Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости методом многоплоскостного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза

Актуальность

Переломы проксимального отдела плечевой кости являются одним из наиболее распространенных повреждений человеческого скелета, составляя до 4–5% всех переломов его костей и до 80% всех переломов плечевой кости [1].

За многие десятилетия было разработано большое количество как оперативных, так и консервативных методик лечения. Анализ отдаленных исходов применяемых методик показывает, что консервативное лечение приводит к хорошим исходам только при стабильных переломах без смещения, однако 13–16% от всех переломов этой локализации представляют собой нестабильные, многофрагментарные переломы со смещением, консервативное лечение которых чаще всего влечет за собой неудовлетворительные результаты из-за невозможности добиться репозиции и стабильности отломков, что приводит к позднему началу реабилитации плечевого сустава [2]. По мнению Gerber C., переломы с высокой степенью оскольчатости, переломовывихи, переломы головки плечевой кости у пожилых больных нередко требуют использования эндопротезирования [3]. Эта точка зрения объясняется тем, что, несмотря на множество разработанных методик остеосинтеза многофрагметарных переломов проксимального отдела плечевой кости и патологических переломов, универсальных методов, обеспечивающих стабильно хорошие результаты, до настоящего времени так и не выработано (Маркин В.А., 2008; Fankhauser F. et al., 2005; Koukakis A. et al., 2006).

Открытая репозиция и накостный остеосинтез позволяют добиться полной анатомической репозиции отломков и их жесткой фиксации, но эта методика достаточно травматична и может осложняться несращением перелома, асептическим некрозом головки плечевой кости, субакромиальным impingement-синдромом, нагноением операционной раны [2, 6, 7]. В качестве альтернативы открытым оперативным техникам было предложено использование малоинвазивного погружного и внеочагового остеосинтеза, однако не все применяемые малоинвазивные имплантаты и методики обеспечивают достаточную возможность репозиции отломков и их стабильность, что может приводить к вторичным смещениям, миграции фиксаторов и к несраще-нию перелома, а также не позволяет начать реабилитацию в полном объеме в раннем послеоперационном периоде [8, 9]. Помимо этого, использование оперативного лечения не всегда ведет к улучшению функциональных результатов, особенно у пожилых пациентов с остеопорозом [9].

С развитием технологий изготовления имплантатов и накоплением опыта лечения переломов проксимального отдела плечевой кости появилась возможность применения фиксаторов с одноплоскостным или многоплоскостным блокированием винтов в головке плечевой кости и в самом фиксаторе. Эти конструкции устанавливают с использованием малоинвазивных хирургических технологий, которые обеспечивают высокую стабильность фиксации, незначительное повреждение периартикулярных тканей плечевого сустава и создают условия для начала ранних реабилитационных мероприятий, тем самым позволяя добиться значимых ранних положительных клинических результатов [10]. Однако даже после внедрения подобных технологий, выбор тактики лечения нестабильных, многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости до сих пор является предметом оживленных дискуссий травматологов, к сожалению, так и не приведших к формированию единого общепринятого мнения, что делает актуальным совершенствование тактики выбора современного метода оперативного лечения пациентов с такими повреждениями.

Цель исследования: создание эффективной системы оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости с многоплоскостным блокированием отломков, позволяющей в минимальные сроки и наиболее полноценно восстановить функцию травмированной верхней конечности.

Материалы и методы

Исследование построено на анализе результатов использования разнообразных оперативных методик у 156 пациентов с различными переломами проксимального отдела плечевой кости, проходивших лечение с 2008 по 2012 гг. на клинических базах кафедры общей и специализированной хирургии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М. В. Ломоносова (ФФМ МГУ). Средний возраст пациентов составил 54,5 (от 26 до 86) лет, из них женщин было 113 (72,5 %), мужчин – 43 (27,5 %).

Существует несколько общепризнанных классификаций переломов плечевой кости. Наиболее распространенная в мире классификация АО/ASIF построена на анатомическом принципе, детально разделяет типы переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от места прохождения линий излома, их направления и количества отломков [11], однако эта систематика не лишена громоздкости и достаточно сложна для восприятия. Для подразделения пострадавших по типам повреждения в данной работе была использована классификация по Neer [12] в связи с тем, что она наиболее удобна для характеристики типа перелома проксимального отдела плечевой кости применительно к хирургической тактике [13]. Помимо этого, при повреждении головки плечевой кости (в соответствии с классификацией переломов головки плечевой кости по Codman [14]) выделяли наиболее характерные отломки: отломок суставной поверхности, диафиз и область прикрепления сухожилий ротационной манжеты, которая может фрагментироваться на большую и меньшую части; большая часть, в свою очередь, может разделяться на 2 осколка (таким образом, у пациентов с остеопорозом смещенные костные фрагменты нередко напоминают собой «мелкораздробленную яичную скорлупу»).

Распределение пациентов по типам переломов приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение типов повреждений проксимального отдела плечевой кости по Neer

Тип по классификации Neer	Число пациентов (%)
II	25 (16,0%)
III	48 (30,7%)
IV/3	31 (19,8%)
V/3	6 (3,7%)
IV/4, V/4	22 (14,1%)
VI/3	9 (5,8%)
I/4	7 (4,8%)
Ипсилатеральные повреждения плечевой кости	8 (5,1 %)
Итого:	156 (100%)

При лечении 93 (59,6 %) пострадавших (основная группа исследования) были применены прямые титановые интрамедуллярные фиксаторы Targon PH производства компании Aesculap B.Braun (Германия) с возможностью обеспечения многоплоскостного блокирования винтов как в отломках головки плечевой кости, так и в самом штифте. При распространении перелома на область диафиза, при патологических переломах в метафизарной области использовали длинную версию фиксатора с обязательным блокированием как проксимальной, так и дистальной его части. Избранный в качестве основного фиксатор Targon PH имеет правую и левую версии и характеризуется наличием в своей проксимальной части 4-х сквозных отверстий с резьбой для блокирующих винтов (причем каждое из отверстий находится на разном уровне головки плечевой кости, что обусловлено анатомическими особенностями проксимального отдела плечевой кости и спецификой наиболее частого распространения поверхностей излома и смещения отломков). В группу сравнения вошли 63 (40,4%) пациента, при лечении которых были использованы накостный остеосинтез пластинами и интрамедуллярный остеосинтез фиксаторами без возможности блокирования винтов в штифте. У 17 пациентов был использован фиксатор Expert PHN производства компании Synthes (США) Expert PHN, у 8 пострадавших – стальной фиксатор Т2 производства компании Stryker (США), в 18 наблюдениях применяли прямой штифт для проксимального отдела плеча производства компании Остеомед (Россия) и у 20 пострадавших был осуществлен накостный остеосинтез пластинами Philos компании Synthes.

Особенности хирургической техники . В связи с отсутствием в русскоязычной литературе каких-либо описаний методики использования прямых интрамедуллярных фиксаторов (в том числе TARGON PH), считаем необходимым остановиться на некоторых ее особенностях. Пациента помещали на операционный стол, установленный в положении шезлонга. Закрытую репозицию отломков проводили под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). В качестве доступа использовали линейный разрез кнаружи от акромиального конца ключицы длиной до 2 см с разделением волокон дельтовидной мышцы, ключичногрудной фасции, надостной мышцы по ходу их волокон, причем длина разреза мягких тканей зависела от характера перелома и целесообразности дополнительного введения инструментов, позволяющих облегчить непрямое вправление отломков. Закрытую репозицию и провизорную фиксацию костных отломков выполняли при помощи введенных в основные фрагменты спиц диаметром 1,8–2 мм, винтов Шанца диаметром 5 мм или малого костного распатора. Затем через верхушку головки плечевой кости под контролем ЭОП на 8–10 мм медиальнее костно-хрящевого перехода вводили спицу-направитель. Под контролем ЭОП при сохранении тракции и ручной репозиции цилиндрической фрезой вскрывали костномозговой канал и при помощи собранного со штифтом направляющего устройства вводили в антеградном направлении стержень (правильно выбранная точка введения по мере продвижения штифта способствовала формированию автоматической репозиции). Для предотвращения повреждения ротаторной манжеты и формирования импиджмент-синдрома конец стержня с использованием специального измерителя погружали на 3–4 мм субхондрально, при этом следили за тем, чтобы избежать чрезмерно глубокого погружения фиксатора. Ротацией направляющего устройства вокруг оси стержня предупреждали возможное повреждение сверлом или блокирующим винтом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, после чего через дополнительные разрезы длиной

0,5 см вводили от 2-х до 4-х блокирующихся стержней винта диаметром 4,5 мм. Необходимо отметить, что наличие резьбы на головке винта позволяет блокировать винт в кортикальном слое отломка кости, тем самым повышая стабильность фиксации фрагментов перелома. При многооскольчатом характере перелома на мягкие ткани ротационной манжеты, прикрепляющиеся к свободным костным фрагментам, накладывали швы-держалки, которые подкожно проводили к головкам винтов и с натяжением завязывали под ними, собирая, тем самым, кортикальные отломки в «единый мешок». Дистальное блокирование в диафизе плечевой кости осуществляли при помощи 2-х винтов диаметром 3,5 мм. Проведение дистальных блокирующих винтов в короткой версии штифтов осуществляли при помощи собранного со стержнем специального направителя, а при использовании длинной версии фиксатора – дистальное блокирование осуществляли методом «свободной руки» под контролем ЭОП.

При использовании накостных металлофиксаторов выполняли стандартный дельтовидно-грудной доступ длиной не менее 10 см. У пациентов с небольшой мышечной массой репозицию и фиксацию отломков старались выполнить без отделения передней порции дельтовидной мышцы от ключицы, однако у пациентов с большой мышечной массой и при затрудненной репозиции становится необходимым отделение передней порции дельтовидной мышцы от места ее прикрепления к ключице, что позволяет хорошо визуализировать место перелома и дает возможность точной анатомической репозиции; однако большая травма периарти-кулярных тканей всегда сопровождается кровотечением, требует времени на его остановку, увеличивает длительность ушивания раны и, тем самым, повышает риск развития осложнений.

В до- и послеоперационном периоде всем пациентам проводили специально разработанную программу реабилитации под контролем лечащего врача совместно с вра-чом-реабилитологом. При поступлении в клинику больного обучали активным движениям в неповрежденных суставах травмированной конечности и во всех суставах контралатеральной конечности (сгибание, разгибание, ротация) и изометрическим напряжениям мышц. Начиная со 2-го дня после операции, для предотвращения внутрисуставной и субакромиальной адгезии, начинали пассивные движения, сгибание и разгибание, в оперированном суставе на аппарате с биологической обратной связью (БОС) – «Biodex MultiJoint System 3» производства компании BIODEX (США). Время проведения занятий, амплитуду движений постепенно увеличивали в течение 4–5 дней в среднем скоростном режиме 5–10° в секунду, а время проведения каждого упражнения увеличивали с 3–5 до 20 секунд. Постепенно присоединяли отведение и приведение плеча со скоростью 5–10° в секунду. Общая продолжительность занятий составляла 10–20 минут. Со 2-й недели программу занятий расширяли за счет присоединения упражнений для восстановления мелкой моторики кисти и циклических движений в оперированном суставе с постепенным увеличением нагрузки. Пациенты совершали вращательные движения кистью, имитировали захват мелких предметов. В программу реабилитации включали физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия). Основным принципом лечебной физкультуры служило отсутствие боли и усталости мышц во время проведения занятий. Контроль над положением отломков в процессе занятий ЛФК и процесс сращения перелома контролировали в процессе проспективного исследования. Клинические, функциональные и рентгенологические результаты оценивали через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Рентгенологический результат оценивали по контрольным рентгенограммам в стандартных проекциях (прямой и аксиальной), рентгеноскопическому контролю подвижности плечевой кости. Всем пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию плечевого сустава (TOSHIBA AQVILION 64). Клинически результат оценивали при каждом контрольном визите к врачу, с оценкой внешнего вида конечности, признаков воспаления в области послеоперационных рубцов, наличия или отсутствия отека конечности, неврологических и сосудистых расстройств в оперированной руке, выраженности болевого синдрома в покое, при пальпации, пассивных и активных движениях. Функциональный результат исследовали при помощи элементов субъективной шкалы Constant [14], гониометрии и средства объективного (компьютерная скоростно-силовая антропометрия с измерением величины вращающего момента, скорости движений и положения сустава) контроля «Biodex MultiJoint System 3» (рис. 1). Полученные данные оценивали с помощью методов описательной статистики в виде «среднее ± стандартное отклонение». Сравнение между группами проводили с помощью критерия Стьюдента. статистически значимым признавали различия при уровне значимости р≤0,05.

Клинический пример: Пациентка С., 62 лет, и.б. № 1356/2011, пострадала в дорожно-транспортном происшествии. Диагноз – закрытый перелом хирургической шей-ки левой плечевой кости с отрывом большого бугорка плечевой кости со смещением типа 3 по Neer (рис. 2), диагноз сопутствующий – ИБС атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 3 ст, АГ 2 ст, риск 3, НК 1. На 5-е сутки после получения травмы выполнен закрытый антеградный остеосинтез штифтом TARGON PH с многоплоскостным блокированием в головке плечевой кости (рис. 3). Реабилитационные мероприятия по спе-циальной программе начаты на 2-е сутки после операции. Полное восстановление функции оперированной конечности через 8 недель, рентгенологическая консолидация перелома через 3 месяца.

Рис. 1. Лечебно-диагностический аппаратно-программный комплекс Biodex MultiJoint System 3 с образцом отчета исследования

Рис. 2. Перелом хирургической шейки плечевой кости. Пациентка С., 62 лет, и.б. № 1356/2011

Рис. 3. Результат остеосинтеза фрагментов перелома плечевой кости прямым штифтом с блокированием. Пациентка С., 62 лет, и.б. № 1356/2011

Результаты

Результаты лечения в течение 1 года после операции были оценены у 85 пациентов основной группы и 53 пациентов группы сравнения (остальные 18 больных выбыли из-под контроля по различным причинам и были исключены из исследования). Результаты обследования пациентов в послеоперационном периоде представлены в таблице 2.

Проведенный анализ полученных результатов по шкале Constant после полноценной реабилитации в послеоперационном периоде показал, что структурно-функциональное состояние плечевого сустава пациентов основной группы приблизилось к норме в более ранние сроки и в более полном объеме. Результаты лечения представлены в таблице 3.

Из полученных осложнений наиболее частым (16 наблюдений – 11,6% от всех наблюдений) оказалась миграция одного или двух блокирующих винтов, причем в группе исследования это было зафиксировано лишь у 2-х (2,4 %) пациентов. Это осложнение устранялось простым удалением винта или его повторным закручиванием (необходимо подчеркнуть, что миграция винтов наступала позднее 6-ой недели с момента остеосинтеза и не приводила к нарушению консолидации или вторичному смещению отломков). В 2-х наблюдениях (3,8%) в группе сравнения была зафиксирована неустранимая миграция пластин вместе с винтами. Асептический некроз головки плечевой кости был выявлен 12 (6,4%) пациентов группы сравнения. В группе исследования асептический некроз головки плечевой кости был выявлен у 5 (3,6%) больных, причем в 2-х (1,4%) наблюдениях он носил бессимптомный характер, а у 2-х пациентов клинические симптомы исчезли после удаления металлофик-саторов; 2-м больным в дальнейшем потребовалось проведение эндопротезирования плечевого сустава. Кроме того, у 18-ти (13,0%) пострадавших в обеих группах отмечалась тугоподвижность плечевого сустава разной степени выраженности, что потребовало изменения режима реабилитации и в 3-х наблюдениях (2,2%) проведения артроскопического артролиза. Лишь в единственном случае у пациента группы сравнения зафиксировано развитие ложного сустава, послужившего причиной проведения реостеосинтеза. Таким образом, важно подчеркнуть, что не все полученные осложнения повлекли за собой ухудшение окончательных результатов лечения.

Обсуждение

Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой эффек-тивности метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием прямого штифта с многоплоскостным блокированием, позволяющего добиться правильного положения отломков, их стабильной фиксации без широких доступов и нарушения кровоснабжения области плечевого сустава. Конструктивные особенности некоторых антеград-но вводимых фиксаторов (наличие угла в проксимальной их части) заставляют пользоваться доступом к интрамедуллярному каналу через область большого бугорка, в результате чего возникают трудности в проведении его репозиции и обеспечении адекватной фиксации проксимального фрагмента [10]. В противоположность им, прямые стержни с угловой многоплоскостной системой блокирования вводят в более плотную и неповрежденную часть головки, позволяя обеспечить более адекватную фиксацию без риска потери репозиции; кроме того, проведение прямого стержня через хорошо кровоснабжаемую часть ротационной манжеты создает условия для ее достаточно полноценного заживления. Необходимо отметить, что интрамедуллярный фиксатор, по сравнению с накостными конструкциями, имеет более короткие плечи деформирующих сил, тем самым повышается жесткость системы фиксатор – кость. Высокая стабильность этой системы при использовании такого фиксатора, обусловливает возможность начала ранней и интенсивной реабилитации, позволяя увеличивать объем движений в поврежденном плечевом суставе в более ранние сроки по сравнению с программой восстановления после использования традиционных фиксаторов. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с многоплоскостным

Таблица 2

Средние величины антропометрических показателей пациентов в послеоперационном периоде (ШДУ – шеечно-диафизарный угол плечевой кости; РКГП – радиус кривизны головки плеча)

Месяцы и группы Показатели	1 месяц		3 месяца		6 месяцев		12 месяцев
	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения
ШДУ	134,2±2,7°	149±2,8°	133,1±3,8°	147,9±4,2°	131,5±4,8°	146,6±3,8°	130,8±4,4°	146,8±3,7°
РКГП, мм	29,9±2,4	28,0±2,9	29,8±2,6	27,3±2,2	29,7±2,8	26,6±3,9	29,5±1,9	25,0±2,3
Сила сгибания, кг	4,7±0,4	2,02±0,6	7,15±1,4	4,28±1,2	11,6±1,6	5,21±1,4	15,1±2,4	7,42±2,2
Амплитуда сгибания	33,1±0,7°	25,58±0,2°	87,6±1,4°	78,5±1,8°	106,9±2,7°	96,1±2,9°	110,3±3,7°	110,3±3,4°
Амплитуда отведения	42,4±0,6°	20,8±0,7°	82.3±1,2°	68,6±1,3°	116,1±2,2°	88,2±2,3°	163,1±3,7°	110,4±3,2°

Таблица 3

Средние показатели в баллах восстановления функции конечности по шкале Constant в зависимости от сроков после операции

Месяцы после операции Основная группа Группа сравнения 3 88±25 59±18 6 91±19 72±17 12 91±17 79±18 блокированием позволяет на 2–3 недели раньше после операции начинать движения оперированной конечностью за счет стабильной фиксации отломков и малой интраоперационной травмы мягких тканей, тем самым разрешая полноценное и своевременное проведение реабилитационных мероприятий, в результате чего достигается полный объем движений в оперированной конечности. Положительная динамика результатов по шкале Constant показывает раннее уменьшение болевого синдрома и значительное повышение качества жизни пациентов группы исследования, а высокая стабильность фиксации и малая травматичность оперативной техники способствует скорейшей нормализации состояния местных тканей в послеоперационной области, тем самым появляются предпосылки к укорочению периода реабилитации оперированной конечности, раннему и полноценному возвращению пациентов к уровню активности, соответствующему их состоянию перед травмой.

Выводы

• 1.    Интрамедуллярный остеосинтез с использованием фиксаторов с многоплоскостным блокированием является малоинвазивной процедурой, соответствующей современным тенденциям «биологичного» остеосинтеза и позволяющей обеспечить эффективное лечение с ранней и полноценной реабилитацией пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

• 2.    Эта методика позволяет добиться высокой доли хороших результатов по сравнению с пациентами группы сравнения (49,4% и 26,4% соответственно) и снизить количество неудовлетворительных результатов лечения с 22,7% в группе сравнения до 8,2% в группе исследования.

• 3.    Наличие таких осложнений, как миграция винтов (2,4%), асептический некроз головки плечевой кости (1,4%) при использовании закрытого интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с многоплоскостной системой блокирования не влияет на достижение хорошего функционального результата и восстановление функции оперированной конечности.

• 4.    Рентгенологически выявленный асептический некроз головки плечевой кости, при сохраненной функции плече-

• вого сустава не является показанием к проведению эндопротезирования плечевого сустава.