Онтогенетическая психиатрия и инновации

Недаром – нет! – промчалась четверть века! Не сетуйте: таков судьбы закон;

Вращается весь мир вкруг человека, – Ужель один недвижим будет он?

А. С. Пушкин

Интерес к целостной личности, к основным этапам её формирования определяется сложными преобразованиями в социально-политической и культурно-экономической жизни современного общества. Теоретические и практические достижения в области онтогенетической психиатрии делают объяснимыми личностноориентированные долгосрочные и многосторонние инициативы, предполагающие инновационным путем изменить фокус направлений в медицинской науке, определяющих сущность интегративного понимания патогенетических и саногенетических воздействий в зависимости от возрастных, конституционально-биологических и социально-психологических    перестроечных процессов.

Человек в XXI столетии становится главной ценностью общества и объектом приоритетных национальных программ по оздоровлению физической и духовной жизни как отдельных индивидуумов, так и социальных групп, прежде всего в аспекте повышения и укрепления адаптационного функционирования, в социальной поддержке, создании благоприятных условий по совершенствованию качества жизни россиян. Несомненно, различные компоненты таких государственных и региональных программ имеют специфические особенности на организационном, правовом, клинико-динамическом и превентивно-реабилитационном уровнях. Как вывод из уже осуществленных нами онтогенетических исследований следует признать неизбежную закономерность в развитии, онтогенезе человеческой особи: ни один период в динамическом развитии невозможно переступить, перескочить.

На основе современных технологий психиатрического и наркологического сервиса формируются принципиально новые методы превенции психической патологии с учетом концепции гетерогенности человеческой популяции и расширением в ней обследуемых по половозрастным, этническим, экологическим признакам, личностным особенностям и характеру протекания нейрофизиологических процессов. Проведены клинико-иммунологические исследования состояния системы иммунитета при различных уровнях психического здоровья различных возрастных контингентов. Разработано программное обеспечение компьютерной скрининг-диагностики уровня психического здоровья и состояния систем иммунитета при иммуноэпидемиологических исследованиях взрослого населения. Проведены клинико-иммунологические исследования состояния системы иммунитета при различных уровнях психического здоровья. Проведен мониторинг нейроиммунных взаимодействий на моделях психоэмоционального и длительного пострадиационного стресса.

Реализуемая региональная программа «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» базируется на методологических основах и клинических данных, разработанных в Институте психического здоровья в течение ряда последних лет. Представлена картина распространенности психических заболеваний по отдельным республикам, краям, областям Сибири и Дальнего Востока в связи с миграцией населения и изменяющейся демографической ситуацией. На модельных объектах показана взаимосвязь миграции населения с уровнем распространенности психических заболеваний на разных стадиях формирования городских популяций.

В связи с социально-экономическим кризисом в стране, проявляющимся в нарастании социальной напряженности и социальноправовой незащищенности среди населения, ожидаются: рост числа больных с психическими расстройствами, патоморфоз и тенденция к хронизации последних; увеличение количества лиц с донозологическими формами пограничной нервно-психической патологии; появление новых социальных девиаций, связанных с нарастанием аддиктивной патологии (семьи лиц, страдающих наркоманией, алкоголизацией, токсикоманией); увеличение когорты пациентов с социальными фобиями (безработные, бездомные, неполные семьи); продолжение возрастания и патоморфоз расстройств, связанных с экологическими фобиями и последствиями экологических катастроф и военных конфликтов; появление пограничных нервно-психических нарушений, связанных с изменением качества жизни (феномены банкротства, насилия, агрессии, социальной и правовой незащищенности); нарастание и углубление девиантного поведения у детей и подростков с последующим накоплением в популяции лиц с расстройствами личности, в том числе с социопатиями; увеличение у лиц пожилого возраста аффективных расстройств субпсихотического и психотического уровней; рост числа пациентов с наличием сексуальных дисфункций в структуре пограничных нервно-психических расстройств.

Современная социокультуральная ситуация, создавая высокий уровень эмоционального напряжения, обусловливает резко возросшую роль психосоциальных факторов в происхождении болезней. В общемедицинской сети широко представлена группа больных с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы, возникшими на фоне психосоциального стресса. К ним отнесены транзиторные кардио-респираторные нарушения, проявляющиеся кардиалгиями, изменениями сердечного ритма и частоты дыхания, которые часто возникают при отсутствии морфологических изменений соответствующих органов у лиц трудоспособного возраста (20—45 лет). Подобные расстройства, не представляя угрозы для жизни, тем не менее тягостны для больных, нередко приводят к выраженным изменениям жизненного стереотипа, снижению трудоспособности и падению качества жизни. Своевременная помощь больным с функциональными кардиоваскулярными нарушениями, ввиду их высокой сопряженности с психическими расстройствами (в 25—70 % случаев), может быть оперативно и дифференцированно оказана только при условии сотрудничества между психиатром, психотерапевтом и кардиологом. Первоочередной является необходимость усовершенствования лечебновосстановительной тактики при различных психопатологических состояниях с кардиоваскулярными расстройствами, которая бы включала не только работу психиатра в системе «консультация — взаимодействие», но и актуальное состоянию психотерапевтическое вмешательство.

Социальное функционирование и КЖ пациентов (в качестве параметра, характеризующего их социальную позицию) составляют интегрированную оценку состояния больных на всех уровнях оказания поддержки по решению сложного конгломерата клинико-социальных проблем. Совершенствование качества жизни и социального функционирования психически больных является непрерывным процессом, предусматривающим определение основных параметров, оценку потенциала улучшения и успешного претворения намеченных мероприятий в практику. В самом обобщенном виде цели программ укрепления и сохранения как индивидуального, так и общественного здоровья сформулированы Винченцо Марколонго (1999): « В эру, в которую сейчас вступает человеческая семья, мы должны преодолеть барьеры, которые еще разделяют нас. Потребность в мире и понимании между народами мира никогда еще не была так велика, как сейчас. Мир может прийти только с пониманием ».

Необходимым условием в управлении ле- чебной ситуацией является понимание закономерностей групповой динамики: исцеление достигается, как правило, на путях совместного решения общей проблемы: психотерапевт помогает пациенту преодолеть фрустрирующие ситуации, разрешить индивидуально непереносимые психогении, устранить последствия неблагоприятных жизненных «кризисов», привести к стимуляции внутренних личностных ресурсов. Психотерапевт несет нелегкую, но благодатную миссию излечения: и в других людях он призван видеть образ самого себя (как проявление теологической терапии), сопровождать пациента по выбранному им пути и в осознании того, что «счастье гармонизирует и оздоравливает личность». С этих позиций наука и персональный миф не противоречат друг другу: по сути, это дороги, которые нужно соединить в попытке преодолеть «внутренний апокалипсис»; таким образом, психотерапия в современных условиях занимается не только душевным здоровьем, но и развитием личности и представляет собой «мир без границ».

Интерес представляет анализ попыток преодоления пациентом страха умирания и смерти, включенного в проблему изначального страха человека (как реакции на отношение человека к неизвестному) – страх перед прошлым возникает из-за ряда несправедливости (лечение его осуществляется прощением и покаянием); страх, испытываемый человеком в настоящем, выражается в боязни одиночества (устранение достигается путем аскетизации) и удаления от мирской суеты; страх перед будущим выражается в утрате смысла и целей жизни (основное лекарство при нем – молитва). Современные психотерапевты также выделяют три типа изначальных опасений, причем страх перед прошлым и настоящим объединяют в понятие «уже в прошлом пережитых стрессов», которому противопоставляется экзистенциальный страх перед будущим. Примечательно, что молитва и медитация как средство от страха перед будущим выдержали многовековые испытания, с их помощью человек обретает надежду и доверие. Последнее психологическое состояние очень важно при достижении эффекта выздоровления; достаточно вспомнить высказывание английского писателя Томаса Карлейла: «Надежда – это единственная собственность человека, которой его невозможно лишить». Психотерапевтическая роль молитвы и занятий медитацией «становится проблематичной, если она вытесняет активную заботу о будущем». Глубоко прав был великий Саади, проповедовавший активный демократический гуманизм: «Если тебе причинили горе, / Учись переносить его. / Через самоотречение и прощенье / Ты освободишься от вины». Не менее примечательна и актуальна другая поэтическая сентенция цитируемого персидского поэта: «Две вещи омрачают наш разум: Порой мы молчим, когда нужно говорить, и мы говорим, когда нужно молчать».

Среди проблемных ситуаций, возникающих преимущественно на заключительной фазе онтогенеза, встречаются кризис авторитета, трудности взаимоотношений поколений, комплекс неполноценности, моральные сомнения и пр. Они весьма успешно преодолеваются с помощью «позитивной психотерапии» (от лат. positivus – реальный, фактический, имеющийся в наличии), которая может рассматриваться в двух ракурсах: прежде всего в качестве системы психологической помощи, ориентированной на целостное представление о человеке во всей совокупности его поведенческих проявлений; помимо этого, как психотерапия в межкультуральной проекции. Первое рассмотрение свидетельствует о близости позиций (в смысле традиций гуманистической психологии, воспринимающей клиента целиком, во всей полноте его жизненных устремлений, возможностей поступательного развития и самореализации). Имеется в виду, что « поддерживать и любить самого себя для клиента не менее важно, чем проявлять позитивное отношение к другим ». Второй подход демонстрирует возможности данного метода как варианта транскультуральной психотерапии: человек живет в мире, наполненном противоречивыми культурально-ценностными ориентациями, иногда мирно сосуществующими, иногда конфронтирующими, соперничающими. Человек смотрит на мир «через призму собственного опыта», той системы культуры, в которой он формировался как личность. Эта система ценностей и оценок облегчает соединение восточной и западной психотерапии, всего богатства человеческой мысли, всё культурное единство представлено в многообразии как модель «вечного, вневременного» в личностном реагировании (то, что содействовало положительной переработке и осмыслению травмирующих обстоятельств). В современной постфрейдистской психотерапии ставится задача освобождения клиента от эмоционального напряжения на чисто сознательном уровне.

Современная психотерапия отличается от лечебных приёмов (вербальных и невербальных), которыми владели дипломированные и доморощенные целители древности. Из сферы искусства (нередко мистического, навеянного суевериями и предубеждениями) она переходит в русло научной дисциплины со всеми неизбежными атрибутами. Движение научной мысли идёт по спирали; и предыдущий столетний цикл психотерапевтической дисциплины, связанный с именем 3. Фрейда, пройден. Сейчас мы вновь стоим перед выбором – техника или слово? В нынешних условиях общественной жизни мы нуждаемся не столько в совершенствовании материально-технической базы, сколько в умелом регулировании душевного равновесия, преодолении состояний кризиса, стресса, фрустрации; способности оградить личность от негативного влияния социальных потрясений.

Общественная психотерапия предусматривает овладение человеком действенного «костыля» и надежной опоры полном беспокойства, тревоги и не всегда лучших перемен мире, направленное воздействие и благополучное разрешение всё более усложняющихся микросо-циальных конфликтов, обретение нравственных ориентиров и целей. Этика, моральные критерии, границы и зоны использования влияния врача на пациента остаются фундаментальной задачей психологического консультирования, коррекции и терапии. В то время как этнические параметры являются подвижными и зависимыми от социального климата, сам поиск и достижение «базовых» ценностей (таких как справедливость, сострадание, правда, истина, любовь) есть процесс вечный и непреложный, например, извечное противостояние добра и зла, греха и преступления, порока и добродетели. Апеллирование за счёт психотерапевтического вмешательства к сохраняющимся на фоне болезни защитным, адаптационным механизмам социального реагирования означает поддержание и возобновление внутриличностной интеграции биологических, психологических и моральных качеств индивидуума. Древний призыв « возлюби ближнего как самого себя » возвращает нас к извечной истине, восходящей своими истоками к догматам раннего христианства: « избегайте делать своему ближнему то, чего вы себе не желали бы. Это вся тора, всё остальное просто её интерпретация. Идите и учите ».

Ведение и лечение пожилых больных с депрессивными расстройствами находятся в компетенции психиатра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно выраженной депрессии лечение нередко осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно проведение лечения в общесоматических учреждениях (больница, поликлиника). Целесообразно сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии.

Психотерапевтические методы можно разделить на психодинамические, недирективные, рациональные и межличностные. Все они могут сочетаться как друг с другом, так и с медикаментозным лечением. Явных преимуществ какого-либо метода психотерапии в сравнении с другими пока не обнаружено, хотя в нескольких исследованиях показана более высокая эффективность рациональных и межличностных методов.

Л. Беллаком (2000) были разработаны основные принципы кратковременной психодинамической терапии при депрессиях, не обусловленных психозами. Коррекции подлежат самооценка, самобичевание, чувство утраты, гнев и неудовлетворенность, разочарование в межличностных взаимоотношениях, неудовлетворенная потребность в зависимости («оральные потребности»), нарциссизм, отрицание скрытого гнева и все межличностные отношения, включая перенесение.

Недирективная психотерапия основана на том, что больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт не навязывает ему своих интерпретаций, но лишь помогает разобраться в себе. Важным условием лечения служит эмпатия – умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами и испытать его чувства. Рациональная психотерапия направлена на устранение иррациональных идей, часто высказываемых больными депрессией. Межличностная психотерапия основана на предположении, что депрессия существенно зависит от межличностных отношений. Лечение направлено на то, чтобы облегчить эти отношения, улучшить социальную адаптацию и повысить коммуникабельность, уменьшить скрытность и тем самым дать больному возможность выражать свои мысли и чувства.

В буквальном смысле «старость» (от «стар» – звезда) означает состояние звёздности, когда у человека внутренний свет сознания сливается со всем его существом, когда он собственно становится богочеловеком, создав себя и став цельным. Поэтому старость – это состояние высшей зрелости человека, когда он достигает своего земного предназначения, высшего пика развития. Как остаться до глубокой старости полным сил, энергии, радостного настроения? Как уберечь свою психику и нервную систему от безжалостного, негативного влияния враждебных воздействий окружающей среды? Как прожить долго, не чувствуя себя дряхлым, бесполезным старцем? Вопросы эти рано или поздно возникают у каждого человека, прошедшего по всем ступеням мира нелегкий жизненный путь, прекрасно отображенный поэтом Максимилианом Волошиным: Огонь есть жизнь. / И в каждой точке мира / Дыхание, биенье и горенье. / Не жизнь и смерть, но смерть и воскресенье – / Творящий ритм мятежного огня. / Мир – лестница, по ступеням которой / Шел человек. / Мы осязаем то, / Что он оставил на своей дороге. / Животные и звезды – шлаки плоти, / Перегоревшей в творческом огне: / Все в свой черед служили человеку / Подножием, / И каждая ступень / Была восстаньем творческого духа.

Главный редактор СВПН В. Я. Семке

Редколлегия «Сибирского вестника психиатрии и наркологии обращается к авторам статей с убедительной просьбой соблюдать требования к рукописям, представляемым к публикации в «СВПН».

Желаем творческих удач и научных открытий в новом 20010 году

Редколлегия СВПН