Оптимальная доза индоцианина зеленого для картирования лимфатического коллектора при выполнении D3-лимфодиссекции под флуоресцентным контролем у пациентов с новообразованиями правой половины ободочной кишки
Автор: Невольских А.А., Авдеенко В.А., Резник И.П., Кукарская В.А., Агабабян Т.А., Почуев Т.П., Михалёва Ю.Ю., Зибиров Р.Ф., Гриневич В.Н., Орехов И.А., Синяев П.В., Евтехов И.А., Юдин А.А., Петров Л.О., Иванов С.А., Каприн А.Д.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 4 т.24, 2025 года.
Бесплатный доступ
Введение. Общепринятый подход к лечению рака правой половины ободочной кишки (РППОК) включает тотальную мезоколонэктомию (ТМКЭ) с послойным выделением органа и высокой перевязкой сосудов. Однако стандартизация объема лимфодиссекции отсутствует. В Европе чаще выполняют D2- лимфодиссекцию, а в Азии – D3-лимфодиссекцию с удалением апикальных лимфоузлов. Недостаточная визуализация лимфатической системы затрудняет оценку радикальности резекции без специализированных красителей. Цель исследования – оценка непосредственных результатов картирования регионарного лимфатического коллектора у больных РППОК с использованием индивидуального расчета дозы индоцианина зеленого (ICG). Материал и методы. В исследование включены 63 пациента с РППОК, которым в 2023–24 гг выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия (ЛПГКЭ) с ТМКЭ и D3-лимфодиссекцией. Всем проводили колоноскопию с подслизистым введением ICG проксимальнее и дистальнее опухоли. Доза ICG определялась эмпирически (группа 1, n=27) или индивидуально на основе площади висцерального жира (ПВЖ) по данным КТ (группа 2, n=36) – 1 мг/100 см2 ПВЖ. Успешность картирования оценивали по пятиуровневой шкале. Результаты. Успешное картирование отмечено у 81,5 % пациентов группы 1 и у 100 % группы 2. Оптимальное картирование наблюдалось у 40,7 и 86,1 % соответственно (р<0,001). Частота осложнений составила 37,0 и 19,4 % (р=0,156), осложнения ≥III степени – 7,2 и 2,8 % (р=0,156). Медиана исследованных лимфоузлов составила 46 и 53 (р=0,054), пораженных – 3 и 4 (р=0,992). Заключение. Индивидуальный расчет дозы ICG на основе ПВЖ целесообразен для достижения максимальной частоты успешного (100 %) и оптимального (86,1 %) картирования лимфатического коллектора при РПОК.
Рак правой половины ободочной кишки, D3-лимфодиссекция, индоцианин зеленый, оптимальное картирование
Короткий адрес: https://sciup.org/140312268
IDR: 140312268 | УДК: 616.348-006.6:616.428]-089 | DOI: 10.21294/1814-4861-2025-24-4-5-19
Текст научной статьи Оптимальная доза индоцианина зеленого для картирования лимфатического коллектора при выполнении D3-лимфодиссекции под флуоресцентным контролем у пациентов с новообразованиями правой половины ободочной кишки
Выполнение тотальной мезоколонэктомии (ТМКЭ) у пациентов со злокачественными новообразованиями ободочной кишки является общепринятым стандартом. Вместе с тем, нет точного понимания того, что же следует считать ТМКЭ. Согласно европейскому подходу [1–3], необходимо выполнять диссекцию в межфасциальном пространстве с сохранением целостности параколической фасции с высокой перевязкой питающих сосудов, в то время как азиатский подход [4] предполагает выполнение аналогичного объема операции с D3-лимфодиссекцией, а именно удалением апикальных групп лимфоузлов (ЛУ). Однако нет и общепринятых стандартов выполнения D3-лимфодиссекции и особенно при раке правой половины ободочной кишки (РППОК). В большей части работ описано удаление клетчатки по передней поверхности верхней брыжеечной вены (ВБВ) [5], но при этом в ряде исследований также проводилась диссекция и по передней поверхности верхней брыжеечной артерии [4, 6], а в единичных работах даже по задней поверхности ВБВ [7]. Отсутствие точных ориентиров и недостаточная визуализация лимфатической системы не позволяют хирургу без специализированных красителей и устройств достоверно судить о радикальности резекции зоны лимфооттока.
Оценка лимфооттока и картирование ЛУ представляются необходимой интраоперационной опцией, позволяющей визуализировать зону расположения апикальных ЛУ и оптимизировать выполнение лимфодиссекции. Особенно это важно при локализации опухоли в печеночном или селезеночном изгибе, поперечно-ободочной кишке, когда лимфоотток может осуществляться нетипично, в том числе в зоны, расположенные за пределами стандартных границ лимфодиссекции. Картирование ЛУ за пределами традиционной плоскости диссекции позволяет повысить радикальность хирургического вмешательства, особенно при местнораспространенных формах рака ободочной кишки (РОК).
В настоящее время для оценки лимфооттока широкое применение получил индоцианин зеленый (Indocyanine green, ICG). Проведено большое число пилотных исследований с использованием предоперационного введения ICG с целью картирования зоны лимфатического оттока от опухоли [8, 9]. Однако протокол картирований в исследованиях в части использования различных доз препарата, точек введения, интервала времени от введения до операции значительно различался. С этой точки зрения актуальными являются разработка и применение расчета дозы ICG в зависимости от индивидуальных параметров пациента. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России картирование ЛУ при РОК применяется с ноября 2022 г.
Цель исследования – оценка непосредственных результатов картирования регионального лимфатического коллектора у больных РППОК с использованием индивидуального расчета дозы ICG с учетом площади висцерального жира (ПВЖ).
Материал и методы
В исследование включено 63 пациента со злокачественными новообразованиями правой половины ободочной кишки I–IV стадии, которым в период с января 2023 по октябрь 2024 г. было выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии (ЛПГКЭ) с ТМКЭ и с D3-лимфодиссекцией. Всем пациентам с целью определения клинической стадии заболевания до хирургического вмешательства выполняли КТ органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза с внутривенным болюсным контрастированием. Эндоскопическое исследование толстой кишки выполняли с целью получения материала для гистологического исследования и исключения синхронной патологии толстой кишки.
Согласно разработанному протоколу, всем пациентам накануне операции или в день операции не менее чем за 3 ч осуществляли паратуморальное введение ICG при колоноскопии. Препарат вводили в подслизистый слой стенки кишки в двух точках – в 1 см проксимальнее и дистальнее опухоли. Перед введением ICG в подслизистый слой вводили 2 мл дистиллированной воды с целью создания «водяной подушки».
У 27 пациентов (группа 1) дозу ICG определяли эмпирически, при этом на разных этапах внедрения методики доза вводимого препарата была разной и варьировала от 0,5 до 7,5 мг (медиана – 2,0 мг). У 36 пациентов (группа 2) дозу рассчитывали индивидуально, исходя из ПВЖ, определяемой по данным КТ брюшной полости [10]. Обработку полученных изображений осуществляли на мультимодальной рабочей станции Wizard, США. Измерение ПВЖ осуществляли на поперечном изо- бражении на уровне L3. В зоне интереса жировая ткань определялась автоматически, при выборе значений плотности в диапазоне от -160 HU до -50 HU. Общая доза ICG составляла 1 мг препарата на 100 см2 ПВЖ.
Всем больным выполнены хирургические вмешательства в объеме ЛПГКЭ с ТМКЭ и D3-лимфодиссекцией. Объем операции включал ТМКЭ с обязательным удалением ЛУ 203-й и 213-й групп ЛУ при опухолях слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки. У пациентов с локализацией опухоли в области печеночного изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки дополнительно выполняли удаление 223-й группы ЛУ.
Хирургические вмешательства выполняли на эндоскопическом оборудовании STORZ IMAGE1 Rubina (видеоэндоскоп 4K-3D-NIR/ICG), позволяющем получать изображения в режиме сочетания белого света и ближнего инфракрасного излучения (NIR). Все случаи оценивали по пятиуровневой шкале (табл. 1), в которой 1-й и 5-й уровни расценивали как неудавшееся картирование, а 2–4-й уровни как положительный результат (удавшееся картирование). В процессе хирургического вмешательства вся окрашенная зона лимфооттока также подлежала удалению, тем самым границы лимфодиссекции были индивидуально определены у каждого пациента. В случаях визуализации отдельно светящихся ЛУ вне границ лимфооттока их удаляли и исследовали отдельно. Видеозаписи всех хирургических вмешательств были сохранены на сервере учреждения и доступны просмотру.
Методика патоморфологического исследования удаленного препарата, помимо рутинного метода макро- и микроскопического исследования, включала в себя оценку качества мезоколонэктомии, которую проводили согласно общепринятым критериям, предложенным N.P. West et al. [11], – все случаи делили на 3 категории: хорошее, удовлетворительное и плохое качество мезоколонэкто-мии. Кроме того, проводили визуальную оценку качества ТМКЭ с использованием классификации S. Benz et al. [12]. Все удаленные препараты разделяли на 4 группы в зависимости от полноты удаления клетчатки из области хирургического ствола и брыжейки ободочной кишки (табл. 2). Также производили измерение расстояния от уровня перевязки магистральной артерии до опухоли и до ближайшей кишечной стенки, общей протяженности препарата и размера опухоли в наибольшем измерении, осуществляли картирование и выделение ЛУ по группам, согласно японской клинической класификации [4], фотофиксацию основных этапов макроскопического исследования.
Первичной конечной точкой исследования была частота удавшихся картирований. Вторичной конечной точкой исследования была частота оптимальных картирований. По данным показателям проведен сравнительный анализ пациентов, у которых дозу ICG определяли эмпирически,
Таблица 1/table 1
Шкала оценки качества iCG-картирования зоны лимфатического оттока a scale for evaluating the quality of iCG lymph node mapping
Результат картирования/ Mapping results
Интраоперационная картина режиме NIR/Intraoperative NIR fluorercence imaging
Слабое окрашивание/ Weak staining
Окрашивание региональных ЛУ не наступало в принципе. У ряда пациентов имелось окрашивание стенки толстой кишки в зоне введения ICG/The staining of regional LNs did not occur. A number of patients had colon wall staining in the ICG injection area
Недоокрашивание/ Under-staining
Окрашивание региональных ЛУ неинтенсивное, апикальные ЛУ хорошо визуализируются только при приближении лапароскопа или в процессе диссекции/The staining of regional LNs is not intense, apical LNs are well visualized only when approaching a laparoscope or during dissection
Зона лимфатического оттока от опухоли четко визуализируется, отмечается интенсивное
Оптимальное/ свечение апикальных ЛУ. Окрашивание окружающих органов и тканей отсутствует/The area of Optimal lymphatic drainage from the tumor is clearly visualized, there is an intense light emission by the apical
LNs. There is no staining of the surrounding organs and tissues
Зона лимфатического оттока от опухоли визуализируется, имеется интенсивное свечение апи-Переокрашивание/ кальных ЛУ, лимфатических протоков и остаточное пропитывание ICG окружающих тканей/ Over-staining The area of lymphatic drainage from the tumor is visualized, there is an intense light emission by the apical LNs, lymphatic ducts and residual ICG suffusion in surrounding tissues
Избыточное
5 окрашивание/
Excessive staining
Выраженное окрашивание брыжейки правой половины ободочной кишки, висцеральной и париетальной брюшины, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, истечение ICG из тканей при диссекции. Зона лимфатического оттока не визуализируется в результате переокрашивания/Pronounced staining of the mesentery of the right colon, visceral and parietal peritoneum, duodenum, head of the pancreas, ICG discharge from tissues during dissection. The lymphatic drainage zone is not visualized as a result of over-staining
Примечание: таблица составлена авторами.
Note: created by the authors.
Таблица 2/table 2
Шкала оценки качества ТМКЭ, предложенная s. Benz et al. CMe quality assessment scale proposed by s. Benz et al.
Тип/ Type
Качество ТМКЭ/CME quality
Истинная ТМКЭ; сосудистая ножка, представленная подвздошно-ободочными сосудами и средние ободочные сосуды (правая ветвь средней ободочной артерии) соединяются полоской ткани из области хирургического ствола (пакетом клетчатки с передней и боковой поверхности верхней брыжеечной вены); при этом типе резеци- Тип 0/ рованная брыжейка ободочной кишки имеет внешний вид рамки, представленной латерально толстой кишкой, T ип e 0 снизу – подвздошно-ободочными сосудами, сверху – правой верхней ободочной веной (ПВОВ) и медиально – хи- ype рургическим стволом с мезоколическим окном посередине, представленным бессосудистым участком брыжейки ободочной кишки/True CME specimen. The stalks of the ileocolic vessels and middle colic vessels (or right branches of the middle colic vessels) are connected by tissue of the surgical trunk (lymphatic tissue package covering the superior mesenteric vein). The mesocolic window has a complete medial frame of mesocolic tissue
Тип 1/ Сосудистые ножки подвздошно-ободочных и средне-ободочных сосудов присутствуют, однако отсутствует клет- T ип 1 чатка между ними из области хирургического ствола/The stalks of ileocolic and middle colic vessels are present but ype are not connected by tissue. The frame of the mesocolic window is not complete on its medial aspect
Макропрепарат имеет только одну сосудистую ножку, состоящую из подвздошно-ободочных сосудов с длиной Тип 2/ более 50 % от предполагаемой/The stalks of the ileocolic vessels are present with more than 50 % of their anticipated Type 2 length according to the geometric configuration of the specimen but the middle colic vessels are not detectable. The frame of the window has a medial and cranial defect
Тип 3/ Присутствует только сосудистая ножка из подвздошно-ободочных сосудов, при этом длина ее менее 50 % от Tипe 3 предполагаемой/Ileocoloic vessels have an amputated appearance (less than 50 % of the anticipated length according to ype the geometric configuration of the specimen). The window is not detectable
Примечание: таблица составлена авторами.
Note: created by the authors.
и пациентов, у которых расчет дозы препарата осуществляли индивидуально на основании показателя ПВЖ.
Для статистической обработки использовали коммерческие биомедицинские пакеты Prism 3.1 и InStat (GraphPad Software, Inc., San Diego, USA). При описательной статистике основные параметры представлены в виде медиан ряда значений показателей, в скобках указаны минимальные и максимальные значения. Оценку уровня статистической значимости различий между показателями проводили с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считали достоверными при величине p меньше 0,05.
Результаты
У большинства больных имелась II–III стадия заболевания (табл. 3). В большей части случаев новообразования локализовались в восходящем отделе ободочной кишки и слепой кишке. Всем пациентам выполнена D3-лимфодиссекция с удалением апикальных групп ЛУ. В процессе мобилизации чаще применяли каудо-краниальный способ мобилизации правой половины ободочной кишки, т. к. он позволяет четко визуализировать сосудистую ось, безопасно выделить и клипировать питающий сосуд у его основания. Перевязку питающих сосудов осуществляли только после окончания выделения всех сосудистых структур по ходу ВБВ.
При оценке непосредственных результатов лечения (табл. 4) медиана длительности хирур-
гического вмешательства значимо в группах не отличалась – 260 (150–370) и 248 (150–455) мин (р=0,833). Медиана объема кровопотери составила 100 мл в обеих группах (р=0,355). Конверсия доступа была проведена в 2 (7,4 %) случаях в группе с эмпирическим подбором дозы – в первом из-за выраженного спаечного процесса после ранее перенесенной операции, во втором – из-за абсцесса в большом сальнике; и в 3 (8,3 %) случаях – при индивидуальном расчете (р=0,999), причиной которой у двух пациентов явился спаечный процесс, у одного – опухолевая инвазия в стенку двенадцатиперстной кишки.
Оценку эффективности применения ICG при выполнении ПГКЭ с D3-лимфодиссекцией проводили в процессе хирургического вмешательства, а в спорных случаях – при повторном пересмотре видеозаписей операций. В результате удавшиеся картирования зарегистрированы у 22 (81,5 %) пациентов в группе 1 и у 36 (100 %) пациентов в группе 2 (табл. 5). При этом оптимальное картирование (хорошая визуализация регионарного лим-фоколлектора в флуоресцентном режиме, рис. 1) получено у 11 (40,7 %) и 31 (86,1 %) пациента соответственно (р<0,001). В 5 случаях в группе 1 картирование было расценено как неудавшееся. В двух случаях (пациент 26, ПВЖ – 180 см2, доза ICG – 7,5 мг и пациент 27, ПВЖ – 170 см2, доза ICG – 7,5 мг) наблюдалось избыточное окрашивание брюшины, брыжеек ободочной и тонкой кишки, петель кишечника, что не позволяло провести идентификацию регионарного лимфатического
Таблица 3/table 3
|
Параметр/Parameter |
Группа 1/Group 1 (n=27) |
Группа 2/Group 2 (n=36) |
p |
|
Пол (муж/жен)/ Gender (men/women) |
11 (40,7 %)/16 (59,3 %) |
17 (47,2 %)/19 (52,8 %) |
0,798 |
|
Медиана возраста, лет/Age, years |
62 (48–84) CI 95 % [59; 66] |
63 (38–77) CI 95 % [60; 71] |
0,453 |
|
Индекс массы тела, кг/м2/ BMI, kg/m2 |
28,0 (18,7–42,1) CI 95 % [26,4; 30,9] |
29,0 (19,4–43,8) CI 95 % [27,1; 31,6] |
0,775 |
|
ПВЖ, см2/VFA, cm2 |
172 (52–407) CI 95 % [139; 225] |
180 (26–450) CI 95 % [167; 205] |
0,769 |
|
Локализация опухоли/Tumor site |
|||
|
Слепая кишка/Cecum |
9 (33,3 %) |
8 (22,2 %) |
|
|
Восходящий отдел/Ascending |
9 (33,3 %) |
18 (50,0 %) |
|
|
Печеночный изгиб/Hepatic flexure |
4 (14,8 %) |
6 (16,7 %) |
0,507 |
|
Поперечно-ободочная кишка/ Transverse colon |
5 (18,5 %) |
4 (11,1 %) |
|
|
Глубина инвазии опухоли/Depth of tumor invasion |
|||
|
Т1 |
1 (3,7 %) |
1 (2,8 %) |
|
|
Т2 |
8 (29,6 %) |
6 (16,7 %) |
0,499 |
|
Т3 |
17 (63,0 %) |
25 (69,4 %) |
|
|
Т4 |
1 (3,7 %) |
4 (11,1 %) |
|
|
Поражение регионарных лимфоузлов/Regional lymph node |
|||
|
N0 |
15 (55,6 %) |
17 (47,2 %) |
|
|
N1 |
7 (25,9 %) |
11 (30,6 %) |
0,807 |
|
N2 |
5 (18,5 %) |
8 (22,2 %) |
|
|
Примечание: таблица составлена авторами. Note: created by the authors. |
|||
Таблица 4/table 4
|
Параметр/Parameter |
Группа 1/Group 1 (n=27) |
Группа 2/Group 2 (n=36) |
p |
|
Продолжительность операции, мин/ Surgery time, min |
260 (150–370) CI 95 % [220; 295] |
248 (150–455) CI 95 % [225; 280] |
0,833 |
|
Медиана объема кровопотери, мл/ Estimated blood loss, ml |
100 (50–200) CI 95 % [50; 150] |
100 (10–300) CI 95 % [40; 150] |
0,355 |
|
Медиана послеоперационного койко-дня, дни/ Postoperative hospital stay, days |
7 (6–22) CI 95 % [7; 8] |
7 (5–25) CI 95 % [7; 8] |
0,701 |
|
Объем хирургического вмешательства/Extent of surgery |
|||
|
Стандартная/Standard |
25 (92,6 %) |
30 (83,3 %) |
0,448 |
|
Комбинированная/Combined |
1 (3,7 %) |
2 (5,6 %) |
0,999 |
|
Симультанная/Simultaneous |
1 (3,7 %) |
4 (11,1 %) |
0,381 |
|
Конверсия/Conversion |
2 (7,4 %) |
3 (8,3 %) |
0,999 |
|
Осложнения по классификации Clavien–Dindo/Clavien–Dindo Complications |
|||
|
I |
8 (29,6 %) |
4 (11,1 %) |
|
|
II |
– |
2 (5,5 %) |
|
|
III |
2 (7,4 %) |
1 (2,8 %) |
0,156 |
|
IV–V |
– |
- |
|
|
Всего осложнений/All complications |
10 (37,0 %) |
7 (19,4 %) |
|
|
Примечание: таблица составлена авторами. |
|||
|
Note: created by the authors. |
|||
Таблица 5/table 5
|
№ |
Группа/ Group |
Возраст/ Age |
ИМТ/ BMI |
pT |
pN |
Время до операции/ Time to surgery, hours |
Число точек введения/ Number of injection points |
Доза, мг/ Dose, mg |
Результат/ Outcome |
ПВЖ, см2/ VFA, cm2 |
|
1 |
1 |
58 |
30,4 |
3 |
2 |
22,5 |
3 |
0,5 |
1 |
240 |
|
2 |
1 |
78 |
36,4 |
2 |
0 |
1,5 |
2 |
2 |
1 |
172 |
|
3 |
1 |
59 |
28,8 |
3 |
1 |
3 |
2 |
2 |
1 |
235 |
|
4 |
1 |
52 |
26 |
3 |
0 |
27 |
2 |
1,5 |
2 |
294 |
|
5 |
1 |
53 |
30,9 |
3 |
1 |
27 |
2 |
2 |
2 |
257 |
|
6 |
1 |
61 |
41,2 |
2 |
0 |
4 |
2 |
3 |
2 |
254 |
|
7 |
1 |
60 |
28,4 |
4 |
2 |
5 |
2 |
1 |
3 |
139 |
|
8 |
1 |
66 |
26,4 |
3 |
2 |
3,5 |
2 |
1,5 |
3 |
166 |
|
9 |
1 |
65 |
42,1 |
3 |
2 |
30 |
2 |
1,5 |
3 |
194 |
|
10 |
1 |
54 |
27,2 |
3 |
0 |
4,5 |
2 |
2 |
3 |
124 |
|
11 |
1 |
84 |
23 |
2 |
0 |
6 |
2 |
2 |
3 |
52 |
|
12 |
1 |
65 |
27,3 |
3 |
0 |
6,5 |
2 |
2 |
3 |
258 |
|
13 |
1 |
62 |
30,4 |
2 |
0 |
7 |
2 |
2 |
3 |
145 |
|
14 |
1 |
61 |
28 |
3 |
0 |
19 |
2 |
2 |
3 |
154 |
|
15 |
1 |
70 |
26,5 |
3 |
0 |
25 |
2 |
2 |
3 |
95 |
|
16 |
1 |
74 |
32 |
1 |
1 |
28 |
2 |
2 |
3 |
407 |
|
17 |
1 |
50 |
27,3 |
2 |
0 |
4 |
3 |
3,75 |
3 |
136 |
|
18 |
1 |
65 |
33,9 |
3 |
1 |
21,5 |
2 |
2 |
4 |
140 |
|
19 |
1 |
66 |
22,9 |
3 |
1 |
22 |
2 |
2 |
4 |
189 |
|
20 |
1 |
67 |
18,7 |
2 |
1 |
24 |
2 |
2 |
4 |
85 |
|
21 |
1 |
51 |
24,4 |
2 |
2 |
25 |
2 |
2 |
4 |
104 |
|
22 |
1 |
59 |
26,8 |
3 |
0 |
26 |
2 |
2 |
4 |
193 |
|
23 |
1 |
60 |
26,2 |
2 |
1 |
24 |
2 |
2,52 |
4 |
126 |
|
24 |
1 |
71 |
32,6 |
3 |
0 |
3 |
2 |
3,1 |
4 |
225 |
|
25 |
1 |
48 |
25,6 |
3 |
0 |
24 |
3 |
7,5 |
4 |
197 |
|
26 |
1 |
65 |
39,1 |
3 |
0 |
7 |
3 |
7,5 |
5 |
180 |
|
27 |
1 |
63 |
28,1 |
3 |
0 |
48 |
3 |
7,5 |
5 |
170 |
|
28 |
2 |
47 |
20 |
3 |
1 |
0,5 |
2 |
0,3 |
3 |
26 |
|
29 |
2 |
38 |
22,2 |
3 |
0 |
3,5 |
2 |
0,4 |
3 |
42 |
|
30 |
2 |
53 |
19,4 |
4 |
2 |
27,5 |
2 |
0,6 |
3 |
63 |
|
31 |
2 |
57 |
20,7 |
4 |
1 |
25 |
2 |
0,9 |
3 |
87 |
|
32 |
2 |
55 |
24,9 |
3 |
0 |
2 |
2 |
1 |
3 |
102 |
|
33 |
2 |
64 |
23,4 |
3 |
2 |
18 |
2 |
1 |
3 |
103 |
|
34 |
2 |
48 |
32,9 |
3 |
2 |
24,5 |
2 |
1,1 |
3 |
110 |
|
35 |
2 |
63 |
23,9 |
2 |
0 |
18,5 |
2 |
1,2 |
3 |
116 |
|
36 |
2 |
71 |
27,3 |
2 |
0 |
6 |
2 |
1,6 |
3 |
161 |
|
37 |
2 |
70 |
32 |
3 |
0 |
24,5 |
2 |
1,6 |
3 |
162 |
|
38 |
2 |
77 |
27,1 |
3 |
0 |
4 |
2 |
1,7 |
3 |
167 |
|
39 |
2 |
42 |
43,8 |
2 |
1 |
4 |
2 |
1,7 |
3 |
170 |
|
40 |
2 |
61 |
39 |
3 |
2 |
22 |
2 |
1,7 |
3 |
172 |
|
41 |
2 |
61 |
31,6 |
3 |
0 |
29 |
2 |
1,7 |
3 |
171 |
|
42 |
2 |
62 |
35,3 |
3 |
2 |
21 |
2 |
1,8 |
3 |
180 |
|
43 |
2 |
71 |
33 |
3 |
0 |
21,5 |
2 |
1,8 |
3 |
175 |
|
44 |
2 |
74 |
27,9 |
4 |
0 |
6 |
2 |
1,9 |
3 |
188 |
|
45 |
2 |
68 |
23,8 |
3 |
0 |
24 |
2 |
1,9 |
3 |
187 |
|
46 |
2 |
77 |
24,1 |
3 |
0 |
24,5 |
2 |
1,9 |
3 |
192 |
|
47 |
2 |
61 |
33,1 |
3 |
1 |
4 |
2 |
2 |
3 |
198 |
|
48 |
2 |
70 |
31,6 |
3 |
1 |
20 |
2 |
2 |
3 |
202 |
|
49 |
2 |
71 |
34,8 |
1 |
0 |
21 |
2 |
2 |
3 |
208 |
|
50 |
2 |
66 |
28 |
4 |
2 |
24 |
2 |
2 |
3 |
205 |
Окончание таблицы 5/end of table 5
|
51 |
2 |
76 |
27 |
3 |
1 |
26,5 |
2 |
2 |
3 |
196 |
|
52 |
2 |
54 |
28 |
2 |
0 |
6,5 |
2 |
2,1 |
3 |
210 |
|
53 |
2 |
74 |
32,3 |
3 |
1 |
21,5 |
2 |
2,2 |
3 |
220 |
|
54 |
2 |
73 |
29,1 |
2 |
0 |
19,5 |
2 |
2,4 |
3 |
240 |
|
55 |
2 |
75 |
25,5 |
3 |
1 |
3,5 |
2 |
2,6 |
3 |
261 |
|
56 |
2 |
59 |
29 |
3 |
2 |
6,5 |
2 |
2,8 |
3 |
282 |
|
57 |
2 |
53 |
29,4 |
3 |
0 |
21 |
2 |
3 |
3 |
295 |
|
58 |
2 |
61 |
38,4 |
3 |
1 |
8 |
2 |
4,5 |
3 |
450 |
|
59 |
2 |
39 |
30,8 |
3 |
1 |
5 |
2 |
1,66 |
4 |
166 |
|
60 |
2 |
75 |
29,6 |
2 |
1 |
5 |
2 |
1,7 |
4 |
167 |
|
61 |
2 |
60 |
35,1 |
3 |
0 |
22 |
2 |
2,1 |
4 |
207 |
|
62 |
2 |
72 |
29,6 |
3 |
0 |
18 |
2 |
2,4 |
4 |
238 |
|
63 |
2 |
76 |
28,4 |
3 |
2 |
8 |
2 |
2,6 |
4 |
255 |
Примечания: цифры в столбце «результат» обозначают: 1 – неудавшееся картирование, слабое окрашивание; 2 – удавшееся картирование, недоокрашивание; 3 – удавшееся картирование, оптимальное картирование; 4 – удавшееся картирование, переокрашивание; 5 – неудавшееся картирование, избыточное окрашивание; таблица составлена авторами.
Notes: the numbers in the ‘outcome’ column indicate 1 – failed mapping, weak staining; 2 – successful mapping, under-staining; 3 – successful mapping, optimal mapping; 4 – successful mapping, over-staining; 5 – failed mapping, excessive staining; created by the authors.
Таблица 6/table 6
Сопоставление количества исследованных и пораженных ЛУ по группам
Comparison of the number of harvested and metastatic lns by groups
|
Группа/ Group |
Параметр/ 201 202 203 211 212 213 221 222 223 Всего/ Parameter Total |
|
Группа 1/ |
Медиана 9 5 6 3 2 5 4 1 6 46 (12–119) H и a с r с v л es е t д e о d в L ан N н s ы , х m Л ed У ia / n (3–29) (2–18) (1–20) (1–12) (1–9) (1–22) (1–21) (1–12) (2–11) C [3 I 9 9 ; 5 54 % ] |
|
Group 1 (n=27) |
Медиана 3 1 2 1 1 0 2 0 1 3 (1–18) пораженных ЛУ/ CI 95 % Metastatic LNs, median (1–17) 1 (2–3) (1) (1) (0) (1–5) (0) (1) [1; 3] |
|
Группа 2/ |
Медиана 15 5 10 6 2 6 5 2 8 53 (33–139) исследованных ЛУ/ CI 95 % Harvested LNs, median (3–56) (1–25) (1–31) (1–21) (1–15) (1–22) (1–15) (1–11) (1–17) [45; 59] |
|
Group 2 (n=36) |
Медиана 4 2 2 2 1 1 1 0 2 4 (1–21) пораженных ЛУ/ CI 95 % Metastatic LNs, median (1–17) (1–4) (1–3) (1–8) (1) (1) (1) (0) (2) [1; 2] |
Примечание: таблица составлена авторами.
Note: created by the authors.
Характеристика больных
Baseline characteristics
Результаты хирургических вмешательств surgical outcomes
Результаты картирования зоны лимфатического коллектора
Results of iCG lymphatic mapping
коллектора. У 3 других пациентов (пациент 1, ПВЖ – 240 см2, доза ICG – 0,5 мг; пациент 2, ПВЖ –172 см2, доза – ICG 2 мг; пациент 3, ПВЖ – 235 см2, доза ICG – 2 мг), напротив, наблюдалось слабое окрашивание, также не позволившее идентифицировать зону лимфоотока от опухоли. Если у пациентов 1 и 3 общая доза ICG была относительно небольшой при большой ПВЖ, что может быть объяснением неудавшегося картирования, то у пациента 2 доза составила 2 мг при средней в российской популяции пациентов ПВЖ, равной 176 см2. Возможным объяснением неудавшегося картирования является небольшой интервал между введением препарата и началом операции – менее 1,5 ч, так как у данного пациента имелось отклонение от протокола картирования.
В группе 2 оптимальное окрашивание зоны лимфатического коллектора было зарегистриро- вано в 31 (86,1 %) случае. В 5 случаях (пациент 59, ПВЖ – 166 см2, доза ICG – 1,7 мг; пациент 60, ПВЖ – 167 см2, доза ICG – 1,7 мг; пациент 61, ПВЖ – 207 см2, доза ICG – 2,1 мг; пациент 53, ПВЖ – 238 см2, доза ICG – 2,4 мг; пациент 54, ПВЖ –255 см2, доза ICG – 2,6 мг) наблюдали незначительное переокрашивание тканей, не искажающее ориентиры лимфатического оттока. Данные изменения в результате картирования сложно интерпретировать на малой выборке, также необходим поиск других факторов, влияющих на результат картирования (табл. 5).
Частота послеоперационных осложнений была несколько выше в группе с эмпирическим расчетом дозы ICG – 37,0 % (n=10) и 19,4 % (n=7), но не достигла уровня статистической значимости (р=0,156). В большинстве случаев осложнения были I–II степени по классификации Clavien–
Таблица 7/table 7
Патоморфологическая характеристика групп
Pathology outcome details
|
Параметр/Parameter |
Группа 1/Group 1 (n=27) |
Группа 2/Group 2 (n=36) |
p |
|
Качество мезоколонэктомии по West/Quality of mesocolic excision according to N.P. West |
|||
|
Степень 1/Grade 1 |
– |
– |
|
|
Степень 2/Grade 2 |
3 (11,1 %) |
11 (30,6 %) |
0,077 |
|
Степень 3/Grade 3 |
24 (88,9 %) |
25 (69,4 %) |
|
|
Качество удаленного препарата по Benz/Quality of the removed specimen according to S.R. Benz |
|||
|
Тип 0/Type 0 |
19 (70,4 %) |
26 (72,2 %) |
|
|
Тип 1/Type 1 |
5 (18,5 %) |
7 (19,4 %) |
0,933 |
|
Тип 2/Type 2 |
3 (11,1 %) |
3 (8,3 %) |
|
|
Степень дифференцировки опухоли/Tumor grade |
|||
|
G1 |
1 (3,7 %) |
4 (11,1 %) |
|
|
G2 |
21 (77,8 %) |
22 (61,1 %) |
0,325 |
|
G3 |
5 (18,5 %) |
10 (27,8 %) |
|
|
Медиана протяженности удаленного препарата, см/ Median length of the removed specimen, cm |
32,5 (24,0–180,0) CI 95 % [28; 39] |
34 (21,0–72,0) CI 95 % [27; 38] |
0,958 |
|
Протяженность опухоли в наибольшем измерении, см/Tumor diameter, cm |
4,5 (1,5–11,0) CI 95 % [3; 7] |
3,5 (2,0–9,0) CI 95 % [2,5; 5] |
0,149 |
|
Медиана расстояния от опухоли до уровня перевязки ближайшей магистральной артерии, см/ Median distance from the tumor to the level of ligation of the nearest main artery, cm |
9 (4,5–17,0) CI 95 % [7; 12] |
10 (5,0–17,0) CI 95 % [9; 11] |
0,803 |
|
Медиана расстояния от места перевязки магистральной артерии до кишечной стенки, см/ Median distance from the site of ligation of the main artery to the bowel wall, cm |
8 (4,5–14,0) CI 95 % [7; 11] |
9 (4,5–14,0) CI 95 % [7; 10] |
0,826 |
|
Периневральная инвазия/Perineural invasion |
4 (14,8 %) |
6 (16,7 %) |
0,999 |
|
Лимфоваскулярная инвазия/ Lymphovascular invasion |
9 (33,3 %) |
15 (41,7 %) |
0,603 |
Примечание: таблица составлена авторами.
Note: created by the authors.
Dindo. Повторные хирургические вмешательства выполнены 3 пациентам – в 2 и в 1 случае в группах соответственно (р=0,999). Медиана длительности послеоперационного периода в обеих группах составила 7 дней (р=0,701).
При патоморфологической оценке удаленного препарата медиана количества исследованных ЛУ в группах была практически одинакова – 46 (12–119) и 53 (33–139) ЛУ (р=0,054), медиана пораженных ЛУ составила 3 и 4 узла соответственно (р=0,992). В табл. 6 представлены медианы исследованных и пораженных ЛУ по группам, согласно японской классификации. Поражение апикальных ЛУ зарегистрировано у 3 (11,1 %) пациентов в первой группе и в 4 (11,1 %) случаях во второй (р=0,999). По результатам визуальной и морфологической оценки препарата значимые различия между группами не отмечены (табл. 7).
Обсуждение
Дискуссия о том, какой объем лимфодиссек-ции необходимо выполнять пациентам с РППОК, ведется на протяжении многих лет. Согласно российским и европейским клиническим рекомендациям [1–3, 13], необходимо выполнять высокую перевязку питающего сосуда, но сам объем лимфо-диссекции не определен. Только в японских клинических рекомендациях [4] закреплено выполнение D3-лимфодиссекции при РППОК категории Т2 и более. Вместе с тем, существует достаточно большая гетерогенность в понимании объема и границ резекции при выполнении D3-лимфодиссекции, а также вариабельность определений в представлении ЛПГКЭ [5, 14]. Вариабельность методик, несогласованность терминов и различный тип исследований не дают возможности выделить лучший вариант выполнения D3-лимфодиссекции, позволяющий удалить большее количество ЛУ, вовлечённых в зону лимфатического оттока от опухоли. Ввиду этого актуальной представляется визуализация лимфатического коллектора при РППОК.
На данный момент имеется большое количество исследований, в которых с целью картирования зоны лимфатического оттока при РППОК применяли ICG. Визуализация ЛУ и лимфатических
Таблица 8/table 8
Клинические исследования по использованию iCG с целью картирования лимфатического коллектора при РОК
Clinical studies on the use of iCG lymphatic mapping in colon cancer
|
Автор, год/ Authors, year |
n |
Стадия/ Stage |
Доза ICG, мг/ ICG dose, mg |
Число точек введения/ Number of injection points |
Интервал до операции, ч/ Time to surgery, hours |
ЛУ, медиана/ LNs, median |
Доля удавшихся картирований/ Successful mapping |
|
Ahn H. et al., |
192 |
T0–T2 – 52,6 % |
0,3–12 |
≥2 |
16–18 |
33 |
70,8 % |
|
2021 [15] |
T3–T4 – 47,4 % |
||||||
|
Ribero D. et al., |
70 |
T0–T1 – 14,3 % |
3 |
4 |
24–72 |
16 |
100 % |
|
2022 [16] |
T2–T3 – 85,7 % |
(5–24) |
|||||
|
Petz W. et al., |
50 |
0–II – 56,0 % |
3 |
4 |
3–31 |
34 |
100 % |
|
2021 [17] |
III–IV – 44,0 % |
(12–86) |
|||||
|
Ho M.F. et al., |
21 |
pT1–T2– 42,9 % |
1–3 |
2–3 |
144 |
н.д. |
86 % |
|
2022 [18] |
pT3–T4–57,1 % |
||||||
|
Sato Y. et al., |
155 |
0–II – 73,5 % |
0,5 |
2 |
н.д. |
н.д. |
н.д. |
|
2021 [19] |
III–IV – 26,5 % |
||||||
|
Ushijuma H. et |
57 |
0–II – 57,9 % |
0,5–0,75 |
1 |
24–48 |
н.д. |
75 % |
|
al., 2020 [20] |
III-IV – 42,1 % |
||||||
|
Park J.H. et al., |
25 |
T3–T4 – 100 % |
2,5–10 |
1–2 |
3–24 |
41 |
100 % |
|
2018 [21] |
|||||||
|
Nishigori N. et |
19 |
T0–T1 – 36,8 % |
0,5–0,75 |
2–3 |
24–48 |
н.д. |
100 % |
|
al., 2016 [22] |
T2–T3 – 63,2 % |
Примечание: таблица составлена авторами.
Note: created by the authors.
сосудов позволяет оптимизировать и персонализировать выполнение лимфодиссекции. Однако протокол внутритканевого введения препарата значительно отличается в разных исследованиях в части использования различных доз препарата, точек введения, интервала времени от введения до операции, используемого источника света. При этом ни в одном из исследований не проводили индивидуальный расчет дозы препарата, а частота удавшихся картирований колебалась в диапазоне от 70 до 100 % (табл. 8) [15–22].
Так, в работе H. Ahn et al. [15] у 192 больных колоректальным раком было выполнено картирование лимфатического коллектора – ICG вводили в подслизистый слой толстой кишки в нескольких точках дистальнее опухоли. При этом общая частота успешного картирования апикальных ЛУ составила 70,8 %. При многофакторном анализе достоверное влияние на частоту успешных лимфо-графий оказывали индекс массы тела, общая доза вводимого препарата, количество точек инъекций, а также источник света камеры. В значительной степени результат картирования зависел от общего количества вводимого ICG. Авторы, разделив пациентов на 5 подгрупп в зависимости от общей дозы (>12 мг, 1–12 мг, 1–0,5 мг, 0,5–0,3 мг и <0,3 мг), определили, что частота оптимальной визуализации зоны лимфатического оттока была самой высокой при введении от 0,5 до 1 мг ICG – 84,0 % (р=0,002). При использовании доз ICG в интервале от 1 до 12 мг частота удавшихся картирований составляла порядка 60 %.
В исследовании GREENLIGHT, проведенном в Швейцарии [16], ICG вводили в нескольких точках рядом с опухолью в дозе 3 мг за 24 (49 пациентов) или 72 ч (21 пациент) до операции. Первичной конечной точкой исследования было число пациентов, у которых флуоресцентное картирование ЛУ изменило пределы лимфодиссекции по сравнению со стандартными анатомическими ориентирами при белом свете. Для этого авторы перед началом диссекции обозначали монополярным электроинструментом границы планируемой D3-лимфодиссекции. Только после этого в режиме NIR определяли наличие и локализацию флуоресцирующих ЛУ. В итоге у 35 (50 %) пациентов границы лимфодиссекции после использования методики флуоресцентного картирования ЛУ были изменены. В зависимости от локализации опухоли изменение границ лимфодиссекции чаще происходило при РППОК (63,1 %) по сравнению с опухолями левой половины ободочной (55,0 %) и прямой (38,7 %) кишки, однако различия не достоверны (р=0,212). При этом авторы отметили, что время также оказывало влияние на качество картирований – при введении ICG за 24 ч до операции доля пациентов, у которых изменился план диссекции, была почти в 2 раза выше по сравнению с 72 ч – 57,1 и 33,3 % соответственно, но эти различия также не достигли статистической значимости (р=0,116).
В исследовании W. Petz et al. [17] также была установлена единая доза вводимого паратумо-рально ICG – 3 мг, при этом у 17 (34,0 %) из 50
пациентов авторы отметили наличие аберрантного лимфатического оттока от опухоли. В дальнейшем при патоморфологическом исследовании поражение ЛУ вне стандартных границ лимфоколлектора зарегистрировано в 5 (29,4 %) из 17 случаев. Согласно данным других исследований, наличие ЛУ вне стандартных границ D3-лимфодиссекции (в том числе вдоль левой ветви средней ободочной артерии) составляет от 3,5 до 34,0 % [23, 24]. При этом частота метастатического поражения аберрантных ЛУ достигала 9,8 % [25].
Следует отметить, что в целом нет противоречий в том, что при применении ICG в дозе 0,5–1 мг в работе H. Ahn et al. [15] и в дозе 3 мг в исследованиях GREENLIGHT [17] и W. Petz et al. [17] показаны сопоставимые результаты картирований зоны лимфатического оттока при РППОК. Обращаясь к популяционным характеристикам населения стран, в которых были проведены работы, следует сказать, что имеются выраженные различия в индексе массы тела, но, что более значимо, – в ПВЖ в разных странах. ПВЖ в европейской популяции (100–250 см2) почти в два раза выше, чем в азиатской (60–150 см2) [26]. На наш взгляд, расчет дозы ICG, исходя из ПВЖ пациента, необходим для улучшения качества картирования и индивидуализации объема лимфодиссекции.
Качество картирования может быть действительно разным, именно поэтому нами разработана пятиуровневая шкала оценки его результатов. Оптимальное картирование – это те случаи, когда во флуоресцентном режиме наблюдается свечение всех региональных ЛУ – от ЛУ первого порядка до апикальных, при этом отсутствует окрашивание окружающих органов и тканей (окрашивание толстой кишки дистальнее опухоли является побочным эффектом подслизистого введения красителя). При введении эмпирически рассчитанных доз ICG без учета ПВЖ оптимальные картирования были получены у 40,7 % пациентов, тогда как при индивидуальном расчете дозы препарата данный показатель составил 86,1 % (p<0,001). Таким образом, более чем у 4 из 5 пациентов было получено хорошее качественное изображение всего регионарного лимфатического коллектора. Современные технологии визуализации при лапароскопической хирургии позволяют работать одновременно в режиме белого света и NIR, что очень удобно, и качество окрашивания лимфатических структур играет большую роль.
