Оптическая когерентная томография - ангиография при атрофии зрительного нерва на фоне рассеянного склероза

со стойким снижением зрительных функций вследствие органической деструкции аксонов ганглиозных клеток сетчатки и их миелиновой оболочки, приводящих к блокаде проводимости [1]. Рассеянный склероз — одно из самых распространенных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы, которое также приводит к развитию АЗН. Механизмы повреждения аксонов нервных волокон и клеточных структур сетчатки глаза при рассеянном склерозе сложны и полностью не изучены. С широким использованием оптического когерентного томографа (ОКТ) появилась возможность выявить структурные маркеры диагностики рассеянного склероза. Использование оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТ-А) позволяет наиболее точно исследовать микроциркуляторные изменениях в сетчатке глаза. В нашем недавнем исследовании определены характерные параметры микроциркуляции в сетчатке у пациентов с РС и оптическим невритом в анамнезе [1]. Комплексное изучение параметров ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и микроциркуляции ретинальных перипапиллярных капилляров (РПК) позволяет выявить взаимосвязи между исследуемыми показателями для понимания тяжести и мониторинга нейродегенеративного процесса.

Цель: оценить состояние микроциркуляции диска зрительного нерва перипапиллярной сетчатки у пациентов с атрофией зрительного нерва (АЗН) при рассеянном склерозе без оптического неврита в анамнезе (РС-ОН).

Материал и методы. Исследование проводились в ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ имени академика С. Н. Федорова”» (Москва) в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» [2]. Обследованы пациенты с рассеянным склерозом без оптического неврита в анамнезе (РС-ОН): 34 глаза (основная группа); здоровые добровольцы: 39 глаз (контрольная группа). Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Средний возраст пациентов 33,13±6,63 года (от 19 до 45 лет). У каждого человека в анализ был включен только один глаз (избранный случайным методом, парный глаз в исследовании не участвовал).

У пациентов основной группы средний возраст дебюта демиелинизирующего заболевания составил 27,80±7,04 года. Длительность рассеянного склероза (с момента постановки диагноза) составила 5,19±3,73 года (от 0,6 до 15 лет).

Основные критерии, определяющие включение в исследование, следующие: заключение невролога с установленным диагнозом «рассеянный склероз», ремиттирующее течение; стадия ремиссии в соответствии с критериями W. I. McDonald 2010 г. пересмотра; терапия по основному заболеванию (ПИТРС I или II линии). Наличие атрофии зрительного нерва, подтвержденное на ОКТ: истончение средних показателей перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки менее 114 микрон (по 4 секторам менее: височный сектор 77 мкм, верхний 137 мкм, носовой 101 мкм, нижний 146 мкм), снижение показателей электрофизиологического исследования (ЭФИ): порог электрической чувствительности (ПЭЧ) более 80 мкА (норма 35–80 мкА) и электрической лабильности (ЭЛ) менее 40 Гц (норма 40–55 Гц). Побледнение диска зрительного нерва при офтальмоскопии, снижение остроты зрения.

Критерии исключения для всех групп пациентов: возраст старше 45 лет; некурабельные пациенты с когнитивными нарушениями, связанными с тяжелой основной или сопутствующей патологией; пациенты с неврологической и глазной патологиями, при которых невозможно проведение офтальмологических методов исследования.

У всех пациентов собраны жалобы и анамнез, им проведена стандартная офтальмологическая диагностика с осмотром органа зрения, использовались также дополнительные методы исследования. Основным методом инструментальной диагностики являлась ОКТ-А. В данной работе ОКТ-А проводили на приборе RTVue XR Avanti (Optovue, США) по протоколам: ONH/GCC OU Report, Angio Disc Quick Vue 4,5х4,5 мм.

Исследование всех пациентов выполнялось одним и тем же оператором в затемненной комнате без медикаментозного расширения зрачка. Сканы проверялись на наличие артефактов от потерь фиксации. Обследование повторяли до тех пор, пока не были получены снимки достаточного для дальнейшего анализа качества. Снимки с качеством сканирования (Scan Quality) менее 8/10 в анализе не участвовали, а также сканы с индексом сигнала менее 70.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакетов программы SPSS Statistics 22. Распределение показателей в группах оценивали с помощью критерия Колмогорова — Смирнова и Шапиро–Уилка. При нормальном распределении выборок для проверки достоверности различий между средними значениями двух выборок использовался параметрический t-критерий Стьюдента (p), при отсутствии нормального распределения использовали непараметрические методы: U-критерий Манна–Уитни. Данные представлены в виде М±σ, где М — средняя величина и σ — среднее квадратичное отклонение. Для оценки диагностической ценности параметров ОКТ-А у пациентов с атрофией зрительного нерва на фоне рассеянного склероза выполнен ROC-анализ параметров ОКТ-А с последующим сопоставлением площади под кривой (AUC). В работе применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена (r). Полученные результаты принимались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты. По результатам исследования установлено, что острота зрения без коррекции снижена в основной группе по сравнению с группой контроля, при этом с максимальной коррекцией остроты зрения (МКОЗ) группы статистически значимо не отличались (табл. 1).

Основываясь на результатах анализа ОКТ-А, выявили достоверное снижение средних показателей толщины комплекса ГКС макулярной сетчатки, толщины перипапиллярного СНВС и плотности РПК у пациентов с РС-ОН по сравнению с контролем (табл. 2).

По результатам анализа ОКТ-А выявлено статистически достоверное снижение показателей толщины перипапиллярного СНВС по четырем секторам (височный, верхний, носовой и нижний) у пациентов РС-ОН по сравнению с контролем. Более выраженные показатели регистрировались в височном секторе: 58,12±11,91 мкм, наименее выраженные — в носовом 87,38±11,22 мкм (рис. 1).

Установлена умеренная прямая корреляционная связь между показателями толщины перипапилляр-ного СНВС и средними показателями комплекса ГКС r=0,69 (р<0,05) СНВС, височный сектор r=0,55 (р<0,05), верхний r=0,57 (р<0,05), нижний r=0,57 (р<0,05).

Таблица 1

Результаты обследования пациентов функциональными методами диагностики (M±σ)

Показатель	Контрольная группа, n=39	Основная группа, n=34
Острота зрения без коррекции (ед.),	10±0,1	0,5±0,4*
Максимально корригированная острота зрения (ед.)	1,0±0,1	0,9±0,1
Передне-задний размер (мм)	23,3±0,2	23,8±0,6
Внутриглазное давление (mmHg)	15,5±1,5	15,6±2,6

П р и м еч а н ие : * — р<0,001, статистически значимые различия в сопоставлении с группой контроля.

Таблица 2

Показатели толщины комплекса ганглиозных клеток, слоя нервных волокон сетчатки и плотности ретинальных капилляров у здоровых лиц молодого возраста и пациентов с атрофией зрительного нерва на фоне рассеянного склероза без оптического неврита (M±σ)

Показатель		Контрольная группа, n=39	Основная группа, n=34
Комплекс ГКС (мкм)		100,44±4,76	85,53±6,32*
	перипапиллярно	113,92±8,26	92,91±8,56*
	височный сектор	77,49±10,59	58,12±11,91*
Толщина СНВС (мкм)	верхний сектор	136,56±12,45	111,24±12,11*
	носовой сектор	100,95±8,24	87,38±11,22*
	нижний сектор	145,97±17,09	115,18±10,18*
	перипапиллярно	53,15±2,25	47,73±2,31*
	височный сектор	53,85±3,73	48,12±3,76*
Плотность РПК (%)	верхний сектор	53,03±2,90	48,74±3,08*
	носовой сектор	51,90±5,74	45,06±3,41*
	нижний сектор	54,85±3,99	48,85±3,48*

П р и м е ч а н и е : ГКС — ганглиозные клетки сетчатки; СНВС — слой нервных волокон сетчатки; РПК — ретинальные перипапиллярные капилляры; *– р<0,001, статистически значимые различия в сопоставлении с группой контроля.

Рис. 1. Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки:

а — здоровый доброволец; б — пациент с атрофией зрительного нерва на фоне рассеянного склероза без оптического неврита в анамнезе

Рис. 2. Плотность перипапиллярных капилляров: а — здоровый доброволец; б — пациент с атрофией зрительного нерва на фоне рассеянного склероза без оптического неврита в анамнезе

При анализе относительной плотности капиллярной сети в РПК по четырем секторам (височный, верхний, носовой и нижний) пациентов РС-ОН, по сравнению с контролем, более выраженные показатели регистрировались в носовом, височном и нижнем секторах, менее выраженные в верхнем по сравнению с контролем (табл. 2, рис. 2).

Корреляционный анализ между средними показателями плотности РПК и средними показателями толщины комплекса ГКС выявил прямую умеренную связь r=0,63 (р<0,05). Можно сделать вывод, что плотность РПК связана с изменениями комплекса ГКС при РС-ОН. При корреляционном анализе средних показателей плотности РПК и толщины пе-рипапиллярного СНВС выявлена умеренная прямая связь r=0,50 (р<0,05). При корреляционном анализе по четырем секторам показателей плотности РПК и толщины перипапиллярного СНВС выявлена умеренная прямая связь показателей в височном r=0,58 (р<0,01), верхнем r=0,45 (р<0,01) и нижнем секторах r=0,51 (р<0,01). Можно сделать вывод, что при изменении толщины перипапиллярного СНВС изменяется плотность РПК соответствующего сектора. Однако обнаружено, что при изменении показателей толщины перипапиллярного СНВС носового сектора корреляции нет, что говорит о независимости изменений данного сектора при рассеянном склерозе.

При проведении ROC-анализа полученных результатов по ОКТ-А площади под ROC-кривой (AUC) установлено, что к информативным диагностическим критериям относятся средние показатели комплекса ГКС (AUC=0,864), перипапиллярного СНВС (AUC=0,867) и РПК (AUC=0,867) при р<0,001 (рис. 3).

Обсуждение. Несмотря на изменения в сетчатке у пациентов с АЗН на фоне РС сохраняется высокая острота зрения (МКОЗ) как в основной группе, так и в контрольной, независимо от процессов нейродегенерации. В литературе немало указаний на то, что атрофия аксонов ГКС при РС свидетельствует о процессах воспаления и дегенерации [3, 4]. Предыдущие исследования доказали, что маркерами РС является потеря комплекса ГКС и перипапиллярно-го СНВС. Снижение толщины средних показателей комплекса ГКС макулярной сетчатки и толщины пе-

Рис. 3. ROC-кривые остроты зрения для предикторов средних значений комплекса ганглиозных клеток сетчатки, перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и плотности перипапиллярных капилляров: СНВС — слой нервных волокон сетчатки рипапиллярного СНВС у пациентов с РС-ОН по сравнению со здоровыми добровольцами согласуется и с нашим настоящим исследованием [1, 5, 6]. Кроме того, по данным литературы, атрофия перипа-пиллярного СНВС позволяет охарактеризовать выраженность аксонального повреждения при РС [5]. Наиболее значимое снижение показателей толщины перипапиллярного СНВС наблюдается в височном и нижнем секторах, что также согласуется с многочисленными исследованиями зарубежных авторов. Корреляционный анализ выявил прямую связь между показателями средней толщины перипапиллярно-го СНВС со средними показателями комплекса ГКС r=0,69 (р<0,05). Только в носовом секторе отсутствует значимая корреляционная связь, что свидетельствует о независимости изменений толщины СНВС данного сектора от течения рассеянного склероза.

Иностранные ученые в своем исследовании предположили, что снижение количества нервных волокон в перипапиллярной сетчатке приводит к снижению метаболической активности данной области.

Снижение метаболической активности снижает кровоток через ауторегуляторные механизмы. Полученные нами в настоящем исследовании результаты снижения микроциркуляторных параметров относительной плотности РПК в височном и нижнем секторах полностью подтверждают это предположение [7]. Изменения относительной плотности РПК носового сектора не учитываются, так как при проведении корреляционного анализа между показателями плотности РПК с толщиной перипапиллярного СНВС не обнаружено статистически значимой корреляции, что подтверждает независимость изменений данного сектора от течения рассеянного склероза.

Заключение. Настоящее исследование показало важную роль ОКТ-А в диагностике микроциркуля-торных изменений ДЗН у пациентов с рассеянным склерозом. Наличие информативных критериев позволяет своевременно диагностировать изменения в области диска зрительного нерва и провести курс консервативного и физиотерапевтического лечения для сохранения зрительных функций. С помощью полученных результатов можно понять причину снижения микроциркуляторных изменений при рассеянном склерозе.