Оперативное лечение перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом

Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) – особая форма осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС), предположительно возникающая из-за сдвигов электролитного баланса, при котором происходит демиелинизация центральных отделов моста головного мозга. Распространенность осмотического демиелинизирующего синдрома составляет от 0,4 до 0,56 % среди всех неврологических пациентов. По данным МРТ центральный понтинный миелинолиз выявляется в 40–56 % случаев от всех пациентов, страдающих ОДС [1]. Adams в 1959 году впервые описал данное заболевание у истощенных пациентов с хронической алкогольной интоксикацией [2].

Специфического лечения ЦПМ не существует, тем не менее, имеются данные о положительным эффекте при применении глюкокортикоидов в высоких терапевтических дозировках [3].

Таким образом, актуальность данного клинического случая обусловлена редкостью и малоизученностью данной нозологии, а также отсутствием подходов к предоперационной подготовке, оценке операционно-анестезиологического риска, оперативному лечению и послеоперационной курации у пациентов с сопутствующим ЦПМ.

Цель работы . Проанализировать случай перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка К., 65 лет, получила травму в быту, была ча. По данным компьютерной томографии правой пледоставлена в приемный покой КБ № 1 с жалобами на чевой кости верифицирован диагноз: закрытый перелом выраженную боль в области средней трети правого пле- диафиза правой плечевой кости в средней трети (рис. 1).

Рис. 1. КТ правой плечевой кости пациентки К.: а – трёхмерная (3D) реконструкция правой плечевой кости в прямой проекции; б – 3D-реконструкция правой плечевой кости в косой проекции

Пациентка наблюдалась у невролога амбулаторно в связи с дисциркуляторной энцефалопатией, сопровождающейся выраженным головокружением. В августе 2019 г. госпитализирована в реанимационное отделение ГКБ № 7 с неврологической симптоматикой, вызванной электролитными нарушениями. Была проведена активная инфузионная терапия. На фоне проводимого лечения состояние пациентки ухудшилось: появились бульбарные нарушения, тетрапарез, дисфункция органов малого таза. На МРТ головного мозга от 16.09.2019 – признаки синдрома осмотической демиелинизации (центральный понтинный миелинолиз), изменения в обоих полушариях головного мозга сосудистого генеза. С конца августа проходила восстановительное лечение.

На момент осмотра у пациентки присутствовала следующая неврологическая симптоматика: незначительное нарушение конвергенции, дизартрия, лёгкая дис-фония, гипомимия, сухожильные рефлексы оживлены, с ног S < D, рефлекс Бабинского справа, в пробе Ромберга неустойчива, походка с элементами атаксии. В связи с отягощенным неврологическим анамнезом консультирована неврологом, рекомендовавшим проведение консервативного лечения перелома из-за высокого риска декомпенсации ЦПМ при оперативном лечении.

В течение трёх дней, проведенных в отделении, пациентка два раза была осмотрена неврологами, категорически отвергавшими идею оперативного лечения у данной пациентки в связи с опасениями прогрессирования неврологической симптоматики. Тем не менее, в связи с удовлетворительным общим состоянием пациентки, отсутствием нарушений электролитного баланса и необходимостью фиксировать костные отломки, для окончательного решения о возможности оперативного лечения был созван консилиум в составе травматолога, анестезиолога и невролога. В результате было принято решение: состояние пациентки по неврологическому статусу признать стабильным, противопоказаний к оперативному лечению не выявлено, при необходимости восполнения ОЦК рекомендуется введение кристаллоидных растворов внутривенно медленно.

На следующий день была выполнена закрытая репозиция с остеосинтезом правой плечевой кости штифтом с блокированием. В качестве метода анестезии был выбран комбинированный эндотрахеальный наркоз. Операция выполнялась под постоянным рентгенологическим ЭОП-контролем плечевой кости, репозиция в области перелома и положение металлоконструкции и винтов представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Итоги оперативного лечения: а – рентгенограмма правой плечевой кости в прямой проекции; б – рентгенограмма правой плечевой кости в трансторакальной проекции

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде проводилась стандартная комплексная терапия, а также ежедневная оценка электролитного баланса, по итогам которой существенных изменений выявлено не было. Неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде не прогрессировала, а болевой синдром на момент выписки был купирован. В связи с удовлетворительным состоянием больной и удовлетворительным положением отломков на контрольном снимке после 4-х дней наблюдения пациентка была выписана из стационара.

ДИСКУССИЯ

В последних работах ведущее место в развитии ЦПМ отводится электролитным нарушениям (гипонатриемии и гипокалиемии) [1], ассоциированным с хронической печеночной недостаточностью, в том числе после трансплантации печени [4], хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом [5] и другими нарушениями ионного обмена [6]. Быстрое введение осмотических растворов для коррекции гипонатриемии приводит к гибели олигодендроцитов, разрывам миелиновой оболочки, моноцитарной инфильтрации и, в конечном итоге, к обширному миелинолизу невоспалительного генеза [3].

Клиническая картина ЦПМ характеризуется триадой клинических признаков: псевдобульбарный синдром, спастический тетрапарез и психические нарушения. У некоторых пациентов могут наблюдаться эпилептические припадки, гиперкинезы, мозжечковая атаксия, глазодвигательные расстройства, появление дефектов полей зрения [3]. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром деэфферентации (locked-in syndrome) [6].

Основной причиной неопределенности и колебаний при выборе метода лечения у данной пациентки служит отсутствие в свободном доступе информации о подходах к предоперационной подготовке и оперативному лечению у пациентов с сопутствующим ЦПМ. Тем не менее, полученный в описанном случае благоприятный исход заболевания свидетельствует о рациональности оперативного лечения у таких пациентов при условии удовлетворительного неврологического статуса, должной предоперационной подготовки, а также незначительной сложности планируемого вмешательства.

ВЫВОДЫ

Проанализировав представленный случай, можно сделать заключение, что предоперационное и послеоперационное ведение пациентов с ЦПМ требует контроля показателей электролитного обмена, неврологического статуса и общего состояния пациента. Тем не менее, на основании полученных данных можно предположить, что ЦПМ не является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению. Требуются дополнительные исследования и выработка единого научно обоснованного подхода к предоперационной подготовке, оперативному лечению и послеоперационной курации пациентов с ЦПМ.