Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости с использованием дополнительной трансакромиальной фиксации головки плеча спицами во время интрамедуллярного остеосинтеза

Плечевой сустав считается одним из самых сложных с точки зрения биомеханики [1]. В связи с этим переломы проксимального отдела плеча практически во всех случаях ведут к серьезному нарушению функции верхней конечности, что негативным образом сказывается на качестве жизни пациента [2], [3]. Переломы проксимального отдела плечевой кости являются наиболее частыми повреждениями верхней конечности и составляют от 5 до 17% переломов всех костей скелета и 32-65% от переломов плечевой кости [4],[5]. В 70% случаев переломы проксимального отдела плечевой кости возникают у женщин пожилого возраста, что обусловлено наличием системного остеопороза. Частота возникновения данного типа переломов продолжает увеличиваться [6]. Только за последние три десятилетия, число пострадавших с данным типом перелома выросло в 3 раза [7].

Проблема выбора тактики лечения при данном типе переломов до сих пор остается нерешенной, так как при всем многообразии существующих подходов врач стоит перед необходимостью выбора метода лечения, адаптированного к конкретному больному [8].

На сегодняшний день в литературе описано около 30 различных хирургических методов лечения при переломах и переломовывихах проксимального отдела плечевой кости. [9]. Несмотря на широкий спектр предлагаемых методик, высокий уровень развития медицинских технологий и качества оказания медицинской помощи вопрос о выборе метода лечения пациента остается нерешенным.

Согласно мнению Herscovici [10] и Harrison [11] техника закрытой репозиции и фиксации спицами, хорошо показала себя при лечении 2-х фрагментарных переломов. Данная методика, несмотря на свою малотравматичность по отношению к надкостнице и окружающим мягким тканям, сопровождается риском возникновения ряда осложнений, таких как миграция металлофиксаторов, инфекционные осложнения, аваскулярный некроз [11].

По мнению Carbone S. с соавт. использование метода внеоча-гового остеосинтеза сопровождается риском инфекционных осложнений, таких как глубокая инфекция 3,84%, инфекционный очаг вокруг одной из спиц 15,38%. Аваскулярные осложнения, были констатированы в 7,69% случаев [12].

Достаточно опасным осложнением, которого опасаются многие хирурги, является миграция металлофиксаторов 0-41% [11], [13-17]. Тяжелая остеопения и многооскольчатый характер перелома метафиза является противопоказанием к использованию спиц [11].

Одним из самых распространенных методов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости является накостный остеосинтез. Несмотря на достижение анато-мичной репозиции, жесткой фиксации, возможность подшивания ротаторов к металлофиксатору, данная методика достаточно травматична, в большей степени страдает трофика костной ткани [18]. Этот факт может приводить к одному из самых нежелательный осложнений накостного остеосинтеза пластинами с блокированием - асептическому некрозу 7,9%. Стоит отметить, что риск возникновения данного осложнения при 4-х фрагмен- тарных переломах значительно выше, и составляет 14,5% [19]. По данным Hansen [20] и Leyshon [21], риск возникновения асептического некроза головки плечевой кости до использования современных пластин с угловой стабильностью, достигал 21-75 %.

Наряду с накостным остеосинтезом при переломах проксимального отдела плечевой кости при помощи блокируемых пластин, не меньшей популярностью пользуется методика интрамедуллярного остеосинтеза.

К его неоспоримым преимуществам стоит отнести малую травматичность, снижение риска развития аваскулярного некроза, снижение количества гнойных осложнений, более активное восстановление функции верхней конечности ввиду использования малоинвазивной техники [9].

Одно из недавних исследований, проведенных на клинической базе ГКБ № 1 им Н.И. Пирогова, сравнивающий среднесрочные отдаленные результаты интрамедуллярного и накостного остеосинтеза, продемонстрировало результаты, свидетельствующие о большей эффективности интрамедуллярного остеосинтеза [22].

Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез современным фиксатором может использоваться практически при любых типах переломов проксимального отдела плечевой кости и является методом выбора [9].

Наш опыт использования интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов проксимального отдела плечевой показал, что несмотря на значительное количество преимуществ, в ходе выполнения операции, достаточно непросто добиться временной фиксации костных отломков.

Стоит отметить, что даже факт интраоперационного достижения анатомичной репозиции, до заведения интрамедуллярного стержня, не гарантирует хорошего исхода операции без должной дополнительной стабилизации костных отломков. Достаточно перспективными являются методики дополнительной фиксации костных отломков при помощи спиц.

Известна методика трансгленоидальной фиксации головки плечевой кости 2-мя спицами (RU 2 513 594 C1). Несмотря на надежную фиксацию проксимального костного отломка, происходит травматизация суставных поверхностей, что приводит к развитию артроза и сохранению болевого синдрома.

Одна из перспективных методик репозиции при помощи спиц была разработана сотрудниками кафедры РНИ-ИМУ им. Н.И. Пирогова на клинической базе ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова и успешно внедрена в клиническую практику. Принцип метода заключается в надежной фиксации проксимального отломка плечевой кости при помощи двух удерживающих спиц, проведенных через акромиальной отросток лопатки. Данный хирургический прием создает условия к уменьшению времени проведения операции, анатомичной репозиции и удобству заведения стержня в костномозговой канал плечевой кости, при этом, сводя к минимуму возможность смещения костных отломков, что позволяет снизить количество вынужденных репозиционных манипуляций по суставной поверхности и снизить риск возникновения артроза плечевого сустава.

Целью данной работы является: разработка техники репозиции, направленную на сокращение длительности операции, уменьшение травматичности, снижение риска развития послеоперационного артроза.

Техника операции:

Производят малоинвазивный латеральный доступ [23], продольным разрезом длиной 2-3 см от края большого бугорка плечевой кости к центру головки плечевой кости. Тупым способом разводят мягкие ткани. Вводят две репонирующие спицы диаметром 3,2 мм в область большого и малого бугорков плечевой кости по направлению к головке плечевой кости (Рис. 1).

Рис. 1. Этап операции, заключающийся в выполнении доступа к проксимальному отделу плеча, заведению репонирующих спиц (а – в условиях ЭОП-контроля, выбирается место начала выполнения доступа; б –выполняется кожный разрез и разведение мягких тканей; в – в условиях ЭОП-контроля производится заведение репонирующих спиц; г – репо-нирующие спицы заведены в область большого и малого бугорков плечевой кости).

Производят репозицию проксимального отломка плечевой кости путем наклона вниз и наружной ротации проведенных спиц, ориентируя головку плечевой кости в анатомически правильную позицию. Затем через акромиальный отросток лопатки в большой и малый бугорки плечевой кости проводят две фиксирующие спицы с учетом возможности проведения между ними интрамедуллярного стержня (Рис. 2). После чего репони-рующие спицы удаляют (Рис. 3).

Рис. 2. Проведение закрытой репозиции с помощью «джойстиковых» спиц, проведение фиксирующих спиц (а – ЭОП-контроль за состоянием качества репозиции, проведение дополнительных фиксирующих спиц; б – вид после проведения дополнительных фиксирующих спиц).

Рис. 3. Удаление репонирующих спиц.

Выполняют закрытую репозицию дистального отломка плечевой кости по отношению к фиксированному проксимальному отломку плечевой кости. В области головки плечевой кости на 1,5 см кзади и медиальнее межбугорковой борозды вводят направляющую спину, формируют трепанационное отверстие (Рис. 4), Через него вводят в костномозговой канал гвоздь (Рис. 5).

Рис. 4. Формирование трепанационного отверстия, для последующего заведения интрамедуллярного стержня.

Рис. 5. Заведение стержня в костномозговой канал.

Как мы видим, фиксирующие спицы не создают препятствия для выполнения данного этапа операции. Затем, в условиях фиксации отломков спицами выполняют проксимальное блокирование винтами. После стабилизации перелома фиксирующие спицы удаляют (Рис. 6).

Рис. 6. На данном этапе операции производится блокирование инстрамедуллярного стержня в костномозговом канале (а – после рассверливания (сверлом 3,2 мм), с помощью измерителя подбирается длина винтов для проксимального блокирования; б – выполняется проксимальное и дистальное блокирование стержня; в – ЭОП-контроль за качеством репозиции, установкой металлофиксатора).

Клинический пример

Пациентка Р., 73 года, поступила в ГКБ № 1 в экстренном порядке с жалобами на боли в области в/3 правой плечевой кости. Из анамнеза известно, что пациентка пострадала в результате падения. Грудной клеткой, головой не ударялась. При поступлении пациентка обследована общеклинически, рентгенологически (Рис. 7).

Рис. 7. На рентгенографии правого плечевого сустава, выполненной в прямой проекции определяется перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением отломков

На основании данных, полученных в результате проведенных исследований, поставлен диагноз: S 42.20 Закрытый перелом проксимального отдела плечевой кости справа со смещением отломков. В рамках предоперационной подготовки выполнено КТ –исследование правого плечевого сустава (Рис. 8).

Рис. 8. КТ-исследование правого плечевого сустава. Перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением дистального костного отломка кнутри (до 20 мм) и кпереди (до 10 мм), перелом головки без значительного смещения (а – вид спереди; б – вид спереди (3D-опция); в – вид сверху; г – вид сверху (3D-опция)).

Спустя 5 дней с момента поступления пациентки в клинику, после дообследования и предоперационной подготовки выполнена операция: «Закрытая репозиция, остеосинтез проксимального отдела правой плечевой кости интрамедуллярным стержнем». Послеоперационное течение без особенностей. По данным рентгенологического контроля констатируется факт хорошего стояния костных отломков и металлофиксаторов (Рис. 9).

Рис. 9. а) контрольная рентгенография, выполненная после операции

б) вид раны по завершении выполнения оперативного вмешательства.

Спустя 3 дня с момента проведения операции пациентка выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями.

Обсуждение результатов

Восстановление функции плечевого сустава является важной составляющей в прогнозе исхода лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. Преимуществами интрамедуллярного остеосинтеза, выполняемого в условиях трансакромиальной фиксации 2-мя спицами, являются: мало-инвазивность (разрезы до 2 см для введения стержня и винтов), бережное отношение к мягким тканям и сохранность репозиции на всех этапах операции. Важно отметить простоту, удобство заведения спиц, а главное отсутствие потери репозиции на дальнейших этапах операции. Таким образом, благодаря хорошей фиксации отломков сокращается количество вынужденных репозиционных мероприятий и, следовательно, время проведения операции. При предложенном способе проведения репозиционных спиц не подвергаются травматизации суставные поверхности плечевой кости и гленоида, что позволяет в кратчайшие сроки восстановить функцию верхней конечности, минимизировать риск развития артроза и снизить болевой синдром на ранних и поздних этапах реабилитации. Вышеназванные преимущества обуславливают физиологичность предложенной методики.

Выводы

Нами разработана и внедрена в практику методика проведения интрамедуллярного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости с использованием 2-х дополнительных репозиционных спиц (патент RU № 2684471). Принципиально важно то, что мы с помощью малоинвазивной методики доби- ваемся надежной фиксации проксимальной части плечевой кости, за счет проведения 2-х спиц через акромиальный отросток лопатки. Методика обеспечивает снижение как длительности, так и травматичности операции, за счет снижения количества репозиционных манипуляций. Также при использовании предложенного способа, сокращается время, затраченное операционной бригадой на выполнение операции, что положительным образом сказывается на производительности. Таким образом, разработанный перспективный метод может быть рекомендован к практическому использованию в травматологических отделениях.

Исследование соответствует этическим стандартам био-этического комитета ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы, разработанными в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациентка дала информированное согласие на участие в исследовании.

Лазишвили Г.Д., Ершов Д.С., Данилов М.А., Григорьев А.В., Жаворонков Е.А., Ершов Н.С., ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТРАНСАКРОМИАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ ГОЛОВКИ ПЛЕЧА СПИЦАМИ ВО ВРЕМЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №2. С. 5-11. [Lazishvili G.D., Ershov D.S., Danilov M.A., GRIGORYEV A.V., Zhavoronkov E.A., Ershov N.S., SURGICAL TREATMENT OF THE PROXIMAL HUMERAL FRACTURES WITH HUMERAL HEAD FIXATION BY ADDITION TRANSACROMIAL PINS DURING INTRAMEDULLARY FIXATION Department of Traumatology and Orthopedics. 2020. №2. pp. 5-11]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship