Операция портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) при осложненной портальной гипертензии: оценка эффективности и расширение возможностей вмешательства

Варикозное пищеводно-желудочное кровотечение (ВПЖК), вызванное портальной гипертензией (ПГ) у больных циррозом печени, нередко приводит пациента к гибели, несмотря на комплекс своевременно предпринятых организационных, диагностических и лечебных мероприятий [1; 2]. Портосистемное шунтирующее вмешательство, обеспечивая эффективную портальную декомпрессию, способствует профилактике неизбежного рецидива варикозной геморрагии, остановке кровотечения при безуспешности мер медикаментозного и эндоскопического гемостаза, а также, в более широком смысле,

Хоронько Ю.В., Сидоров Р.В., Сапронова Н.Г. и др.

ОПЕРАЦИЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (TIPS/ТИПС) ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВМЕШАТЕЛЬСТВА существенному удлинению бестрансплантационного периода и повышению качества жизни пациента [3; 4]. В хирургии портальной гипертензии XXI века сформировалось вполне устойчивое положительное мнение относительно высокой эффективности трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) — операции TIPS/ТИПС [5; 6]. Однако, у данного вмешательства остаются слабые места, которые побуждают специалистов вести поиск для их преодоления. Одним из вариантов устранения подобных недостатков стала селективная эмболизация путей притока к пищеводно-желудочным вариксам, дополняющая шунтирующий этап операции [7; 8]. Давно и хорошо известно, что такие сосуды, как левая, задняя и короткие желудочные вены, становящиеся при портальной гипертензии афферентными сегментами спонтанных портосистемных шунтов, переполняют портальной кровью вариксы, вызывая их разрыв [9; 10]. Эндоваскулярное перекрытие кровотока по приносящим сосудам, осуществляемое эмболизирующими спиралями, позволяет предотвратить рецидив варикозного кровотечения при дисфункции рукотворного шунта (Рис. 1).

Эндоваскулярное перекрытие кровотока по приносящим сосудам, осуществляемое эмболизирующими спиралями, позволяет предотвратить рецидив варикозного кровотечения при дисфункции рукотворного шунта. Возникает правомерный вопрос: а не приводит ли эмболизация сосудов, являющихся спонтанными портосистемными шунтами, к нарастанию давления в системе воротной вены, сводя на нет достигаемую шунтированием портальную декомпрессию и сохраняя угрозу рецидива геморрагии? Доступные публикации ответа не содержат.

Для количественной оценки ПГ существует ряд параметров, среди которых специалисты нередко применяют градиент печеночного венозного давления — ГПВД (hepatic venous pressure gradient/HVPG) [11]. Его значение рассчитывают путем вычитания величины давления, измеренного в печеночной вене, чаще правой, при помощи свободно расположенного (free) в ней катетера («свободное» ПВД/FHVP), из величины давления, измеренного катетером, «заклиненным» (wedged) в правой печеночной вене (ЗПВД/WHVP). Следует заметить, что «заклиненное» ПВД — это давление не в воротной вене, а в синусоидах печени. При его измерении в печени, пораженной циррозом, эти показатели примерно соответствуют [12]. Приверженцы использования ГПВД/HVPG относят к его достоинствам воспроизводимость методики и её относительную простоту [11]. Критически настроенные специалисты высказывают отрицательное мнение о диагностической ценности ГПВД/HVPG, считая её явно завышенной [13]. В качестве альтернативы для оценки ПГ предложен градиент портального давления (portal pressure gradient/PPG), отражающий разницу значений давления, измеренных прямой манометрией в воротной и нижней полой венах [13; 14]. Именно этот показатель,

Рис. 1. Эндоваскулярные варианты подхода к пищеводным и желудочным вариксам. Цифрами обозначены: 1) воротная вена; 2) левая желудочная вена; 3) гастроренальный шунт; 4) селезеночная вена; 5) задняя желудочная вена; 6) короткие желудочные вены; 7) спленоренальный шунт.

более точно именуемый портосистемным градиентом давления — ПСГ (porto-systemic pressure gradient/PSG), пользуется наибольшим доверием среди специалистов, обладающих опытом применения операции TIPS/ТИПС с выполнением манометрии у сотен пациентов [15; 16].

Ну и, наконец, ощущение дискомфорта вызывает путаница в терминах. Отечественные авторы предложили десяток вариантов их вольного перевода из англоязычных публикаций, не всегда правильного. Именно по этой причине ключевые термины приведены в статье в оригинальном виде, а её авторы используют те из них, которые наиболее адекватно отражают суть.

Таким образом, ряд нерешенных вопросов нуждается в углубленном изучении. Анализу их результатов посвящена настоящая работа.

Цель исследования — проанализировать параметры, характеризующие перепад давления в системах воротной и нижней полой вен, в частности, портосистемный градиент давления, отражающий выраженность портальной гипертензии и достигаемую операцией TIPS/ТИПС степень портальной декомпрессии.

Материал и методы

Хирургическая клиника РостГМУ располагает опытом выполнения операции TIPS/ТИПС у 287 больных с осложненной ПГ цирротического генеза в период 2007-22 гг. У подавляющего большинства пациентов показаниями к проведению шунтирующего вмешательства являлись эпизоды варикозной пищеводно-желудочной геморрагии в анамнезе и высокий риск кровотечения или его рецидива, установленные эндоскопически. Руководствуясь целью настоящего исследования, в него включены 36 больных, оперированных в 2020-22 гг., то

Хоронько Ю.В., Сидоров Р.В., Сапронова Н.Г. и др.

ОПЕРАЦИЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (TIPS/ТИПС) ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВМЕШАТЕЛЬСТВА есть на этапе такого уверенного освоения техники операции TIPS/ТИПС, которое позволяет минимизировать погрешности получения результатов измерения изучаемых параметров. В исследования не включены пациенты с тромбозом в системе воротной вены и не подписавшие информированное согласие. Также из него исключены пациенты с неполными данными в Протоколе манометрии. Проанализированы результаты измерения давления в нижней полой и правой печеночной венах до проведения операции TIPS/ТИПС, в момент проникновения катетером в воротную вену, после проведения селективной эмболизации путей притока к пищеводно-желудочным вариксам и, наконец, после стентирования внутрипече-ночного портосистемного канала. Следует заметить, что оптимальная последовательность этапов операции, при которой эмболизация путей притока к вариксам предшествует стентированию, обоснована проведенным ранее исследованием [17].

Техника TIPS/ТИПС не отличалась от общепринятой [18; 19]. Применяли местное обезболивание, дополненное внутривенной седатацией. Инструментарий стандартный, из набора RUPS-100 (Cook®). После трансъяремного доступа в нижней полой вене немного выше устьев печеночных вен размещали J-образный конец стандартного ангиографического проводника, затем, в правой печеночной вене — интродьюсер Flexor Check-Flo с изогнутым катетером Rosch. Баллонным катетером с датчиком давления на конце (Edwards® Lifesciences) производили манометрию и фиксировали ряд параметров. Давление в правой печеночной вене измеряли при помощи катетера, кончик которого свободно располагался в 1–3 см от её впадения в нижнюю полую вену, получая значение т.наз. «свободного» печеночного венозного давления (free hepatic venous pressure — СПВД/FHVP). Затем «заклинивали» катетер максимально дистально в правой печеночной вене, раздували его баллон и выжидали пару минут, пока кривая записи давления перейдет в плато. После троекратного измерения получали среднее арифметическое, которое заносили в Протокол манометрии в графу «заклиненного» печеночного венозного давления (wedged hepatic venous pressure) — ЗПВД/WHVP. Заметим, что признаками качественного «заклинивания» катетера становилась, во-первых, невозможность аспирации крови, и, во-вторых, характерная ангиографическая картина без признаков рефлюкса или контрастирования внутрипеченочных шунтов. Значение ГПВД/HVPG получали простым вычитанием СПВД/FHVP из ЗПВД/WHVP [11; 13].

Формированию внутрипеченочного портосистемного канала иглой Rosch-Uchida предшествовало планирование его траектории с помощью предоперационной СКТ органов брюшной полости, выполненной в режиме спленопортографии (Рис. 2).

Благодаря этому весьма трудоемкую чрезъяремную чреспеченочную пункцию ветви воротной вены в 90% случаев удалось осуществить с первой попытки. Далее,

Рис. 2. Планирование траектории внутрипеченочного портосистемного канала. Цифрами обозначены: 1) нижняя полая вена; 2) правая печеночная вена; 3) правая ветвь воротной вены; 4) бифуркация воротной вены; 5) селезеночная вена; красная пунктирная линия — оптимальное направление пункции паренхимы печени.

Рис. 3 Флебопортограмма. Цифрами обозначены: 1) воротная вена;

2) селезеночная вена; 3) левая желудочная вена; 4) задняя желудочная вена; 5) короткие желудочные вены.

тотчас после проникновения катетера в воротную вену измеряли исходное портальное давление. Следующим, одним из ключевых этапов операции, было размещение катетера в селезеночной вене поближе к воротам селезенки и выполнение прямой флебопортографии (Рис. 3).

Полученная флебопортограмма позволяла не только визуализировать устья путей притока к пищеводножелудочным вариксам, представленные левой, задней и короткими желудочными венами, но и выполнить селективную катетеризацию и эмболизацию каждой из них на следующем этапе операции. Данная процедура, примененная у 34 (94,4%) пациентов, обеспечивала надежное блокирование путей притока к вариксам. Применяли эмболизирующие спирали модели MReye® (Cook®), имеющие высокую тромбогенность благодаря

Хоронько Ю.В., Сидоров Р.В., Сапронова Н.Г. и др.

ОПЕРАЦИЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (TIPS/ТИПС) ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВМЕШАТЕЛЬСТВА многочисленным длинным волокнам. Количество и размер использованных спиралей зависели от особенностей ангиоархитектоники, диаметра и ветвления путей притока и варьировало от 0 до 14 (в среднем, 6,2±3,5). На завершающем этапе операции TIPS/ТИПС выполняли стентирование внутрипеченочного портосистемного канала. Использовали исключительно стенты, покрытые PTFE, предпочитая модель Hanarostent® Hepatico (M.I. Tech®), диаметром 8 или 10 мм. Завершали операцию контрольной флебошунтографией и финишной последовательной манометрией.

Краткая характеристика пациентов (n = 36): средний возраст 53,3±10,3 (33–76) лет; мужчин несколько больше — 23 (63,9%); в этиологии цирроза преобладало вирусное поражение — у 22 (61,1%) и алкоголь — у 6 (16,7%); печеночная недостаточность класса В по Чайлд-Пью установлена в 2/3 наблюдений — у 24 (66,7%), класс С — у 12 (33,3%) больных; средний балл по Чайлд-Пью — 9,2±1,7 (7–13), по шкале MELD — 12,2±3,9 (6–22).

Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica для Windows 12.0 (StatSoft®). Вычисляли среднее значение, среднеквадратичное отклонение, стандартную ошибку средней выборочной. Для установления различия средних значений парных выборок использовали t-критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при вероятности ошибки менее 0,05. Для характеристики линейной зависимости между двумя множествами применяли коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

Достижению портальной декомпрессии операцией TIPS/ТИПС предшествовало измерение ряда параметров, отражающих выраженность ПГ до вмешательства. «Свободное» давление в правой печеночной вене (СПВД/ FHVP) составило 11,47±1,65 (7–15) мм рт. ст., «заклиненное» давление в ней же (ЗПВД/WHVP) — 27,83±6,13 (13,5–42,3) мм рт. ст. Значения ГПВД/HVPG получали у каждого пациента, вычисляя их по известной формуле ГПВД/HVPG = ЗПВД/WHVP — СПВД/FHVP. Средняя величина оказалась равной 16,54±5,79 (5–30,3) мм рт. ст.

Понимая недостатки данного параметра, хоть и характеризующего портосистемный перепад давления при ПГ цирротического генеза, но вычисляемого по опосредованному значению «заклиненного» давления в печеночной вене, в настоящем исследовании использован более точный показатель ПСГ/PSG, базирующийся на результатах прямой манометрии в воротной и нижней полой венах. Тем более, что размещение катетеров в точках, оптимальных для получения этих данных, происходит естественным образом при выполнении соответствующих этапов операции TIPS/ТИПС. Итак, исходное давление в нижней полой вене — 7,61±1,34 (5–11) мм рт. ст. Важно отметить его высокую прямую корреляционную взаимосвязь со значением «свободного» давления в правой печеночной вене (r = 0,72). Показатель исходного давления в воротной вене — 32,81±4,27 (2–45) мм рт. ст. Он прямо коррелирует с «заклиненным» давлением в правой печеночной вене (r = 0,81). Итоговое значение портосистемного градиента давления — 25,25±4,10 (19–37) мм рт. ст.

Таким образом, у всех больных (n = 36) отмечено, что исходные значения параметров, характеризующих перепад давления от воротной к нижней полой вене, значительно превышают показатели здоровых лиц и демонстрируют изменения, характерные для осложненного течения ПГ: ГПВД/HVPG — 16,54±5,79 (5–30,3) мм рт. ст. и ПСГ/PSG — 25,25±4,10 (19–37) мм рт. ст. Оба анализируемых показателя равнозначны для оценки ПГ, о чем говорит близкое к единице значение коэффициента корреляции Пирсона (r = 0,78). При этом ПСГ/PSG более адекватно характеризует выраженность ПГ, нежели ГПВД/HVPG, так как является продуктом прямой манометрии в воротной вене. Далее. Выполнение селективной эмболизации путей притока к вариксам и стентирование внутрипеченочного портосистемного канала производятся в закрытой системе воротной вены, которая лишь на завершающем, шунтирующем этапе операции, подвергается декомпрессии. Поэтому влияние эмболизации путей притока на портальное давление может быть оценено с высокой степенью достоверности. Давление в воротной вене после эмболизации возрастает незначительно и кратковременно, до 33,86±4,57 (27–46) мм рт. ст., по сравнению с исходным 32,81±4,27 (27–45) мм рт. ст. (t = 0,16, p = 0,392). Соответственно этому, после эмболизации немного увеличивается и значение ПСГ/PSG, с 25,25±4,10 (19–37) до 26,42±4,48 (19–38) (t = 0,13, p = 0,394) мм рт. ст. Последующее стентирование вну-трипеченочного портосистемного канала обеспечивает устойчивый эффект декомпрессии в системе воротной вены, что проявляется снижением давления в ней с 33,86±4,57 (27–46) до 20,36±2,09 (16–23) мм рт. ст. (tисх = 5,89, рисх<0,001). Очевидным является и одновременный факт снижения ПСГ/PSG с 26,42±4,48 (19–38) до 9,75±1,18 (7–11) мм рт. ст. (t = 3,27, p = 0,00256).

Клиническим результатом достигнутой портальной декомпрессии стала редукция пищеводно-желудочной варикозной трансформации, отмеченная при эндоскопическом исследовании уже через месяц у 29 (80,6%) больных, постепенная резорбция асцита, сокращение селезенки в размерах и уменьшение проявлений гиперспленизма, выразившееся прежде всего в нарастании количества тромбоцитов. Уместно добавить, что госпитальная летальность составила 2,8% (один пациент, причина смерти — прогрессирование печеночно-почечной недостаточности). Для сравнения, среди 287 подвергшихся в клинике операции TIPS/ТИПС больных госпитальная летальность — 1,4% (4 больных). Показатели 6-недельной летальности — 5,6% и 2,1%, соответственно. Дисфункция шунта, обусловленная его тромбозом, в течение первого года наблюдения отмечена у 8,3% и 14% пациентов, соответственно.

Хоронько Ю.В., Сидоров Р.В., Сапронова Н.Г. и др.

ОПЕРАЦИЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (TIPS/ТИПС) ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Заключение

• 1.    ПСГ, в отличие от ГПВД, более точно характеризует портосистемный перепад давления при портальной гипертензии, так как его вычисляют по данным прямой манометрии.

• 2.    Селективная эмболизация путей притока к пищеводно-желудочным вариксам приводит к несущественному нарастанию ПСГ. При этом эндоваскулярное блокирование всех выявленных путей притока портальной крови к пищеводно-желудочным вариксам повышает эффективность процедуры TIPS/ТИПС в контексте предотвращения рецидивов варикозных кровотечений

• 3.    Незначительное увеличение ПСГ полностью нивелируется шунтирующим этапом операции TIPS/ТИПС, обеспечивающим эффективную портальную декомпрессию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

— С.39-47. [Efimov DYu, Fedoruk DA, Nosik AE, et al. Evolution of approaches to portal hypertension syndrome and principles underlying treatment personalization. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2022; 27(2): 39-47. (In Russ.)] doi: 10.16931/1995-5464.2022-2-39-47.