Определение оптимальных сроков имплантации кардиостимулятора приатриовентрикулярной блокаде II-III степени, осложнившей течение острого инфаркта миокарда

В случае возникновения полной атриовентрикулярной (АВ) блокады у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) передней стенки левого желудочка прогноз значительно хуже, чем при ОИМ задней стенки, и без применения временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ЭКС) летальность достигает 80% [2, 3, 4]. Несмотря на то, что АВ блокады, осложнившие течение ОИМ, отнесены в отдельную группу показаний к постоянной ЭКС, однако сроки операции имплантации кардиостимулятора требуют уточнения [4].

Целью исследования являлось определение показаний и оптимальных сроков имплантации кардиостимулятора.

Материал и методы.

В проспективное исследование из 4437 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии, были включены 625 больных (14,1%) с «определенным» ОИМ, осложненным АВ блокадами II и III степени. Возраст больных составил от 39 до 68 лет и в среднем - 62,3±6,7 лет. Из 625 больных у 252 (40,3%) был диагностирован ОИМ передней стенки левого желудочка, у 344 больных (55,0%) - задней стенки и у 29 больных (4,7%) - переднезадней локализации. Повторный ОИМ диагностировался в 38,9% случаев, полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса - в 49,6% случаев, острая сердечная недостаточность III-IV класса по Killip - в 73,1% случаев и синкопальные приступы (асистолия) - в 19,3% случаев.

Результаты и обсуждение.

Из 625 больных у 196 (31,4%) была АВ блокада III степени и у 429 больных (68,6%) - II степени. С учетом общепринятых показаний, у 483 больных (77,3%) проводили временную эндокардиальную ЭКС из верхушки правого желудочка в режиме VVI. Оптимальная частота искусственного ритма сердца, определяемая по гемодинамическим исследованиям, составила от 60 до 90 в минуту. При переднем инфаркте миокарда длительность временной ЭКС составила от 8 до 23 сут (15,0±2,9 сут) и при заднем инфаркте миокарда - от нескольких часов до 7 суток (4,8±1,7 сут). Показано, что при длительной временной ЭКС увеличивается частота осложнений - нестабильность контакта стимулирующего электрода, тромбоэмболий и гнойносептических осложнений, и тем самым, увеличивается госпитальная летальность.

У 65 больных (10,4%), находящихся на временной ЭКС, в сроки от 12 до 18 сут (в среднем 14,8±2,4 сут) от начала заболевания имплантировался кардиостимулятор: у 43 больных (66,2%) в режиме двухкамерной ЭКС (DDD) и у 22 больных (33,8%) в режиме изолированной желудочковой электростимуляции (VVI).

В течение 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда больные регулярно (ежемесячно) посещали врача и записывали ЭКГ, проводили контроль работы кардиостимулятора. За период наблюдения в группе больных с имплантируемыми кардиостимуляторами стойкая АВ блокада II-III степени отмечалась в 49,2% случаев, стойкое восстановление АВ проведения - в 10,8% случаев и рецидивирующее течение блокады - в 40,0% случаев. Поэтому еще у двух больных (7,7%) имплантировался кардиостимулятор.

Показано, наличие острой аневризмы левого желудочка, в том числе межжелудочковой перегородки, и тромбоэндокардита создают потенциальную угрозу для развития тромбоэмболических осложнений при выполнении операции на сердце и сосудах [1]. Атипичное течение ОИМ – затяжное или рецидивирующее течение заболевания, вовлечение в «инфарктный процесс» правого желудочка вызывает предпосылки для повышенной электрической нестабильности – «арит-могенной готовности» желудочков и проявления про-аритмического эффекта ЭКС. Отсутствие адекватного терапевтического (гемодинамического) эффекта временной ЭКС свидетельствует о выраженности поражения миокарда и ближайшем неблагоприятном прогнозе, что вызывает скептицизм в отношении имплантации кардиостимулятора. Наоборот, положительная ответная реакция на медикаментозную стимуляцию АВ проведения не исключает возможности стойкого восстановления проводимости сердца после перенесенного ОИМ.

Таким образом, имплантация кардиостимулятора без риска и с высокой эффективностью может проводиться спустя две недели от начала инфаркта миокарда у больных с АВ блокадой II-III степени дистального типа. Такой подход значительно снижает частоту инфекционных и тромбоэмболических осложнений, провокационных аритмий, связанных с длительной временной ЭКС, и способствует ранней активизации больных с ОИМ, что положительно сказывается на отдаленном прогнозе.