Определение оптимальных размеров капсулорексиса при подвывихе хрусталика для осуществления наилучшей фиксации капсульного мешка

• ¹Введение. Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) считается «золотым стандартом» хирургии катаракты, однако до сих пор подвывих хрусталика является осложняющим моментом при проведении операции [1–7]. Новые подходы к хирургии осложненных катаракт с патологией связочного аппарата хрусталика позволяют минимизировать интра- и послеоперационные осложнения. Использование капсульных колец, как стандартных, так и модифицированных для подшивания к склере, повышает результативность факоэмульсификации при подвывихе хрусталика [8–14]. Появление новых способов фиксации капсульного мешка за край капсу-лорексиса улучшило стабилизацию капсульного мешка во время выполнения факоэмульсификации [15].

Для этой цели использовались пластиковые крючки — ретракторы с величиной рабочей части 1,0 мм, выполненные на базе Экспериментально-технического производства (ЭТП) ФГАУ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Фёдорова”» Минздрaвa России. Короткая рабочая часть ирис-ретрактора, достаточная для фиксации радужки при расширении зрачка, приводила к нестабильной фиксации капсульного мешка с частым соскакиванием и возможностью смещения хрусталика в стекловидное тело. Большая нагрузка на край капсулорексиса с тягой его вверх и кнаружи увеличивала вероятность его надрыва, что могло привести к разрыву задней капсулы, смещению фрагментов ядра в стекловидное тело и снижало вероятность эндокапсулярной фиксации ИОЛ. В дальнейшем Б. Э. Малюгиным с соавт. были разработаны оригинальные иридокапсулярные

ретракторы для временной фиксации капсульного мешка с более длинной и широкой рабочей частью, которая не только более равномерно распределяет нагрузку на поверхности передней капсулы, но и фиксирует капсульный свод, не позволяя ему сдвигаться к центру после удаления фрагментов ядра хрусталика [11, 16]. Однако в ряде случаев при использовании данных ретракторов по ходу операции возникает их вывих через край капсулорексиса с нарушением фиксации капсульного мешка.

Цель: определить оптимальную величину переднего капсулорексиса для стабильного удержания капсульного мешка при подвывихе хрусталика с помощью иридокапсулярных ретракторов при выполнении факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

Материал и методы. Для выполнения поставленной цели проанализированы результаты лечения 144 пациентов (144 глаза) с подвывихом хрусталика I и II степени по классификации Н. П. Паштаева [4], которым была выполнена факоэмульсифика-ция катаракты с имплантацией ИОЛ. Плотность ядра хрусталика наблюдалась от II до IV степени по классификации Буратто. В ходе операции фиксация капсульного мешка выполнялась четырьмя ири-докапсулярными ретракторами производства ЭТП ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Фёдорова”» Минздрава России (Москва). Всем пациентам до и после лечения осуществляли следующие исследования: автокераторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию, тонометрию по Маклакову, эхобиометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (по возможности).

Пациенты разделены на три группы в зависимости от диаметра выполненного капсулорексиса. I группа включала в себя 48 пациентов (48 глаз), средний возраст которых составлял 74,2±8,0 года (от 56 до 90 лет). В этой группе выполнялся капсу-лорексис со средним диаметром 5,5 мм (5,3–5,7 мм). II группа состояла из 50 пациентов (50 глаз), средний возраст которых составлял 76,0±12,9 года (от 33 до 91 года). Капсулорексис выполнялся в размерах 4,8–5,2 мм (средний диаметр 5,0 мм). В III группу входило 46 пациентов (46 глаз), средний возраст которых составлял 76,8±8,7 года (от 64 до 91 года). В данной группе капсулорексис выполнялся размером 4,3–4,7 мм, заданной величиной являлся размер 4,5 мм. Данные предоперационного обследования больных приведены в табл. 1.

Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). Так как распределение признаков отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: описание групп представлено в виде медианы (Ме) и квартилей (Q25; Q75), при анализе изменений в группе использовали критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Техника операции. Передний круговой капсуло-рексис выполнялся по стандартной технологии с использованием системы «Верион» и контролем результатов при помощи градуированного капсульного пинцета. После выполнения парацентезов и окраски передней капсулы, в случае необходимости, производилось вскрытие передней капсулы и выполнялся передний непрерывный круговой капсулорексис заданной величины. После выполнения четырех вертикальных парацентезов всем пациентам имплантированы 4 иридокапсулярных ретрактора на 10, 14, 7 и 5 часах соответственно, изготовленных на базе ЭТП.

При выраженной слабости порций цинновой связки и затруднении при выполнении переднего капсу-лорексиса использовалась следующая техника: первым этапом производилось вскрытие передней капсулы хрусталика и начало кругового капсулорек-сиса, далее выполнялся вертикальный парацентез и в зону разрыва капсульного мешка имплантировался иридокапсулярный ретрактор, который удерживал свод капсульного мешка в этой зоне. После этого выполнялась следующая часть капсулорексиса, производился вертикальный парацентез и имплантировался следующий иридокапсулярный ретрактор, и так до полного завершения капсулорексиса и имплантации четырех иридокапсулярных ретракторов.

Следующим этапом всем пациентам имплантировано капсульное кольцо. Для проведения фа-коэмульсификации использовался факоэмульси-фикатор Infiniti фирмы «Алкон». Высота бутылки при работе факоэмульсификатора варьировалась от 55 до 65 см, в зависимости от глубины передней камеры, в среднем составляя 60 см. Величины вакуума, ультразвука и ирригационного потока варьировались, и в каждом конкретном случае зависели от плотности катаракты. После удаления ядра хрусталика аспирировались хрусталиковые массы и выполнялась имплантация моноблочной или трехчастной ИОЛ. При наличии выраженного подвывиха хрусталика трехчастная ИОЛ фиксировалась швами к радужке. При планируемой склеральной фиксации капсульного мешка вместо обычного кольца имплантировалось кольцо Малюгина, которое подшивалось Z-образным швом к склере.

Результаты . Максимально корригированная острота зрения при выписке на 2–4-й день после операции статистически значимо повысилась у всех пациентов. ВГД после операции было в пределах нормы во всех группах. Повышение остроты зрения наблюдалось через 1 месяц, однако разница с послеоперационными данными была недостоверна. В сроки наблюдения 6 месяцев и 1 год зрительные функции оставались стабильными, ВГД также было нормализовано во всех трех группах (табл. 2).

Операционные осложнения. У двух пациентов I группы с размером капсулорексиса 5,5 мм произошел разрыв передней капсулы из-за непредвиденного механического поворота ретрактора. Ретракторы были удалены, разрез расширен, и пациентам вы-

Результаты дооперационного обследования трех групп пациентов, Ме (Q25; Q75)

Таблица 1

Группа	Количество (n)	Vis до операции	Внутриглазное давление до операции, мм рт. ст.	Длина глаза (AXL), мм
I	48	0,04 (0,00; 0,20)	17,40 (14,55; 20,25)	22,77 (22,25; 23,80)
II	50	0,04 (0,00; 0,20)	17,30 (15,10; 19,70)	23,31 (22,50; 23,88)
III	46	0,03 (0,00; 0,16)	16,60 (14,60; 20,20)	23,52 (22,69; 24,08)

Таблица 2

Результаты послеоперационного обследования трех групп пациентов, Ме (Q25; Q75)

Результаты	I группа		II группа		III группа
	Ме (Q25; Q75)	Значимость различий с исходными значениями	Ме (Q25; Q75)	Значимость различий с исходными значениями	Ме (Q25; Q75)	Значимость различий с исходными значениями
Vis при выписке	0,50	Z=4,94	0,45	Z=5,15	0,50	Z=5,52
	(0,40; 0,80)	p<0,001	(0,20; 0,70)	p<0,001	(0,28; 0,70)	p<0,001
ВГД при выписке,	15,80	Z=1,58	15,50	Z=1,97	16,30	Z=1,82
мм рт. ст.	(13,40; 17,40)	р=0,115	(12,80; 18,40)	р=0,048	(12,80; 18,10)	р=0,069
Vis через 1 месяц после	0,70	Z=3,82	0,35	Z=4,01	0,60	Z=4,19
операции	(0,50; 0,80)	р=0,001	(0,18; 0,70)	p<0,001	(0,50; 0,80)	p<0,001

Окончание табл. 2

Результаты	I группа		II группа		III группа
	Ме (Q25; Q75)	Значимость различий с исходными значениями	Ме (Q25; Q75)	Значимость различий с исходными значениями	Ме (Q25; Q75)	Значимость различий с исходными значениями
ВГД через 1 месяц после операции, мм рт. ст.	16,50 (13,70; 17,80)	Z=0,85 р=0,398	16,75 (15,20; 19,30)	Z=0,58 р=0,557	16,80 (10,80; 18,40)	Z=1,99 р=0,046
Vis через 6 месяцев после операции	0,80 (0,70; 0,80)	Z=3,18 р=0,001	0,50 (0,10; 0,70)	Z=3,30 p<0,001	0,80 (0,60; 0,90)	Z=3.41 р=0,001
ВГД через 6 месяцев после операци, мм рт. ст	15,70 (14,90; 16,85)	Z=0,55 р=0,582	18,40 (16,50; 22,10)	Z=1,13 р=0,260	15,85 (12,60; 18,40)	Z=1,29 р=0,197
Vis через 1 год после операции	0,75 (0,70; 0,90)	Z=3,05 р=0,003	0,68 (0,43; 0,70)	Z=2,52 р=0,012	0,80 (0,53; 0,90)	Z=2,10 р=0,036
ВГД через 1 год после операции, мм рт. ст.	11,80 (10,90; 12,80)	Z=1,21 р=0,225	12,60 (11,80; 18,70)	Z=0,53 р=0,592	17,90 (12,80; 17,90)	Z=1,60 р=0,108

П р и м еч а н и е : ВГД — внутриглазное давление.

Частота осложнений, возникших во время проведения операции

Таблица 3

Группа Величина капсулорексиса, мм Разрыв переднего капсулорексиса (абс.) Нарушение фиксации капсульного мешка (абс.) Сдвиг ретракторов к центру (абс.) Повреждение переднего капсулорексиса чоппером (абс.) Всего осложнений, абс. (%) I (n=48) 5,5 2 4 2 - 8 (5,6) II (n=50) 5,0 - - 2 - 2 (1,4) III (n=46) 4,5 - - - 3 5 (3,5) полнена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. В четырех случаях у пациентов с миопией высокой степени наблюдался выход вначале одного, а при продолжении факоэмульси-фикации и второго ретрактора из капсульного мешка. Повторная их установка не дала эффекта, и вывих рабочей части ретрактора из капсульного мешка повторился неоднократно. При наличии выраженного смещения капсульного мешка вниз с возможностью разрыва всех волокон цинновой связки и люксации хрусталика в стекловидное тело факоэмульсифи-кация была остановлена, расширен разрез и выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты, которая в обоих случаях прошла успешно. В двух случаях у пациентов I группы произошел сдвиг к центру рабочей части ретрактора у двух рядом стоящих ретракторов, что привело к удержанию хрусталика не за всю поверхность передней капсулы, а за край капсулорексиса, что тем не менее позволило выполнить факоэмульсификацию и имплантировать ИОЛ. Общий уровень осложнений в этой группе составил 5,6%. Из-за выраженной слабости цинновой связки у пяти пациентов I группы потребовалась дополнительная фиксация ИОЛ к радужке.

Во II группе у пациентов с гиперметропией и эм-метропией факоэмульсификация хрусталика прошла без осложнений. При случайных механических смещениях ретракторов повреждения края передней капсулы не наблюдалось. У двух пациентов с миопией высокой степени рабочая часть двух ретракторов сместилась к центру капсулорексиса и удержание капсульного мешка осуществлялось не за всю по- верхность передней капсулы, а за край переднего капсулорексиса, что не помешало успешно провести факоэмульсификацию катаракты и имплантацию ИОЛ у данных пациентов. Общий уровень осложнений в этой группе составил 1,4%. Из-за выраженной слабости цинновой связки у трех пациентов II группы потребовалась дополнительная фиксация ИОЛ к радужке.

В III группе, с величиной капсулорексиса 4,3– 4,7 мм, удержание капсульного мешка наблюдалось у всех пациентов, в 100% случаев. При случайных механических смещениях ретракторов повреждения края передней капсулы не наблюдалось ни в одном случае. Но при проведении факоэмульсификации в пяти случаях наблюдалось повреждение края переднего капсулорексиса чоппером при проведении факочопа. В связи с этим от проведения факоэмуль-сификации отказались, и в четырех случаях удалось выполнить экстракапсулярную экстракцию катаракты, в одном — интракапсулярную экстракцию катаракты. Общий уровень осложнений в этой группе составил 3,5%. Из-за выраженной слабости цинновой связки у четырех пациентов III группы потребовалась дополнительная фиксация ИОЛ к радужке (табл. 3).

В раннем послеоперационном периоде при био-микроскопическом исследовании роговица у всех пациентов была прозрачна, встречались единичные складки десцеметовой мембраны, которые исчезли на 3–4-е сутки после проведенного консервативного лечения. Передняя камера имела среднюю глубину, положение ИОЛ правильное. Интраокулярные линзы, фиксированные к радужке, занимали правиль- ное положение. В макулярной зоне сетчатки у части пациентов наблюдались характерные возрастные изменения в виде сухой формы возрастной макулярной дегенерации.

Обсуждение. Стабилизация капсульного мешка в сагиттальной плоскости при подвывихе хрусталика достигается имплантацией иридокапсулярных ретракторов, фиксирующих капсульный мешок рабочей частью за поверхность периферической части передней капсулы, оставшейся после выполнения переднего капсулорексиса. Кроме этого, упираясь краем в свод капсульного мешка, иридокасулярные ретракторы стабилизируют его в этом месте и центрируют капсульный мешок. Стабилизируя и центрируя капсульный мешок, они позволяют уверенно выполнить гидродиссекцию, ротацию, разлом и факоэмульси-фикацию фрагментов [8, 17, 18]. При капсулорексисе размером 5,5 мм и более рабочая часть иридокапсу-лярного ретрактора, имеющая величину 2,5–2,7 мм, неплотно прилегает к краю капсулорексиса, за счет чего имеет большую подвижность и большую способность к повреждению края капсулорексиса при его механической подвижности, площадь удержания за переднюю капсулу уменьшается. У пациентов с миопией высокой степени, при которой за счет увеличения глубины передней камеры при давлении столба жидкости на иридохрусталиковую диафрагму происходит большее смещение капсульного мешка вниз, вероятность удержания капсульного мешка иридокапсулярными ретракторами уменьшается.

При величине капсулорексиса 5,0 мм иридокап-сулярный ретрактор упирается в свод капсульного мешка и слегка растягивает передний капсулорексис, что позволяет увеличить площадь соприкосновения передней капсулы с иридокапсулярным ретрактором, по сравнению с большим размером капсулорексиса, и более плотно фиксировать его в капсульном мешке. Капсулорексис размером 5,0 мм хорошо фиксирует капсульный мешок у пациентов с гиперметропией, эмметропией и миопией слабой и средней степени. При миопии высокой степени наблюдали смещение рабочей части иридокапсулярного ретрактора к краю капсулорексиса и неполную фиксацию капсульного мешка в отдельных сегментах, что не помешало успешно выполнить факоэмульсификацию и имплантацию ИОЛ при подвывихе хрусталика.

Капсулорексис размером 4,5 мм растягивается иридокапсулярными ретракторами еще сильнее, чем при 5-миллиметровом капсулорексисе, за счет этого иридокапсулярный ретрактор держится в капсульном мешке более плотно, фиксация капсульного мешка становится наиболее прочной и сила удержания его в сагиттальном направлении максимальна.

Поэтому при выполнении капсулорексиса диаметром 4,5 мм удержание капсульного мешка наблюдалось у всех пациентов, в 100% случаев, в том числе и при миопии высокой степени. При таком капсулорек-сисе капсульный мешок имел самое стабильное положение, которое позволяло безопасно провести факоэ-мульсификацию самых плотных ядер. Однако за счет малого размера капсулорексиса уменьшилась зона безопасных манипуляций и возникла повышенная опасность повреждения передней капсулы чоппером или наконечником факоэмульсификатора, что привело к росту процента операционных осложнений.

Выводы:

• 1.    Наилучшая фиксация капсульного мешка при подвывихе хрусталика достигается при капсуло-рексисе размером 4,5 мм, за счет растяжения капсу-

• лорексиса, более прочной фиксации иридокапсуляр-ных ретракторов в капсульном мешке и увеличения площади соприкосновения рабочей части ретрактора с передней капсулой. Но за счет уменьшения размера капсулорексиса возрастает риск повреждения передней капсулы хрусталика.

• 2.    Оптимальным размером капсулорексиса для стабильного удержания капсульного мешка и комфортного выполнения факоэмульсификации у пациентов с гиперметропией, эмметропией и миопией слабой и средней степени является капсулорек-сис размером 5,0 мм.

• 3.    При наличии у пациента миопии высокой степени для стабильного удержания капсульного мешка необходимым является капсулорексис размером 4,5 мм, с уменьшением высоты бутылки до 50 см и особой осторожностью при проведении вертикального чопа для уменьшения вероятности повреждения переднего капсулорексиса.