Оперативное лечение свежих и застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава



Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава являются одними из наиболее распространенных в структуре травм опорно-двигательной системы, достигая 30% от числа всех мягкотканых повреждений, особенно среди молодого населения, занимающегося спортом [1,2]. Несмотря на постоянное развитие методов диагностики и консервативного лечения, совершенствование техники оперативных вмешательств, в настоящее время частота неудовлетворительных исходов остается высокой, превышает 20%, что в ряде случаев приводит к ограничению или потере трудоспособности, а также является потенциальной причиной инвалидности. Данное обстоятельство придает проблеме совершенствования оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава не только клиническую, но и высокую социально-экономическую значимость, что обусловлено высокой распространенностью данного вида травмы у трудоспособного населения, лиц молодого возраста, спортсменов [3, 4, 16].

Актуальность проблемы совершенствования оперативного лечения повреждений голеностопного сустава является следствием сложности его анатомического строения, обусловленной особенностями взаимоотношений соединительнотканных и костных элементов, а также многообразием биомеханики и функций.

Большинство современных авторов выделяют следующие основные виды травматических повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава [5, 6]:

• 1.    повреждение медиальной группы связок;

• 2.    повреждение латеральной группы связок;

• 3.    высокое повреждение структур капсульно-связочного аппарата (межберцовый синдесмоз).

Наиболее распространенным является повреждение латеральной группы связок, составляющее от 75 до 90% всех случаев травм капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. К данной группе относят переднюю таранно-малоберцовую, заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. В большинстве случаев (около 70%) наблюдается повреждение передней таранно-малоберцовой связки, механизмом которого является подошвенное сгибание с одномоментным приведением и инверсией стопы. Второе место по распространенности занимает повреждение пяточно-малоберцовой связки вследствие тыльного сгибания с одновременным приведением и инверсией стопы [7, 8].

Повреждение медиальной группы связок голеностопного сустава встречается гораздо реже, его распространенность находится в диапазоне от 10 до 25% от всех случаев травм капсульно-связочного аппарата. Механизмом данного вида повреждения является одновременное отведение с чрезмерной эверсией стопы. Наиболее редким видом травмы капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава является изолированное повреждение межберцевого синдесмоза. Частота данной патологии, как правило, не превышает 0,5-1%. При этом данное повреждение относят к наиболее тяжелым, что обусловлено наиболее часто встречающимися случаями неудовлетворительного результата лечения и инвалидизации пациента вследствие остеохондрального повреждения большеберцовой и таранной кости, развития хронической нестабильности голеностопного сустава и быстрому формированию выраженного деформирующего крузартроза. Механизм повреждения межберцевого синдесмоза в большинстве случаев связан с дорсофлексией стопы на фоне чрезмерной наружной ротации [7, 8].

Застарелые повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, как правило, связаны с неадекватно проведенным первичным лечением. Причиной этого могут быть как ошибки при выполнении диагностических и лечебных мероприятий, так и несвоевременное обращение за медицинской помощью [1, 9, 10].

Впервые при повреждении наружных связок и нестабильности голеностопного сустава, анатомическую реконструкцию описал Леннарт Бростром, в 1966 году. С тех пор в литературе было описано более 60 модификаций. В литературе описаны хорошие или отличные результаты у 90% пациентов, использующих модифицированную методику Брострома. Использование анкерных фиксаторов было описано в литературе при хирургическом лечении латеральной нестабильности голеностопного сустава еще в 1991 году Гессом и 1994 году Паденом. С тех пор другие исследования продемонстрировали, что анкерные фиксаторы являются «полезным» дополнением в арсенале хирургов при анатомической реконструкции связочного аппарата [1, 4, 16].

Таким образом, значительная распространенность, многообразие и сложность повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, наряду с достаточно высокой частотой неудовлетворительных результатов оперативного лечения обуславливают существенную значимость рассматриваемой проблемы.

Цель исследования: совершенствование оперативного лечения свежих и застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава путем проведения ретроспективного анализа.

Материал и методы исследования

В отделении травматологии и ортопедии №4 ФГБУ «НМИЦ ТО им Н.Н.Приорова», г. Москва в период 2012-2020г., проведено оперативное лечение 103 пациентам с повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава. Все пациенты оперированы одним хирургом. В 72 случаях имели место свежие повреждения, в 31 - застарелые (более 3 недель после травмы). Изолированные повреждения передней таранно-малоберцовой связки были отмечены у 58 пациентов, сочетание данного повреждения с разрывом малоберцовопяточной связки - у 32, с разрывом дельтовидной связки – у 13 пострадавших. В большинстве случаев повреждению связок сопутствовало повреждение латерального отдела суставной капсулы.

Перед операцией были выполнены стандартные рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекции, а также УЗИ и МРТ исследования по клиническим показаниям. Оценка ВАШ и AOFAS проводилась до операции, в 3, 12 месяцев после операции и ноябре-декабре 2020 года, также проводилась клиническая оценка стабильности и тщательный анамнез в отношении спортивных и физических возможностей (при необходимости использовался опросник SF-36).

С целью восстановления поврежденного межберцового синдесмоза у 32 пациентов применяли как канюлированные, так и неканюлированные спонгиозные винты. У 15 пациентов данные винты были биодеградируемыми. В 16 случаях с этой целью использовались «пуговчатые фиксаторы» Tight Rope (Arthrex) или FLIPPTEC (K.Storz).

При застарелых повреждениях 15 пациентам проведена операция Brostrom-Gould. В ходе лечения 11 пострадавших операции по данной методике сочетались с пластикой IternalBrace (Arthrex)[15]. В 7 случаях у пациентов с выраженной латеральной нестабильностью считали целесообразным выполнение анатомический реконструкции с использованием пластического материала - аутосухожилия нежной мышцы (рис 1, 2). Мы не выполняли неанатомическую реконструкцию наружного связочного аппарата голеностопного сустава: Эванса, Крисмана-Снука и Уотсона–Джонса (Evans, Chrisman-Snook, Watson-Jones), так как данные операции нарушают нормальную анатомию, проводя к патологической кинематики голеностопного и подтаранного суставов, ограничении эверсии, а также к ригидности заднего отдела стопы, при этим общехирургические осложнения, такие как - раневая инфекция и повреждение икроножного нерва, по сравнению с анатомическими реконструкциями, увеличивается в разы.

Рис. 1.

Ретроспективному анализу с оценкой результатов были доступны 92 пациента со сроками наблюдения более 12 месяцев с момента выполненного вмешательства, пациенты со сроками наблюдения менее 12 мес. исключены из данной работы. Осмотр и опрос проводился при посещении пациентами поликлиники центра (для жителей региона), а также по телефону и средствам удаленной визуализации.

Рис. 2.

Из прооперированных пациентов 59 человек (68,1%) составили мужчины и 33 (31,9%) женщины. Операция на правом голеностопном суставе выполнена 56 (63,9%) и левого 36 (36,1%) раз. Возраст прооперированных пациентов от 18 (минимальное значение) до 55 (максимальное), среднее значение 35,0 лет.

После проведенного лечения и восстановления, пациенты не наблюдали функциональной и механической нестабильности оперированного сустава.

Результаты исследования

Средний срок наблюдения 52 месяца (18-80). Все пациенты наблюдались одним оперирующим хирургом. Всем пациентам при выписке рекомендован консультативный осмотр в сроки 3, 6, 12 месяцев, в последующем один раз в год.

Оценка функциональных результатов по шкалам (ВАШ и AOFAS) показала значительное улучшение параметров в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным опросом (P <0,05). По шкале ВАШ уменьшение средних показателей с 5,8 (4-8) баллов в предоперационном периоде до 1 (0-3) баллов. По шкале AOFAS средний балл улучшился с 52 (42-68) до 91 (81-100).

Тромбоз вен голени в раннем периоде выявлен у 3 (3,26%) пациентов. Поверхностная инфекция наблюдалась у 4 пациентов (4,34%), швы зажили вторичным натяжением, один пациент жаловался на боль в проекции послеоперационного рубца. Пациент был астеничного телосложения, с небольшим количеством подкожной клетчатки, и один из нерассасывающихся анкерных узлов пальпировался, беспокоил пациента при ношении обуви. Этот узел был иссечен в 9 месяцев, после этого симптомы полностью исчезли.

Также через в отделении проводили оценку по четырехбалльной системе, исходя из конечного клинико-рентгенологического результата, показателей шкал ВАШ и AOFAS.

Критерии оценки результатов лечения:

• -    «отлично» - полное достижение клинических и рентгенологических критериев восстановления структуры и функции капсульно-связочного аппарата, ВАШ: 0 / AOFAS 90-100 баллов;

• -    «хорошо» - практически полное достижение клинических и рентгенологических критериев восстановления структуры и функции капсульно-связочного аппарата, ВАШ: 0-1 / AOFAS 80-90 баллов;

• -    «удовлетворительно» - неполное достижение клинических и рентгенологических критериев восстановления структуры и функции капсульно-связочного аппарата, ВАШ: 1-3 / AOFAS 70-90 баллов;

• -    «неудовлетворительно» - отсутствие достижения клинических и рентгенологических критериев восстановления структуры и функции капсульно-связочного аппарата, ВАШ: более 3 / AOFAS менее 70 баллов.

Таблица 1

Оценка результатов оперативного лечения пострадавших со свежими повреждениями голеностопного сустава.

Характеристика техники операции	Оценка результатов лечения пострадавших
	отличные	хорошие	удовлетв.	неудов-летв.
Ближайшие результаты оперативного лечения(6-12мес.)
Операция Brostrom-Gould	6	8	6	2
Операция Brostrom-Gould + методика InternalBrace	4	4	2	-
Методика ArthroBrostrom	3	4	3
Всего	13 (30,9%)	16 (38,1%)	11 (26,2%)	2 (4,8%)
Отдаленные результаты оперативного лечения(более 12мес.)
Операция Brostrom-Gould	8	7	5	2
Операция Brostrom-Gould + методика InternalBrace	3	4	3	-
Методика ArthroBrostrom	3	4	2	1
Всего	13 (30,9%)	15 (35,7%)	10 (23,8%)	4 (9,5%)

В таблице 2 приведены данные, полученные при исследовании результатов оперативного лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава.

Таблица 2

Оценка результатов оперативного лечения пострадавших с застарелыми повреждениями голеностопного сустава.

Характеристика техники операции	Оценка результатов лечения пострадавших
	отличные	хорошие	удовлетв.	неудовлетв.
Ближайшие результаты оперативного лечения(6-12мес.)
Операция Brostrom-Gould	4	7	3	1
Операция Brostrom-Gould + методика InternalBrace	5	6	1	-
Операция анатомическая реконструкция m.gracilis	2	3	1	1
Всего	10 (30,3%)	14 (42,4%)	8 (24,2%)	2 (6,1%)
Отдаленные результаты оперативного лечения(более 12мес.)
Операция Brostrom-Gould	3	6	4	2
Операция Brostrom-Gould + методика InternalBrace	4	5	2	-
Операция анатомическая реконструкция m.gracilis	3	3	1	1
Всего	8 (24,2%)	15 (30,3%)	11 (33,3%)	4 (12,2%)

Обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ результатов оперативного лечения пострадавших со свежими и застарелыми повреждениями капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава продемонстрировал, что в большинстве случаев наблюдалось полное восстановление функциональных показателей и достижение нормального уровня физической активности. По данным исследования ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств при свежих повреждениях установлено, что отличного и хорошего результата удалось добиться в 2/3 случаев – более 70%, соответственно. При этом неудовлетворительный результат наблюдался лишь у двух пациентов (2,17%) в ближайшем послеоперационном периоде и у троих (3,26%) в отдаленном, что является достаточно хорошим показателем, так как по данным большинства литературных источников частота безуспешных операций при данном виде повреждений может превышать 15%. Следует отметить, что большая часть неудовлетворительных исходов была характерна для применения «открытой» операции Brostrom-Gould и была связана с низкой степенью латеральной стабильности голеностопного сустава после проведенного лечения. Применение методики InternalBrace позволило избежать подобных неблагоприятных исходов за счет повышения латеральной стабильности, увеличения времени и степени восстановления функциональной активности. Достаточно хорошие результаты были получены нами при применении методики ArthroBrostrom, однако в данном случае все-таки наблюдался 1 случай неудовлетворительного отдаленного результата оперативного лечения, который мог быть связан как с отсутствием необходимого реабилитационного периода, так и с исходно выраженным повреждением капсульно-связочного аппарата.

Схожие результаты были получены при изучении исходов оперативного лечения застарелых повреждений. В данном случае наилучшие результаты также были получены при проведении операции, обеспечивающий дополнительный компонент латеральной стабильности голеностопного сустава (операция Brostrom-Gould + методика InternalBrace). Мы наблюдали хорошие результаты после проведения анатомической реконструкции наружного связочного аппарата с использованием аутосухожилия нежной мышцы, у пациентов со значительной степенью латеральной нестабильности, данная методика является операцией выбора. Однако анатомическая реконструкция сопряжена риском послеоперационных осложнений, более длительной реабилитацией пациентов и восстановлением, также у данных пациентов часто наблюдается посттравматические изменения хрящевого покрытия блока таранной кости, что является показанием к дополнительным хирургическим манипуляциям(микрофрактуриро вание, хондропластика и тд.).

Заключение

Проблема совершенствования оперативного лечения повреждений капсульно-связочного аппарата широко обсуждается в современной литературе и продолжает оставаться актуальной. Разработанные к настоящему времени методики хирургических вмешательств требуют рационального применения и индивидуального подхода, ориентированного на вид и степень повреждения, а также необходимого пациенту уровня послеоперационной функциональной активности. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и патогенетической обоснованности методик, применявшегося лечения.