с ВПЧ-18 РШМ. Среди опухолей шейки матки, ассоциированных с другими онкогенными типами ВПЧ (31, 33, 35, 39, 52, 58, 59), отмечено преобладание частоты рецидивов заболевания и возрастание уровня смертности больных по сравнению с ВПЧ-16 РШМ через 2 и 3 года после лечения [6].

В исследование, проведенное S. Im et al. (2003), были включены 144 больные РШМ IB стадии после радикальной гистерэктомии и двухсторонней лимфодиссекции тазовых лимфатических узлов. Выявлен высокий уровень метастазирования в тазовые лимфоузлы у женщин с ВПЧ 18-го типа (48 %) по сравнению с больными, инфицированными другими типами ВПЧ (28 %). При РШМ, обусловленном ВПЧ-18, наблюдалась более глубокая инвазия стромы. Частота рецидивов была более высокой у пациенток инфицированных ВПЧ-18 по сравнению с больными, инфицированными другими типами ВПЧ (p=0,03), несмотря на более высокие дозы лучевой терапии, – 67 % у ВПЧ-18 инфицированных пациенток против 49 % у пациенток, инфицированных другими типами ВПЧ [29].

Многофакторный анализ показал, что только ВПЧ-16 может играть значимую роль в оценке прогноза у больных РШМ, тогда как определение значения ВПЧ других типов нуждается в дальнейших исследованиях [45]. Тем не менее обнаружены отличительные особенности ВПЧ 18-го типа: высокая частота интеграции в геном, повышенное фосфорилирование Е7, низкая частота апоптоза, что приводит к развитию опухолей с более агрессивными свойствами [6, 39].

Остается открытым вопрос о влиянии на прогноз заболевания наличия ВПЧ в лимфатических узлах. Состояние лимфатических узлов является наиболее важным прогностическим фактором после стадии РШМ. Предполагается, что поражение лимфатических узлов уменьшает 5-летнюю выживаемость на 25,6 % в зависимости от стадии заболевания [34].

Исследование J. Slama et al. (2011) подтверждает взаимосвязь обнаружения ДНК ВПЧ в тазовых лимфатических узлах (ЛУ) с их метастатическим поражением и менее благоприятным прогнозом. Авторами обследовано 24 больных РШМ IB2–IIIB стадий, перенесших тазовую лимфаденэктомию, включая парааортальные лимфоузлы. В первичной опухоли ДНК ВПЧ была обнаружена в 67 %. Наиболее часто выявлялся ВПЧ 16-го типа: в первичной опухоли – в 83 %, в лимфатических узлах – в 54 %. Метастазы в лимфоузлах были выявлены у 8 (33 %) больных, при этом ВПЧ обнаружен во всех пораженных опухолью лимфоузлах. Определение клинической значимости ВПЧ в гистологически отрицательных лимфоузлах требует дальнейших исследований [53].

Интересные данные получены учеными Санкт-Петербурга, которые обнаружили, что в подвздошных лимфатических узлах больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, генотип ДНК ВПЧ, выявленного в тазовых лимфатических узлах, соответствовал генотипу ВПЧ в первичной опухоли. При этом, так же как и в первичной опухоли, в лимфатических узлах чаще обнаруживался ВПЧ-16 – в 51,72 %, затем ВПЧ-31 и -33 – в 17,24 % слу- чаев. ВПЧ-18 генотип был выявлен у 4 (13,79 %) больных. Значимо чаще ДНК ВПЧ наблюдалась в метастатически измененных ЛУ, особенно при двустороннем поражении. Исследование вирусной нагрузки показало ее снижение при метастазировании РШМ: среднее количество копий вирусной ДНК в опухоли при метастатическом раке составило 9,7×105, а при отсутствии метастазов – 2,1×106 копий [1]. Таким образом, доказано, что присутствие ДНК вируса папилломы человека в лимфатических узлах может являться ранним признаком метастатического поражения, и в перспективе ВПЧ-тест должен рассматриваться как предиктивный маркер для планирования адъювантной терапии.

Перспективным методом детекции микрометастазов является выявление сторожевых ЛУ [13, 36, 46]. Сторожевые лимфатические узлы (СЛУ) – это группа лимфоузлов первого порядка, в которые осуществляется лимфоотток из пораженной опухолью зоны и которые в первую очередь поражаются метастазами. Отсутствие метастазов в СЛУ теоретически может свидетельствовать о нормальном статусе остальных лимфоузлов данного коллектора. C.С. Coutant et al. (2007) исследовали наличие ДНК ВПЧ в сторожевых лимфатических узлах. Сторожевые узлы идентифицированы в 40,7 % (110 ЛУ), из них 75 % приходилось на наружную подвздошную артерию, 9 % – на обтураторную группу ЛУ. Позитивными оказались 18,2 %. В опухоли шейки матки ДНК ВПЧ обнаружена в 57 % случаев, из них ВПЧ-16 – в 75,9 %, ВПЧ-18 – в 17,2 %, ВПЧ-31 – в 6,9 %. В сторожевых лимфоузлах ВПЧ выявлен в 50 % среди позитивных СЛУ и в 5,6 % – среди негативных [17]. Полученные результаты согласуются с рядом других исследований [16]. Однако есть работы, указывающие на отсутствие взаимосвязи между наличием ВПЧ и состоянием лимфатических узлов [12], а также утверждающие, что ни наличие ВПЧ, ни генотип вируса не влияют на прогноз РШМ [55]. Таким образом, установление прогностической значимости ДНК в сторожевых лимфоузлах у больных РШМ требует дальнейшего изучения. Можно полагать, что генотип ВПЧ является независимым прогностическим фактором лишь при раннем РШМ, в то время как на поздних стадиях определяющее значение для исхода имеет распространенность процесса.

Вирус-негативный рак шейки матки и его прогноз

Помимо доказанной роли вирусной инфекции в развитии РШМ, имеются данные о существовании и вирус-негативных раков шейки матки, хотя мнения по этому вопросу неоднозначны. По данным эпидемиологических исследований, до 15 % цервикальных раков имеют отрицательные результаты тестирования на наличие ВПЧ. Это дает основание предполагать, что незначительное число опухолей, как правило более агрессивных, могут возникать без участия данной группы вирусов [8]. Что это определяет – погрешности в проведении лабораторных исследований, наличие еще неизвестных вирусов или действительно существуют РШМ, не ассоциированные с вирусом папилломы человека? Окончательного ответа на этот вопрос нет, он остается предметом исследований.

В исследовании J.M. Walboomers et al. (1999) из 55 первоначально ВПЧ-негативных образцов при дополнительном исследовании осталось только 2 ВПЧ-отрицательных адекватных образца [59]. Ряд авторов указывают на то, что при плоскоклеточных опухолях головы и шеи у ВПЧ-инфицированных больных прогноз благоприятнее, чем при опухолях, не содержащих этот вирус [21, 33]. При этом обнаружена тесная корреляция между вирусной инфекцией и общей выживаемостью – 62 % против 26 % (p=0,0003) [32]. Аналогичные результаты были получены среди больных с опухолью ануса. В группе ВПЧ-16-положительных пациентов наблюдался более высокий коэффициент 4-летней безре-цидивной (63,1 % против 15,6 %, р<0,001) и общей выживаемости (84,6 % против 39,8 %, p=0,008), чем в ВПЧ-16-отрицательной группе [10].

Выявлено, что у пациенток с РШМ в 92,3 % было инфицирование ВПЧ типами высокого канцерогенного риска, в 7,7 % ВПЧ не выявлен. При этом наблюдается устойчивая тенденция преобладания среди ВПЧ-отрицательных РШМ аденокарцином худшего прогноза, чем среди ВПЧ-положительных [5]. Таким образом, одни авторы доказывают, что обнаружение ВПЧ-отрицательных РШМ связано с артефактами методик исследования [14, 57]. Другие считают, что такие опухоли действительно существуют, но принадлежат к более агрессивным и патогенез их отличается от ВПЧ-положительных РШМ. Отсутствие ответа на проводимое химио-и лучевое лечение у больных РШМ может быть связано с нарушением механизма апоптоза, что является последствием мутаций в гене p53 [24].

Роль вирусной нагрузки в прогнозе РШМ

Прогностическая значимость стадии у больных РШМ признана давно [23, 52]. При РШМ IIB–III стадий важными прогностическими факторами являются размер первичной опухоли и наличие параме-тральной инвазии [44]. К основным прогностическим критериям также относятся глубина инвазии стромы, капиллярно-лимфатическая инвазия, длительность облучения [48]. Исследование, проведенное учеными Тайваня, выявило 7 независимых факторов прогноза у больных РШМ IIB–III стадий, влияющих на общую выживаемость: размер опухоли, возраст пациенток, начальный уровень SCC (с худшим прогнозом ассоциируется уровень ≥10 ед), параметральная инвазия, наличие гидронефроза, вовлеченность мочевого пузыря или прямой кишки, метастазы в лимфатических узлах [30]. Также к факторам, влияющим на прогноз заболевания, относят гистотип опухоли, начальный уровень опухолевого антигена SCC, уровень гемоглобина до начала лечения, вовлеченность тазовых и парааортальных лимфатических узлов [41, 44, 62]. В то же время биологическое поведение опухолей остается в достаточной степени непредсказуемым даже при одинаковой стадии заболевания [2]. Поэтому прогностические факторы часто являются более значимыми в плане исхода заболевания, чем терапевтический эффект.

В качестве прогностических факторов течения РШМ рассматриваются типы вируса папилломы, сочетание нескольких типов вируса, высокая вирусная нагрузка, интеграция вирусной ДНК в геном хозяина и некоторые другие. Одним из критериев, с помощью которого можно распознать клинически значимую инфекцию, способную развиться в заболевание, является вирусная нагрузка, хотя ее прогностическая ценность пока однозначно не определена. В ряде работ отмечена ассоциация вирусной нагрузки со стадией заболевания [26, 43]. В то же время имеются публикации с противоположными результатами, указывающими на отсутствие влияния вирусной нагрузки на опухолевую прогрессию [54].

По степени тяжести прогноза заболевания РШМ располагаются по возрастающей следующим образом: ВПЧ-положительные опухоли с высокой вирусной нагрузкой, ВПЧ-отрицательные опухоли с низкой вирусной нагрузкой, ВПЧ-отрицательные опухоли [19]. Вирусная нагрузка определяет вероятность развития рецидива и дает возможность спрогнозировать течение заболевания в ближайшие сроки [25]. При изучении прогностических факторов рецидива у больных с положительным краем резекции при отрицательном результате на ВПЧ-инфекцию возникновение рецидива зафиксировано в 9,3 %, при положительном – в 36,4 % случаев. При отрицательном крае резекции и отрицательном результате ВПЧ-тестирования развития рецидивов не наблюдалось [47]. Результаты ВПЧ-тестирования можно считать более важным прогностическим фактором, чем состояние края резекции. Отрицательная прогностическая ценность ВПЧ-теста для диагностики рецидива или неизлеченности после органосохраняющих операций приближается к 100 % [38, 40, 47].

Выявлено, что прогрессия заболевания тесно связана с вирусной нагрузкой. При исследовании связи между количеством копий ДНК ВПЧ 16-го типа и степенью дисплазии установлено, что прогрессия заболевания обусловлена большим числом копий генома ВПЧ, что увеличивает вероятность интеграции вирусной ДНК в геном хозяина и развитие заболевания [43]. Выявлено снижение показателей вирусной нагрузки по мере прогрессирования заболевания: при карциноме шейки матки in situ среднее количество копий вирусной ДНК составило 8,2×109, при инвазивном раке – 8,5×108. При этом происходит уменьшение количества копий ДНК ВПЧ-16 и -18 по мере увеличения стадии заболевания. Выявлено снижение вирусной нагрузки при метастазировании РШМ в регионарные ЛУ: при метастатическом раке количество копий вирусной ДНК составило 9,7×105, при отсутствии метастазов – 2,1×106 [3].

Таким образом, учитывая доказанную роль ВПЧ-инфекции в развитии РШМ, изучение различных аспектов этой проблемы позволит дать научное объяснение различному течению заболевания при сопоставимых по распространенности и гистологической структуре опухолях, выявить новые диагностические и прогностические критерии для постановки раннего диагноза, оценить риск возникновения рецидивов и метастазов, обосновать назначение рациональных режимов комбинированной терапии и препаратов направленного действия больным инвазивным РШМ.