Оперативное лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

Актуальность

Повреждения плечевого сустава составляют от 16 до 55% среди поражений всех крупных суставов человека [1]. По данным некоторых авторов частота обращаемости за медицинской помощью в связи с повреждением плечевого сустава насчитывает 30 случаев на 1000 человек [2].

Самыми распространенными жалобами, предъявляемыми пациентами во время осмотра, являются боль и ограничение функции верхней конечности. У 65-70% пациентов основной причиной болевого синдрома и нарушением функции верхней конечности является повреждение мышечно-сухожильного аппарата вращательной манжеты плеча [3].

В США разрывы вращательной манжеты встречаются у 10% пациентов старше 60 лет, что приводит к 75000-250,000 восстановительным операциям на связочно-сухожильном аппарате плечевого сустава в год [4].

В Австралии в оперативном лечении повреждений вращательной манжеты плечевого сустава нуждаются 14 000 человек ежегодно [5].

К сожалению, многие пациенты, обращаясь за медицинской помощью на этапе амбулаторного звена, получают лишь симптоматическое лечение патологии плечевого сустава [6].

За выставленными при первичном обращении диагнозами «ушиб», «растяжение», «плечелопаточный периартрит» могут скрываться нераспознанные более серьезные повреждения [7]. Главной проблемой при выявлении мягкотканных повреждений плечевого сустава является отсутствие единого алгоритма диагностики [8]. В результате хирургическое лечение свежих повреждений вращательной манжеты плеча не осуществляется своевременно.

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, сначала переходит в мышечную, позже – в десмогенную контрактуру. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости постепенно лишают пациента трудоспособности, что отражается и на психоэмоциональном статусе больного [9, 10].

Целью нашего исследования является анализ способов оперативного лечения повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча, определение показаний и выработки тактики лечения пациентов с данной патологией.

Уникальная подвижность сустава, сформированная в процессе филогенеза и трудовой деятельности человека, определяет наибольшую частоту его повреждений в наиболее трудоспособном возрасте [11]. Разнообразие движений, осуществляемых суставом, обусловлено малой площадью контакта суставных поверхностей (головки плечевой кости и лопатки), избыточностью капсулы, слабой выраженностью связочного аппарата. Соответственно, можно сделать вывод, что в основе стабильности и нормального функционирования сустава лежит сбалансированная работа окружающих его мышц.

Особенности анатомии плечевого сустава заключаются в малой площади соприкосновения суставных поверхностей – головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также в избыточности капсулы и слабой выраженности связочного аппарата, чем обеспечена высокая мобильность сустава. Это и обуславливает частоту и разнообразие повреждений плечевого сустава.

Тесная функциональная связь элементов плечевого сустава приводит к тому, что даже небольшое повреждение некоторых из них вовлекает в патологический процесс другие суставные структуры, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию анатомо-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства. Так развитие повреждений вращательной манжеты после первичной травмы составляет от 65-84% [8, 12, 13].

От самого момента повреждения до появления первых симптомов нередко проходит от нескольких месяцев и до нескольких лет. Затяжной характер течения нередко завершается инвалидностью больных [14, 15].

Начинать исследование плечевого сустава всегда следует с выполнения рентгеновских снимков в двух проекциях: так можно получить необходимую информацию о наличии костной патологии [16].

Объективными методами, подтверждающими наличие повреждения, размер и точную локализацию дефекта вращательной манжеты плечевого сустава, являются КТ, МРТ и УЗИ. Но в отечественной литературе для диагностики этой патологии практически не используется такой современный метод исследования, как ультразвук. По-видимому, это обусловлено сложившимся мнением о недостаточной информативности ультрасонографии и, прежде всего потому, что получаемая картина не достаточно изучена

Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно-резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования [17]. В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность.

По мнению многих авторов, основным показанием к оперативному лечению повреждений сухожилий вращательной манжеты плеча является физическая активность пациентов, наличие стойкого болевого синдрома и отсутствие сопутствующей патологии, исключающей хирургическое вмешательство [18].

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов хирургической коррекции при повреждениях ротаторной манжеты плеча, до сих пор сохраняются разногласия в отношении показаний к оперативному лечению, сроков выполнения вмешательства, выбора хирургической тактики и др.

Общая цель оперативной коррекции повреждений ротаторной манжеты плеча – уменьшение боли в плече и восстановление функции плечевого сустава.

В настоящее время существует несколько основных принципов оперативного лечения: санация дегенеративно-измененных тканей вращательной манжеты, санация совместно с акромио-пластикой, шов сухожилия в сочетании с акромиопластикой.

Под термином «массивный разрыв вращательной манжеты плеча» подразумевается повреждение двух сухожилий и более [19].

При выполнении только декомпрессии или санации плечевого сустава не следует ожидать улучшения силовых характеристик мышц. Подобный метод лечения рекомендован для пациентов с невысокой физической активностью при массивных невосстанавливаемых разрывах ротаторов [20]. По данным проведенного исследования после такой тактики лечения удовлетворительный результат достигнут у 83% пациентов [21].

Самой простой по технике выполнения является открытая операция, восстанавливающая целостность вращательной манжеты плеча. Она может быть вариантом выбора при коррекции полнослойных разрывов, потому что позволяет хорошо визуализировать дефект сухожилия с определением точных размеров и формы дефекта, выполнить субакромиальную декомпрессию, адекватно мобилизовать манжету перед ее коррекцией, надежно выполнить шовную фиксацию сухожилия [22].

Y. Ono с соавторами доказали, что восстановление целостности сухожилий при разрывах является предпочтительным методом лечения [23].

С помощью вышеописанной операции можно устранить большинство мышечно-сухожильных дефектов. Но при наличии таких клинических признаков, как потеря ротации и отведения плеча у молодых пациентов возможно выполнить пластику мышечно-сухожильного дефекта с помощью перемещенной широчайшей мышцы спины. Так же эта методика может быть применена у пациентов, которым ранее проводились неудачные попытки по восстановлению целостности сухожилий вращательной манжеты [24].

За последние двадцать лет, по мере совершенствования техники и накопления клинического опыта, артроскопия превратилась в интенсивно развивающийся, высокоэффективный метод диагностики и малоинвазивной реконструктивной хирургии плечевого сустава.

Сразу после внедрения артроскопической техники лечения заболеваний вращательной манжеты плеча исследователи доказали, что результаты миниинвазивной техники сопоставимы с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами. После артроскопической коррекции повреждений вращательной манжеты при разрывах 2-3 см, ретракции его не более 1-2 см и при хорошем состоянии тканей сухожилия удается получить хорошие результаты операции в 83,06% [25].

В исследовании Rosa D. с соавторами имеется клинический опыт лечения пациентов с дефектами сухожилий вращательной манжеты плеча методикой InSpaсe или баллонной пластики. Проанализировано лечение 10 пациентов с массивными невосстанавливаемыми разрывами ротаторов плеча, которым произведена артроскопическая имлантация баллона в субакромиальное пространство. Через 8 недель после операции пациенты отмечали увеличения объема движений в плечевом суставе, уменьшение болевого синдрома, а через 3 месяца пациенты смогли вернуться к тяжелой физической нагрузке [26].

Благодаря малотравматичной технике оперативного лечения пациенты в раннем послеоперационном периоде не испытывают выраженного болевого синдрома и приступают к восстановлению объема движений в плечевом суставе значительно быстрее [27].

Имплантация протеза плечевого сустава показана только в случаях массивного невосстанавливаемого повреждения мягкотканных структур плечевого сустава, вызывающего стойкий болевой синдром, появление нестабильности плеча и нарушение функций верхней конечности. В 2016 году опубликовано исследование, в которое включены 60 пациентов с массивным невосстанавливаемым разрывом вращательной манжеты плечевого сустава. Пациентам выполнено тотальное эндопротезирование поврежденного плечевого сустава. Через 2 года у 10% пациентов отмечается снижение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и увеличение амплитуды движений по шкале ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form). Объем движений у оперированных пациентов при сгибании увеличился от 53о до 134о, а при отведении – от 49о до 125о [28].

Заключение

Несмотря на распространенность частоты возникновения травм ротаторной манжеты плеча, а также большое количество работ, посвященных данной проблеме, диагностика данного поражения до сих пор представляет определенные трудности. Это значительно увеличивает продолжительность нетрудоспособности пациентов, сроки лечения, а также ведет к росту числа неудовлетворительных результатов [29, 35].

На этапе дообследования и предоперационного планирования важно проводить грамотный дифференциальный диагноз. Для получения лучших результатов оперативное лечение пациентам необходимо выполнять в ранние сроки после травмы.

Для максимальной эффективности хирургическое вмешательство подбирается с учетом давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста и физиологических потребностей конкретного пациента. Так же необходимо оценивать локализацию дефекта, качество мышечно-сухожильной ткани плечевого сустава и степень ретракции поврежденного сухожилия.

Внимания, уделяемого пластике сухожилий при их дефекте, явно недостаточно [30]. В литературе представлено небольшое количество публикаций о применении искусственных материалов для закрытия дефекта сухожилия вращательной манжеты [31]. Различные методики закрытия дефекта зачастую исключают надостную мышцу из процесса реконструктивного оперативного вмешательства [32]. В описанных методиках закрытия дефектов не уделяется должного внимания восстановлению вектора приложения силы надостной мышцы. В результате перемещенные сухожилия мышц плечевого пояса не компенсируют потерю функции надостной мышцы и отведение конечности нарушается. До сих пор актуален поиск новых подходов к восстановлению функции верхней конечности при лечении застарелой патологии сухожилий манжеты с ретракцией мышц плечевого сустава [33].

В литературе отсутствуют публикации, посвященные единому алгоритму послеоперационной реабилитации пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча. Крайне мало отражены иммобилизационный и постиммобилизационный период, отсутствуют простые, отличающиеся дешевизной и доступностью механоаппараты для реабилитации пациентов [34].