Операция «Поворот на ножку» доктора М.А. Булгакова

УДК: 618-057.4

• ¹    Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

• ²    Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

OPERATION «TWIST ON THE LEG» DR. MIKHAIL BULGAKOV

Осенью 1916 года Михаил Афанасьевич Булгаков был направлен земским врачом в больницу в село Никольское Сычевского уезда Смоленской губернии. В удостоверении, выданном Булгакову Сычевской уездной земской управой, было сказано, что он с 29 сентября 1916 года по 18 сентября 1917 года состоял на службе Сычевского земства в должности врача Никольской земской больницы и зарекомендовал себя энергичным и неутомимым работником на земском поприще. За указанное время пользовались стационарным лечением 211 человек, а всего амбулаторных посещений было 15361. Доктором Булгаковым было проведено около 40 операций, в том числе: ампутация бедра, отнятие пальцев, удаление последа, удаление атеромы и липомы, трахеотомия, вправление вывихов, удаление осколков раздробленных ребер после огнестрельного ранения под хлороформным наркозом и операция «поворот на ножку» [5].

Жена Булгакова, Татьяна Николаевна Лаппа, впоследствии вспоминала о приезде в Никольскую больницу: «В первую же ночь, как мы приехали, Михаила к роженице вызвали. Я сказала, что тоже пойду, не останусь одна в доме. Он говорит: «Забирай книги, и пойдем вместе». Только расположились и пошли ночью в больницу. <...> Михаил посадил меня в приемной, «Акушерство» дал и сказал, где раскрывать. И вот, прибежит, глянет, прочтет и опять туда. Хорошо, акушерка опытная была. Справились, в общем» [4].

В архиве Булгакова сохранилась книга по акушерству с владельческим штампом «Доктор М.А. Булгаков». Это «Курс акушерства для учащихся» [3]. В ней многочисленные подчеркивания и надписи простым карандашом на полях рукой Булгакова. Глава пятая «О повороте» третьего выпуска «Об акушерских операциях» книги начинается с § 42, где дается определение поворота и его двоякая цель. На полях справа надпись: «Цель

(2)». В § 43 на полях справа против фразы «Между врачами новейших времен Jorg заслужил особенную славу на этом поприще» Булгаков поставил значок NB. В § 44 против фразы «При неосторожном производстве этой операции может даже произойти разрыв матки и оторвание всего нижнего сегмента ее от свода влагалища» слева на полях надпись: «Какие опасности для рож<еницы> и для мла-ден<ца>». В § 46 слева на полях надпись «Положен<ие> роженицы» против фразы «Роженица во время поворота должна лежать поперек постели». Справа на полях § 47 помета «Услов< ия>» против фразы «Для удобного и скорого совершения поворота необходимо нужны некоторые условия». В § 48 слева на полях надпись «Лучший момент» напротив фразы «Если выбор момента совершенно зависит от воли оператора, то лучшее время для совершения поворота на ножки есть конец второго периода родов». Слева на полях § 49 помета «Раздел<ение> на 3 акта» против фразы «Операцию поворота на ножки можно разделить на три акта». В § 52 слева на полях против фразы «Обхвативши одну или обе ножки, рука оператора спускается мимо передней поверхности младенца вниз, к маточному устью» Булгаков поставил знак «?». В § 53 справа на полях стоит значок «NB» против фразы «Кроме вышеизложенных правил, которым надобно следовать при повороте на ножки, есть еще особенные, условливаемые различными явлениями, более или менее затрудняющими производство этой операции». В этом же параграфе справа на полях против фразы «Если поворот на ножки предпринимается после прохождения родовых вод, то совершение его, в наибольшей части случаев, гораздо труднее, нежели в тех случаях, где оболочки яйца еще целы» сделана надпись «После пр<охождения> род<овых> в<од>». В § 54 на полях справа помета «Если сокр<ащения> сильн< ые>» напротив фразы «Чтобы сделать поворот в этих случаях возможным, на- добно предварительно уничтожить или, по крайней мере, значительно ослабить сокращения матки».

Операция «поворот на ножку» в Никольской больнице описана Булгаковым в рассказе «Крещение поворотом», впервые опубликованном в журнале «Медицинский работник» в 1925 году [1]. Правда, молодой врач в рассказе пользуется не «Курсом акушерства для учащихся», а «Кратким руководством к оперативному акушерству» А. Дёдерлейна (До-дерляйна в рассказе) [2]. Перед глазами доктора мелькали страницы Додерляйна: «Поворот прямой... поворот комбинированный... поворот непрямой...». У Дё-дерлейна в главе III «Поворот» в разделе «Поворот в ножное положение» на странице 77 написано: «Поворот на ножку» может быть выполнен лишь при помощи внутренних приемов, так как при нем помимо положения плода должно быть изменено и членорасположение нижних конечностей. Здесь, стало быть, вопрос идет лишь о двух способах, а именно: о «комбинированном» (непрямом) и о «внутреннем» (прямом) повороте».

Из всего прочитанного у Додерляй-на доктор вспомнил лишь предложение: «Поперечное положение есть абсолютно неблагоприятное положение». У Дё-дерлейна это предложение на странице 78 написано так: «Среди всех перечисленных показаний всего чаще на практике приходится считаться с первым, поперечным положением; в этом положении плод родиться не может, а образование ножного положения не только устраняет затруднения, обусловленные абсолютно неблагоприятным положением, но благодаря ему создаются самые благоприятные условия для извлечения плода».

Листая страницы «Оперативного акушерства» Додерляйна, доктор постоянно натыкался на страшные для него фразы: «Поворот всегда представляет опасную для матери операцию... Главная опасность заключается в возможности самопроизвольного разрыва матки...

Если акушер при введении руки в матку, вследствие недостатка простора или под влиянием сокращения стенок матки, встречает затруднения к тому, чтобы проникнуть к ножке, то он должен отказаться от дальнейших попыток к выполнению поворота...». У Дёдерлейна написано на странице 81: «Так как поворот всегда представляет опасную для матери операцию, то необходимо строго считаться с этими противопоказаниями, ибо они указывают, что в этих случаях поворот на ножку либо излишен, либо бесполезен, либо опасен. Главная опасность заключается в возможности самопроизвольного разрыва матки, которая особенно значительна при противопоказаниях 2 и 3». А на странице 82: «Если акушер при введении руки в матку, вследствие недостатка простора или под влиянием сокращения стенок матки, встречает затруднения к тому, чтобы проникнуть к ножке, то он должен отказаться от дальнейших попыток к выполнению поворота».

У Додерляйна в рассказе: «Совершенно воспрещается пытаться проникнуть к ножкам вдоль спинки плода... Захватывание верхней ножки следует считать ошибкой, так как при этом легко может получиться осевое перекручивание плода, которое может дать повод к тяжелому вколачиванию плода и, вследствие этого, к самым печальным последствиям...». У Дёдерлейна в разделе «Выполнение внутреннего и комбиниро- ванного поворота на ножку» на странице 86: «Совершенно воспрещается пытаться проникнуть к ножкам вдоль спинки плода». И на странице 88: «Относительно передне-спинных поперечных положений все согласны в том, что захватывание верхней ножки следует считать ошибкой, так как при этом легко может получиться изображенное на рис. 74 осевое перекручивание плода, которое может дать повод к тяжелому вколачиванию плода и, вследствие этого, к самым печальным последствиям – невозможности поворота, иногда к эмбриотомии».

В рассказе у Додерляйна: «В виду огромной опасности разрыва... Внутренний и комбинированный повороты представляют операции, которые должны быть отнесены к опаснейшим для матери акушерским операциям... С каждым часом промедления возрастает опасность...». У Дёдерлейна в разделе «Опасности поворота» на странице 98: «Внутренний же и комбинированный повороты представляют, наоборот, операции, которые должны быть отнесены к опаснейшим для матери акушерским операциям. Они не только связаны с усиленной опасностью заражения, которая присуща всякому внутриматочно-му приему, но в каждом случае не совсем искусного выполнения поворота грозит опасность тяжелого разрыва плодовме-стилища. <...> С каждым часом промедления возрастает опасность».