Определение кальциевого индекса для прогнозирования степени поражения коронарных артерий

Введение. Основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы является атеросклероз. При этом часто первым проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) становится инфаркт миокарда или внезапная смерть вследствие разрыва атеросклеротической бляшки не обтурирующей просвет артерии [1].

Развитие атеросклероза обусловлено, прежде всего, повышенным уровнем холестерина. По результатам массового исследования уровня холестерина (выборка 52 075 человек) медианы значений общего холестерина во всех возрастных группах мужчин старше 30–35 лет и женщин старше 30–40 лет превышают 5 ммоль/л, а в возрастной группе 40–69 лет доля лиц с уровнем общего холестерина > 6,2 ммоль/л составила 40,1 % [2].

Вследствие такой высокого распространенности гиперхолестеринемии в популяции чрезвычайно важным является своевременное выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца для организации лечебно-профилактических мероприятий.

Особенно актуально это для людей с семейной гиперхолестеринемией. При этом наследственном заболевании происходит существенное повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, что приводит к 20-кратному увеличению пожизненного риска преждевременного развития сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем истинная распространенность заболевания в Российской Федерации (РФ) неизвестна [3, 4].

Существующие методы диагностики ишемической болезни сердца, включая нагрузочные тесты (ЭКГ с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография), обладают недостаточной чувствительностью (45-85 %) и специфичностью (80-90 %) [5]. Более того, они не способны выявить ранние этапы развития атеросклероза артерий сердца.

Компьютерная томографическая (КТ) ангиография коронарных артерий является чувствительным методом выявления ИБС (чувствительность 95-99 %) и позволяет обнаружить небольшие стенозы артерий. Вместе с тем широкое распространение метода ограничено его высокой стоимостью, невозможностью применения контрастных йодсодержащих веществ у больных с аллергией на йод и при тяжелом поражении функции почек.

При развитии атеросклеротических изменений в коронарных артериях откладывается кальций. В 1980-х годах американские кардиологи под руководством Артура Агатстона разработали метод оценки количества кальция коронарной артерии с помощью КТ [6]. Они установили, что наличие и степень коронарного кальция являются маркером степени атеросклероза в коронарных артериях.

Индекс Агатстона или КИ является золотым стандартным КТ-методом подсчета кальция в клинической практике [7]. Кальцификация коронарных артерий отражает атеросклеротическое заболевание и прогнозирует будущие сердечно-сосудистые события, независимо от традиционных факторов риска [8].

Цель исследования: оценить возможность КИ для прогнозирования степени поражения коронарных артерий сердца.

Материал и методы. Проанализированы результаты мультиспиральной КТ-коронарографии у 79 последовательных пациентов/клиентов многопрофильной клиники. Среди них были: 46 мужчин (58,2 %) и 33 женщины (41,8 %), возраст составил от 34 до 85 лет (средний возраст - 60,3 ± 11,1 лет).

Критериями включения явились: направление врача на данное исследование для пациентов, проходивших амбулаторное или стационарное лечение в клинике, самостоятельное обращение клиентов в клинику для проведения данного обследования с предварительным осмотром терапевта/кардиолога и наличие добровольного информированного согласия. Критериями исключения были противопоказания для проведения КТ-исследований с болюсным контрастным усилением: аллергия на йод и йодсодержащие препараты, беременность, почечная недостаточность, тяжёлое общее состояние, заболевания щитовидной железы, острая сердечная недостаточность, а также частота сердечных сокращений свыше 80 в минуту и выраженные некупируемые аритмии, при которых ухудшается качество исследования.

Обследование проводилось на 64-срезовом компьютерном томографе Siemens Somaton Sensation 64 с внутривенным болюсным контрастированием артерий препаратом омнипак. Коронарные артерии оценивались по стандартизованной 28-сегментарной схеме NYHA [9]. КИ определяли по методу Агатстона [6]. Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20.0. Использовался корреляционный анализ по Спирмену. Достоверность различия между группами оценивалась как статистически значимая при p < 0,05.

Результаты. Индекс Агатстона у обследованных пациентов колебался от 0 до 1820 единиц (ед.).

КИ, равный 0, отмечен у 24 обследованных в возрасте от 34 до 69 лет. Среди них было 12 мужчин и 12 женщин. В этой группе пациентов мультиспиральная КТ проводилась для скрининга поражения коронарных артерий. Ни у одного из обследованных этой группы не было признаков ИБС, однако, многие молодые люди выполнили исследование ввиду наличия тяжелого поражения коронарных артерий или перенесенного инфаркта миокарда у родителей, повышения у них уровня холестерина, наличия ипохондрии. Как видно на рис. 1, только у одной женщины 67 лет (4,2 %) выявлен единичный стеноз огибающей артерии 37 % по диаметру.

5 и более стенозов

Рис. 1. Количество стенозов коронарных артерий в зависимости от кальциевого индекса

Группу пациентов с индексом Агатстона в пределах от 3 до 100 составили люди в возрасте от 41 до 77 лет, в том числе 11 мужчин и 10 женщин. У двух мужчин 57 и 62 лет при КИ 5,7 и 62 ед. не было выявлено стенозов коронарных артерий. У 14 человек обнаружены единичные стенозы коронарных артерий, причём в 13 случаях (92,9 %) отмечалось сужение передней межжелудочковой ветви. Из таблицы 1 видно, что стенозы диаметром 50–75 % и более выявлены у 16 из 21 человек (76,2 %).

Таблица 1

Степени стенозов коронарных артерий в зависимости от кальциевого индекса

Кальциевый индекс	n	Стеноз
		Нет		До 25 %		25–49 %		50–74 %		75 % и более
		n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
0	24	23	95,8	–	–	1	4,2	–	–	–	–
1–100	21	2	9,5	1	4,8	2	9,5	13	61,9	3	14,3
101–400	15	–	–	–	–	3	20	11	73,3	1	6,7
Более 400	19	–	–	–	–	–	–	9		10

Пациенты с КИ в пределах от 101 до 400 ед. были старше – от 52 до 77 лет (средний возраст 64,8 ± 6,9 лет). Среди них явно преобладали мужчины – 12 из 15 (80 %). Только у 3 пациентов стенозы были от 26 до 47 % (у двух из них по 2 стеноза). У 80 % пациентов стенозы превышали 50 % и во всех случаях были множественными (два и более).

При КИ свыше 400 ед. у всех 19 обследованных пациентов были множественные стенозы коронарных артерий, максимальные из которых превышали 50 %. При этом у 18 человек (94,7 %) выявлено 3–5 стенозов.

У 5 из 6 пациентов с КИ свыше 1000 ед. имелись 3–4 стеноза коронарных артерий с сужением просвета артерий до 88–96 %, при этом у 3 из них было по 2 стеноза в пределах 93–96 %. У 2 пациентов общее количество стенозов превышало 5. Это соответствует данным, свидетельствующим, что повышенный сердечно-сосудистый риск связывают с общей нагрузкой кальцием коронарной артерии [10].

КИ показал высокую корреляцию с количеством стенозов (г = 0,899, p < 0,001) и максимальной степенью стеноза (г = 0,848, p < 0,001). Средняя взаимосвязь отмечалась с наличием стенокардии (г = 0,506, p = 0,003) и функциональным классом стенокардии (г = 0,530, p = 0,002), слабая - с возрастом пациентов (г = 0,465, p < 0,001).

Обсуждение. КТ-коронарография является важным и информативным методом выявления атеросклеротических бляшек и степени стеноза коронарных артерий. В контролируемом клиническом сравнительном исследовании I.Danad и соавт. [11] она показала более высокую специфичность в выявлении ишемической болезни сердца по сравнению с однофотонной эмиссионной томографией (SPECT) и позитронно-эмиссионной томографией (PET), соответственно 90 %, 57 % и 87 %, но меньшую специфичность - 60 %, 94 % и 84 %.

Имеется ряд научных публикаций о высокой взаимосвязи между кальцием коронарных артерий, наличием ишемической болезнью сердца и риском сердечно-сосудистых заболеваний [12-14].

Результаты исследования подтверждают данные учёных из Южной Кореи о том, что кальций коронарных артерий играет важную роль для стратификации сердечно-сосудистых рисков в группах бессимптомных пациентов [14].

Полученные данные показывают, что в редких случаях незначительное повышение КИ может не сопровождаться развитием стенозирования коронарных артерий. Возможно, это связано с тем, что отложения кальция отмечаются не только в медии с ростом атеросклеротической бляшки, но иногда имеются только в адвентиции артерий [15].

Важно отметить, что значение имеет не только количественные показатели КИ, но и характер его отложения. С помощью другого метода - оптической когерентной томографии было продемонстрировано, что пятнистые отложения кальция характеризуют более уязвимые атеросклеротические бляшки [16].

В российской популяции многие пациенты и врачи сохраняют негативное отношение к применению в лечении статинов. Демонстрация нашим пациентам схем с изображением количества пораженных коронарных артерий и степени их сужения в процентах сильно мотивировала к постоянному лечению. В то же время есть данные, что оценка риска с использованием кальция коронарных артерий также была мотивацией для пациентов к лучшему проведению профилактических мероприятий и к соблюдению приёма лекарств [13].

КИ даёт информативные данные для косвенной оценки атеросклеротического поражения артерий. Метод является экономичным, не требует введения контрастного вещества. Это позволяет расширить возможности КТ исследования коронарных артерий, особенно в группах пациентов с серьезными заболеваниями щитовидной железы и при наличии почечной недостаточности. Высокие показатели КИ дают возможность более точно распределить пациентов в группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, своевременно начать необходимые профилактические и лечебные мероприятия и способствуют мотивации к этому пациентов. Для более точной оценки атеросклеротических поражений коронарных артерий необходимо провести КТ ангиографию коронарных артерий или коронарографию.

С учетом того, что в исследовании выявлено много пациентов со стенозами коронарных артерий 20-49 %, относящихся к группе пациентов высокого сердечно-сосудистого риска и со стенозами 50 и более процентов - группа очень высокого риска, имеющих повышенный КИ, то этот показатель может использоваться как дополнительный показатель для стратификации сердечно-сосудистого риска.

Выводы: 1. КИ, определяемый с помощью мультиспиральной КТ может применяться как важный скрининговый метод выявления атеросклероза коронарных артерий и определения сердечно-сосудистого риска.

• 2.    При КИ свыше 100 ед. у подавляющего числа обследованных выявлены множественные стенозы коронарных артерий, при показателе свыше 400 ед. предполагается гемодинамически значимое поражение артерий. Таким пациентам следует проводить дополнительное обследование: функциональные тесты (велоэргометрия, тредмил тест, суточное мониторино-вание ЭКГ) или контрастную коронарографию для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациентов.

• 3.    Индекс кальцификации свыше 1000 ед. предполагает наличие критических стенозов коронарных артерий и требует обеспечения медикаментозной терапии пациентов, и рекомендации проведения контрастной коронарографии для решения вопроса о необходимости стентирования или аортокоронарного шунтирования.