Опросник Gerd-Q - новый инструмент диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для врача общей практики

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -состояние, характеризующееся развитием значимо беспокоящих пациента симптомов вследствие рефлюкса (заброса) желудочного содержимого в пищевод. Наиболее частым и характерным симптомом ГЭРБ является изжога - чувство жжения за грудиной восходящего характера. Именно наличие этого симптома и его частота являются определяющими критериями, позволяющими предполагать диагноз ГЭРБ [12]. Так, изжога, беспокоящая пациента 2 раза в неделю и чаще (Монреальский критерий), является эквивалентом ГЭРБ с вероятностью более 90% [14, 21].

На сегодня ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в большинстве стран мира [8]. Данные популяционных исследований свидетельствуют о неуклонной тенденции к росту частоты встречаемости её проявлений среди населения [20]. В двух крупных эпидемиологических российских исследованиях, охватывающих крупные города страны, путем заполнения опросников у более, чем 20 000 респондентов частая изжога была отмечена у 8,9-17,8% населения, что свидетельствует о высокой распространенности ГЭРБ в России [3, 7].

Наличие изжоги и других, менее типичных симптомов заболевания (боль за грудиной, затруднение глотания и др.) оказывает существенное влияние на качество жизни больных, а также сопряжено с экономическими затратами, связанными с утратой трудоспособности, стоимостью диагностики и лечения [12, 14]. ГЭРБ - это не только изжога; это заболевание характеризуется наличием спектра тяжелых осложнений - пептических стриктур пищевода, кровотечений из эрозий и язв, формированием пищевода Барретта и рака (аденокарциномы) пищевода, что обусловливает необходимость своевременной диагностики и качественного лечения [8, 14].

Важнейшее значение жалобы на изжогу в сочетании с ее частотой для верификации диагноза ГЭРБ объясняется результатами клинических исследований, демонстрирующих, что частота изжоги прямо пропорциональна уровню закисления пищевода. Только у 10-15% пациентов, испытывающих изжогу, симптомы возникают без признаков патологического (кислого) гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии. Таким образом, подавляющее большинство лиц с изжогой - это больные ГЭРБ, многие из которых не получают адекватного лечения, отчасти из-за не установленного вовремя диагноза.

Безусловно, опираясь только на изжогу и ее частоту при наличии недостаточного клинического опыта можно совершить ошибку в установлении диагноза ГЭРБ. Этому способствуют частое сочетание изжоги с симптомами функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, слабая корреляция симптомов ГЭРБ с эндоскопическими изменениями и разная оценка выраженности клинических симптомов в зависимости от особенностей личности пациента. Эти обстоятельства привели к необходимости создания объективной и точной диагностической методики, а именно краткой и информативной анкеты-опросника, которая уже при первом обращении пациента, давала бы возможность диагностировать ГЭРБ. К таким относится GerdQ - новый международный стандартизованный опросник, прошедший апробацию на российской популяции [4, 17], состоящий всего из 6 вопросов, самостоятельно заполняется пациентом, удобен для интерпретации. GerdQ (рис) включает 3 группы вопросов - по 2 вопроса в каждой:

Группа А - вопросы о наличии симптомов, свидетельствующих в пользу диагноза «ГЭРБ»: изжога и регургитация (характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению).

Группа В - вопросы о симптомах, частое появление которых ставит диагноз «ГЭРБ» под сомнение: тошнота и эпигастральная боль.

Группа С - вопросы о влиянии заболевания на качество жизни (косвенно свидетельствуют в пользу ГЭРБ): нарушение сна и прием дополнительных медикаментов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ.

Поскольку наиболее памятными являются события последней недели, в анкету включены вопросы, касающиеся последних 7 дней. В качестве клинического критерия GerdQ была выбрана частота симптомов, а не тяжесть, что являлось более понятным пациенту для описания. Градация частоты разделена на 4 пункта: отсутствие симптомов, возникновение их 1 день в неделю, 2-3 дня и 4-7 дней в неделю.

Ключевым пунктом является точка 2-3 дня, поскольку именно такая частота, согласно Монреальскому определению, соответствует наличию ГЭРБ и неэффективности проводимой терапии, если она уже проводится.

Анализ результатов анкеты проводится по сумме баллов: каждый из 6 пунктов сформированной шкалы оценивается от 0 до 3 баллов, максимально возможная сумма баллов по шкале GerdQ составляет 18. Диагноз «ГЭРБ» устанавливается при общей сумме балов ≥ 8. Чувствительность применения GerdQ для диагностики ГЭРБ составляет 65%, а специфичность - 71%, что сопоставимо с данными, полученными при диагностике заболевания гастроэнтерологом - 67% и 70%, соответственно [4, 17].

Оценка вероятности эрозивного эзофагита у анкетируемого пациента проводится следующим образом: при сумме баллов от 8 до 10 эрозии будут обнаружены в 48,5% случаев, от 11 до 18 баллов - в 60,7% [4, 17].

Анализируя факт появления опросника и общение с практикующими врачами, можно обнаружить ряд фактов недопонимания, базирующихся на заблуждении о ненужности таких опросников ввиду отсутствия их применения ранее, в более знакомых алгоритмах [13]. Из объективных причин можно лишь признать невозможность учета гендерных [6] и возрастных [9] отличий у больных ГЭРБ, потенциального влияния рациона и режима питания [15], которыми клиницист как раз и должен владеть. При этом следует отметить, что опросник нужен для первичного скрининга классической ГЭРБ с изжогой и кислотной регургитацией, в то время как рефрактерные и внепище-водные формы ГЭРБ должны оцениваться комплексно, включая методики суточного мониторирования рН [19].

Антисекреторные средства – препараты выбора для фармакологической терапии ГЭРБ [2, 8, 10]. Выделяют 2 класса кислотоснижающих препаратов: блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Различием в действии этих двух групп препаратов является воздействие их на разные уровни выработки кислоты. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (БН 2 РГ) – циметидин, ранитидин и фамотидин – частично влияют на выработку соляной кислоты, угнетая лишь стимулирующие влияния гистамина, в то время как ИПП влияют на конечный этап ее секреции, что и обуславливает их большую эффективность. Скорость наступления эффекта после приема однократной дозы препаратов этой группы составляет 1-3 часа, продолжительность антисекреторно-го действия для БН₂РГ относительно небольшой, в среднем по классу составляя 8-10 часов, кроме того, для всех представителей этой группы лекарственных средств характерно последовательное снижение эффективности при длительном приеме за счет синдрома «усталости рецепторов». В настоящее время разрабатывается большое количество лекарственных средств для лечения ГЭРБ, включая новые стереоизомеры ИПП, комбинированные препараты (ИПП + БН 2 РГ), ИПП с замедленным и ускоренным высвобождением, калий-конкурентные блокаторы кислотопродукции, препараты усиливающие тонус нижнего пищеводного сфинктера [1, 5].

Заключение. Частая изжога является симптомом, который может быть легко самостоятельно распознан пациентами, и с высокой долей вероятности соответствует диагнозу ГЭРБ. Опросник GerdQ может использоваться в качестве более точного инструмента для диагностики ГЭРБ. Его применение может не только определять влияние болезни на качество жизни пациентов, но и отражать эффективность проводимой терапии. После проведения исследований на российской популяции, показавших большую чувствительность и специфичность, опросник GerdQ может быть рекомендован для использования врачами первичного звена с целью диагностики ГЭРБ и наблюдения за динамикой заболевания без применения инструментальных методов обследования.