Определение продолжительности лечебного голодания при остром панкреатите

Острый панкреатит относится к тяжёлым заболеваниям желудочно-кишечного тракта и по частоте возникновения в настоящее время в структуре острых хирургических заболеваний занимает третье место, уступая лишь аппендициту и острому холециститу [1–4]. В последние годы наряду с ростом заболеваемости увеличивается удельный вес тяжёлых форм острого панкреатита, которые составляют от 10 до 25 %. Несмотря на успехи современной интенсивной терапии, летальность при развитии тяжёлых гнойно-деструктивных осложнений остаётся стабильно высокой и изменяется весьма незначительно, составляет по разным данным от 30 до 85 % [4–9].

Важным элементом стратегии ведения пациента с острым панкреатитом является нутриционная поддержка [1, 2, 11]. Изменения гомеостаза при тяжёлом течении заболевания сопровождаются значительным расходом энергии, превалированием катаболизма и отрицательным азотистым балансом, что лишает организм ряда резервов. К общепризнанному мероприятию при лечении острого панкреатита относится полный голод – отказ от приёма пищи и воды в течение 2–20 суток. Полное парентеральное питание позволяет решить указанную проблему, при этом не стимулируя секрецию поджелудочной железы, таким образом, голод при остром панкреатите является патогенетическим средством [1, 2, 11, 13]. С другой стороны, важную роль в лечении имеет раннее энтеральное питание, позволяющее предотвратить нарушение функции кишечного барьера с транслокацией бактериальной флоры из желудочно-кишечного тракта, атрофию энтероцитов, иммуносупрессию. А длительное голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гиподиспротеинемии, метаболического ацидоза, усугубляет дегенеративные изменения в подкожном жире [2]. Проведение раннего энтерального питания позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить койко-день в послеоперационном периоде у данной категории пациентов, сократить реабилитационный период, в целом улучшить результаты лечения и добиться снижения летальности [1, 11].

Несмотря на распространённость данной патологии и её высокую социальную значимость, до настоящего времени имеется большое количество спорных вопросов в тактике ведения пациентов данного профиля и лечении гнойно-деструктивных осложнений: отсутствует единая концепция для определения показаний и объёма оперативного лечения, отсутствуют общепринятые схемы интенсивной терапии [2, 5]. Более 20 лет обсуждается единый подход к диагностике и лечению острого панкреатита, но до сих пор нет единого мнения о продолжительности лечебного голодания при лечении острого панкреатита [1, 11, 14].

Цель исследования: разработать метод определения продолжительности лечебного голодания при остром панкреатите.

Задачи

• 1.    Усовершенствовать предложенный авторами в 2007 году метод расчёта так называемого коэффициента степени тяжести острого панкреатита и применить его для достижения поставленной цели.

• 2.    Изучить зависимость между вероятностью обострения процесса после возобновления питания пациента с острым панкреатитом, степенью тяжести состояния при поступлении, длительностью голодания и степенью тяжести состояния пациента, при которой питание возобновлено.

• 3.    Разработать метод определения оптимального срока лечебного голодания при остром панкреатите в зависимости от степени тяжести состояния пациента.

Материалы и методы

Нами были изучены истории болезни 500 пациентов с острым панкреатитом, находившихся в период с 2000 по 2021 год в двух лечебных учреждениях – Факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко, ПМГМУ им. И.М. Сеченова и Пушкинской районной больнице им. проф. В.П. Розанова.

На основании зависимости, найденной с помощью многомерного регрессионного анализа с использованием универсального пакета статистической программы StatSoft Statistica для OC Windows, был найден способ расчёта степени тяжести состояния пациента с острым панкреатитом в фазе энзимной токсемии, так называемого коэффициента тяжести острого панкреатита. Мы назвали этот параметр – индекс опасности острого панкреатита (IDAP).

Метод объективно и количественно может отразить тяжесть пациента в день поступления в стационар, а также в любой из последующих дней.

Расчёт производится по следующей формуле:

G = 0,03(A/An·d) + 0,37(t – 36,6) + 0,0006(p·v) + 0,094(L/LN) + + 0,063(16 – Lim) + 0,0063(Kp – 60) + 0,063(Di – 20), где G – степень тяжести пациента; d – давность заболевания в сутках; А – амилаза мочи в единицах по Вольгемуту;

AN – амилаза мочи, рефферентное значение; t – температура тела; p – частота пульса уд./мин; v – возраст пациента; L – лейкоциты крови в единицах СИ; LN – лейкоциты крови, рефферентное значение; Kp – креатинин крови в единицах СИ; Lim – лимфоциты крови в единицах СИ; Di – частота дыхания в 1 мин.

Для определения зависимости срока лечебного голодания при остром панкреатите от степени тяжести состояния пациента было проанализировано 86 клинических наблюдений, в 75 из которых начало энтерального питания не сопровождалось увеличением клинической степени тяжести. Поиск данной закономерности был произведен с помощью программы многомерного линейного регрессионного анализа. В результате проведённых вычислений найдена следующая зависимость:

P = 2,1 + 0,1G1 + 0,5G2, где Р – необходимая продолжительность лечебного голодания с момента начала заболевания (в сутках); G1 – клиническая степень тяжести при поступлении на лечение в стационар IDAP или APACH II; G2 – клиническая степень тяжести на данный момент времени IDAP или APACH II.

Результаты

На клиническом примере демонстрируется методика применения способа определения продолжительности лечебного голодания.

Пациент К., 33 года, поступил в клинику 31.10.2021 г. с клинической картиной острого панкреатита высокой степени тяжести. Были исследованы все показатели, необходимые для вычисления степени тяжести пациента в каждый день нахождения в стационаре. Числовые значения всех исследованных параметров представлены в таблице 1.

С помощью формулы, рассчитывающей коэффициент тяжести острого панкреатита, были получены числовые значения степени тяжести пациента, которые представлены в таблице 2.

Снижение значений степени тяжести каждый последующий день продемонстрировано на рис. 1.

Таблица 1. Параметры пациента, необходимые для расчета степени тяжести Table 1. Patient Parameters Needed to Calculate Severity

День наблюдения за пациентом	1 день	2 день	3 день	4 день	6 день
Давность заболевания в сутках (d)	2	3	4	5	7
Возраст пациента (v)	33
Температура тела (С°) (t)	38	37,6	37,6	37,2	36,8
Частота пульса в 1 мин (p)	95	95	90	90	80
Частота дыхания в 1 минуту (Di)	23	21	21	19	17
Лейкоциты (10*3/мl) (L)	15	13	13	10	8
Лейкоциты крови, рефферентное значение (LN)	7	7	7	7	7
Лимфоциты крови в % (Lim)	20	20	20	20	20
Креатинин (ммоль/л) (Kр)	130	125	120	120	100
Амилаза мочи в единицах по Вольгемуту (А)	154	144	144	124	114
Амилаза мочи, рефферентное значение (AN)	64	64	64	64	64
Коэффициент морфологической формы (КФ)	1

Таблица 2. Значения степени тяжести пациента в каждый исследуемый день

Table 2. Patient severity values for each study day

День наблюдения за пациентом	1 день	2 день	3 день	4 день	6 день
Степень тяжести пациента (G)	3,20	2,96	2,89	2,60	2,04

3,75

л I-z ф s zr Ш c s Io Ф X к I

I Ф c Ф I-о

3,2

2,65

2,1

1,55

1,

1 день         2 день         3 день         4 день         6 день

Рисунок 1. График снижения значений степени тяжести (для удобства значения округлены до десятых)

Figure 1. Graph of the decrease in severity values (for convenience, the values are rounded to tenths)

С помощью найденной зависимости была вычислена необходимая продолжительность лечебного голодания в сутках, полученные значения отражены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что на третий день необходимая продолжительность лечебного голодания составляет около 4 дней, следовательно, ещё рано прекращать голо- дание. А вот на четвёртый день расчётная продолжительность голодания составляет менее 4 дней, следовательно, можно разрешить пациенту питаться энтерально.

С использованием данного метода расчёта степени тяжести проведено лечение 500 пациентов с острым панкреатитом. Характеристика пациентов в зависимости от пола и возраста приведена в таблице 4, от степени тяжести состояния – в таблице 5.

Таблица 3. Необходимая продолжительность лечебного голодания в сутках Table 3. Required duration of therapeutic fasting in days

День наблюдения за пациентом	3 день	4 день
Клиническая степень тяжести при поступлении в стационар (G1) по IDAP	3,23	3,23
Клиническая степень тяжести на данный момент времени (G2) по IDAP	2,96	2,60
Необходимая продолжительность лечебного голодания (в сутках) (Р)	3,87	3,72

Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста Table 4. Distribution of patients depending on gender and age

Пол	Возраст, лет
	до 21	22–44	45–59	60–74	старше 75
Женский	155	37	46	60	4
Мужской	103	59	22	14	0
Итого	258	96	68	74	4

Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести состояния Table 5. Distribution of patients depending on the severity of the condition

	Значение степени тяжести при госпитализации
	4,0–8,0	8,1–12,0	12,1–16,0	16,1 и выше
Индекс степени тяжести состояния	лёгкая	средняя	тяжёлая	крайне тяжёлая
Количество пациентов	45	189	105	161

Всем пациентам проводили комплексную терапию острого панкреатита в соответствии с национальными клиническими рекомендациями [11]. Комплекс лечебных мероприятий сводился к ликвидации боли, снижению секреторной активности поджелудочной железы, ликвидации пареза кишечника, устранению гипертензии в желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы, к предотвращению развития тяжёлых расстройств кровообращения, коррекции водно-электролитных нарушений, нормализации кислотно-основного состояния свертывающей системы крови, функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек и других органов, предупреждению развития гнойно-септических осложнений.

С целью подавления секреторной активности поджелудочной железы, кроме полного голодания и прекращения питья, применяли антихолинергические препараты, глюкагон, кальцитонин, рибонуклеазу, 5-фторурацил, кон-трикал, соматостатан, желудочную декомпрессию, различные варианты гипотермии.

Для борьбы с парезом кишечника назначали очистительные клизмы, проводили медикаментозную стимуляцию убретидом, прозерином, 10 % раствором хлорида натрия.

При гипертензии в желчных путях накладывали холе-цистостому, назначали спазмолитическую терапию.

Для лечения сердечно-сосудистой недостаточности применяли ингибиторы АПФ, Б-адреноблокаторы, диуретики, в/венные инфузии 0,01 % раствора нитроглицерина.

Для коррекции волемических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния, электролитных расстройств проводили инфузионную терапию, назначали кровезаменители объёмного действия, плазму, эритро-цитную массу, 4 % раствор бикарбоната натрия, растворы калия и натрия (рефортан).

При эндогенных интоксикациях и энзимной токсемии применяли низкомолекулярные декстраны (гемодез, полидез), альбумин, форсированный диурез, использовали активные методы детоксикации, дренирование грудного лимфатического протока.

При длительности голодания пациентов более трёх суток применяли парентеральное питание. Энтеральное питание (через зонд, заведённый за связку Трейтца) не назначали.

Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений проводили противовоспалительную, антисептическую и иммуностимулирующую терапию (антибиотики широкого спектра действия, метрогил, тактивин, гипериммунная плазма).

По показаниям проводили хирургическое лечение: вскрытие и дренирование сальниковой сумки и гнойных затёков двухпросветными дренажами, секвестрэктомию, аспирационно-промывное лечение.

После лечебного голодания пациентам назначали панкреатическую диету № 5 по Певзнеру (диета низкой энергетической ценности, содержит физиологическую норму белка, 1/3 которой животного происхождения) с резким ограничением содержания жира и углеводов механически и химически щадящая. Вся пища варёная или приготовлена на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Химический состав: белки – 80 г, жиры – 40–60 г, углеводы – 200 г. Свободной жидкости – 1,5–2 л, поваренной соли – 8–10 г, энергетическая ценность – 1800 ккал. Разрешаются: сухари, слизистые супы из различных круп на воде или некрепком овощном отваре, мясо нежирных сортов в виде суфле, кнелей или паровых котлет, рыба нежирных сортов, яйца всмятку или омлет, свежеприготовленный, некислый творог, овощи в виде пюре, паровых пудингов, несладкие протертые вязкие каши, пудинги, запеканки, некрепкий чай, минеральная вода. Запрещаются: рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчёности, консервы, сдобные мучные и кондитерские изделия, алкогольные напитки, пряности, специи. Диету назначали на всё время лечения. Только у 9 % пациентов отмечено обострение процесса после начала энтерального питания.

Обсуждение

Для определения зависимости необходимой продолжительности лечебного голодания при остром панкреатите от степени тяжести состояния пациента мы разработали способ расчёта этого параметра с использованием, так называемого коэффициента тяжести острого панкреатита (IDAP), который объективно количественно отражает тяжесть пациента в день поступления в стационар, а также в любой из последующих дней. Для этого мы использовали все параметры, представленные в таблице 1. При сравнении результатов оценки степени тяжести пациентов по шкалам IDAP и APACH II у 50 пациентов в 640 измерениях не выявлено расхождений более 15 %, что позволило использовать в нашем исследовании систему IDAP наравне с общепринятой APACH II [6, 12].

Расчёт коэффициента тяжести острого панкреатита производится по разработанной нами формуле шкалы IDAP, которая учитывает динамичное соотношение давности заболевания в сутках со степенью тяжести самого пациента, его функциональное состояние, а также клеточный состав крови и мочи.

Опираясь на математический подсчёт, были получены посуточные характеристики пациентов (табл. 2). Эти сведения в настоящей статье являются демонстрацией клинической эффективности применения формулы. При масштабировании и внедрении в практическое здравоохранение предложенного алгоритма могут быть по-новому произведены просчёты экономической целесообразности имеющихся схем лечения, а также оптимизирована система питания пациента с учетом рисков и прогнозов.

Калькуляция морфологических и клинических признаков течения заболевания показывает, к какому дню пребывания пациента в стационаре сохраняется необходимость воздержания от приема пищи и прогнозирует минимальный предел для начала энтерального питания.

Апробация метода позволила оценить эффективность лечения на широкой аудитории пациентов (n = 500).

Преимущества данного метода заключаются в том, что расчёт степени тяжести состояния пациента может быть произведен в любой интересующий момент времени [6]. Все показатели, необходимые для расчёта в лечебных учреждениях РФ, входят в Медико-экономические стандарты РФ по острому панкреатиту [10]. Также для упрощения и быстроты подсчёта достаточно использовать стандартную офисную программу Microsoft Excel, которая доступна любому практикующему врачу.

Таким образом, на основании коэффициента степени тяжести состояния пациента с острым панкреатитом с помощью специальной расчётной формулы можно достоверно определить продолжительность лечебного голодания при этом заболевании.

Заключение

• 1.    Шкала IDAP (индекс опасности острого панкреатита) может применяться для оценки степени тяжести пациента с острым панкреатитом в день поступления в стационар, а также в любой из последующих дней.

• 2.    Результаты определения степени тяжести по шкалам IDAP и APACH II практически совпадают.

• 3.    Для определения продолжительности лечебного голодания при остром панкреатите была создана формула, которая позволяет рассчитать срок от начала заболевания для начала безопасного энтерального питания в зависимости от клинической степени тяжести при поступлении и на текущий момент времени.

• 4.    Из 86 пациентов, которым проводилось лечение с использованием данной зависимости, только у 7 (9 %) человек было отмечено обострение процесса после начала энтерального питания.