Оптимальная тактика оперативного лечения больных МКБ в сочетании с раком предстательной железы: ретроспективный анализ

Заболеваемость МКБ в общей популяции по данным разных источников составляет 1-20% [1-3]. В США РПЖ является самым распространенным онкологическим заболеванием среди мужчин старше 50 лет [4]. В крупных урологических центрах часто встречаются пациенты с РПЖ и сопутствующим диагнозом МКБ. В таких случаях клиницисты сталкиваются с нестандартным вопросом выбора правильной тактики хирургического лечения [5]. На сегодняшний день отсутствуют клинические рекомендации, дающие однозначный ответ на данный вопрос. Также в литературе практически не встречаются публикации на эту тему. Определение адекватной тактики оперативного лечения все еще требует проведения дополнительных исследований.

Целью исследования явилось определение оптимальной тактики оперативного лечения больных МКБ в сочетании с РПЖ.

Материалы и методы.

За период с 2006 по 2019 гг. проведен ретроспективный анализ хирургического лечения пациентов с диагнозом рак предстательной железы (РПЖ) и сопутствующим диагнозом мочекаменная болезнь (МКБ). Из 2047 пациентов, госпитализированных для оперативного лечения по поводу РПЖ, в исследование включен 71 пациент с сопутствующей МКБ. Диагноз был поставлен на основании клиникоинструментальных данных по медико-экономическим стандартам и клиническим рекомендациям. В работе применены методы статистического наблюдения и ретроспективного анализа.

Результаты

Средний возраст пациентов с РПЖ и сопутствующей МКБ составил 62±11 года. Из 71 пациента у 49 (69%) на момент госпитализации определены показания к хирургическому лечению. В данной группе пациенты по формам МКБ распределялись следующим образом: 25 (51%) – нефролитиаз, 23 (47%) – уретеролитиаз, 1 (2%) – уретеронеф-ролитиаз. 37 пациентов с МКБ (75%) имели клинические проявления, у остальных 12 (25%) заболевание протекало бессимптомно. В частности, почечная колика наблюдалась у 18 больных, ноющая боль в поясничной области на стороне поражения – у 9 больных, острый обструктивный пиелонефрит – у 5 больных. Почечная колика встречалась в половине случаев в подгруппе уретеролитиаза и только в четверти случаев в подгруппе нефролитиза. У пациентов с нефролитиазом заболевание чаще протекало бессимптомно. Дизурические явления отмечали 8 пациентов, у половины из которых был выявлен конкремент интра- мурального отдела мочеточника. Макрогематурия в клинической картине анализируемой группы пациентов не выявлена.

Распределение пациентов по стадиям онкологического процесса представлено в таблице 1. Почти у всех пациентов (91,8%) РПЖ диагностирован на стадии T1-T2 и только у 8,2% на стадии T3. Уровень общего ПСА в сыворотке крови у больных этой группы был в пределах 3,5 – 25,3 нг/мл. Объем предстательной составлял от 21 до 85 см3. Распределение больных по сумме баллов Глисона по результатам биопсии предстательной железы было следующее: 3+3 – 14, 3+4 – 25, 4+3 – 6 , 4+4 – 3, 4+5 – 1. Таким образом, до операции в большинстве случаев (79,5%) сумма баллов по

Глисону составляла 3+3, либо 3+4.

Таблица 1.

Распределение больных по стадиям РПЖ до операции

Tab le 1.

Distribution of patients by stages of prostate cancer before surgery

Стадия рака до операции	Количество больных	%
сТ1сN0M0	24	48,9
сТ2а N0M0	7	14,3
сТ2b N0M0	8	16,4
сТ2с N0M0	5	10,1
сТ2с N1M0	1	2,1
сТ3а N0M0	3	6,1
сТ3b N0M0	1	2,1
Всего	49	100

Лечебно-диагностическая тактика в отношении пациентов данной группы различалась в зависимости от клинической картины и риска прогрессирования РПЖ. В большинстве случаев (72,2%) в связи с наличием клинических проявлений первым этапом проводилось оперативное лечение по поводу МКБ. Пациентам с нефролитиазом преимущественно выполнялась чрескожная нефролитотрипсия (63,2%), а при уретеролитиазе – контактная уретеролитот-рипсия (КУЛТ), либо ДУВЛ (61,1%). Хирургическое лечение РПЖ в большинстве случаев выполнялось в объеме радикальной простатэктомии (РПЭ) (86,1% случаев). Наблюдение в отдаленном периоде проводилось в сроки от 2 до 10 лет у 45 больных. При отдаленном наблюдении у 2 (4,1%) больных с высоким онкологическим риском после РПЭ выявлен биохимический рецидив. Рецидив МКБ в исследуемой группе развился у 5 больных (11,2%): у 3, опериро- ванных по поводу камня почки, иу 2 больных, оперированных по поводу камня мочеточника, в сроки от 1 до 4 лет.

Клиническая картина нефролитиаза среди пациентов различалась следующим образом: почечная колика – у 6 (24%) пациентов, тупая боль в поясничной области – у 9 (36:%), острый обструктивный пиелонефрит – 1 (4%). У 8 (52%) пациентов заболевание протекало бессимптомно. Более половины пациентов (63,2%) отмечали симптомы инфравезикальной обструкции. У 2 больных помимо камня почки определялись камни мочевого пузыря с характерными проявлениями в виде закладывания струи мочи. Коралловидный нефролитиаз выявлен у 4 больных, множественные камни почки – у 2 больных.

В зависимости от клинической картины и онкологического риска РПЖ лечебная тактика в отношении больных данной группы различалась. Пациентам с РПЖ в сочетании с камнем почки первоочередное оперативное лечение по поводу МКБ выполнено в половине случаев (48%). Одномоментное хирургическое вмешательство среди пациентов, включенных в исследование, не проводилось.

Ведущим методом лечения больных по поводу камня почки была чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), кото- рая выполнена 16 (64%) больным. В остальных 7 случаях выполнена ДУВЛ по поводу камня почки (30,4%). Оперативное лечение по поводу РПЖ выполнялось в объеме: 22 пациента (88%) – радикальная простатэктомия: (10 – открытая, 12 – лапароскопическая). 3 пациента (12%) – сфокусированная высокой интенсивности ультразвуковая аблация простаты (ВИФУ-терапия) после трансуретральной электрорезекции (ТУР) простаты.

Методы оперативного лечения больных РПЖ в сочетании с камнем почки обобщены в таблице 2.

Решение о хирургической тактике принималось на основании клинических проявлений МКБ и РПЖ. Все пациенты данной подгруппы, имеющие клинические проявления камня почки, независимо от риска прогрессирования РПЖ первым этапом оперировались по поводу МКБ.Лю-бопытно, что у 3 больных из 9 (33,3%) с бессимптомными камнями почек, которым первым этапом выполнялось хирургическое лечение РПЖ, развилась почечная колика, обусловленная миграцией конкремента в мочеточник. Почечная колика наблюдалась в послеоперационном периоде в сроки от 2до 6 недель и привела к необходимости срочного оперативного вмешательства. Миграция камня

Таблица 2

Вид доступа и характер оперативного лечения больных раком предстательной железы в сочетании с камнем почки

Tab le 2.

Type of access and the nature of surgical treatment of cancer patients prostate in combination with a kidney stone

Вид доступа и характер оперативного лечения		Количество больных
1 этап	2 этап	Абс.
Рак ПЖ + камень почки
ЧНЛТ	Открытая РПЭ	4
ЧНЛТ	Лапароскопическая РПЭ	2
ДУВЛ	Открытая РПЭ	2
ДУВЛ	Лапароскопическая РПЭ	3
Лапароскопическая нефрэктомия	Лапароскопическая РПЭ	1
Открытая РПЭ	ЧНЛТ	3
Лапароскопическая РПЭ	ЧНЛТ	5
Открытая РПЭ	ДУВЛ	1
Лапароскопическая РПЭ	КУЛТ	1
ТУР ПЖ + ВИФУ-терапия	ЧНЛТ	1
Рак ПЖ + камень почки + камень мочевого пузыря
ДУВЛ	Цистолитотрипсия+ТУР ПЖ+ВИФУ-терапия	1
Цистолитотрипсия+ТУР ПЖ + ВИФУ-терапия	ЧНЛТ	1

почкиу данных пациентов, вероятнее всего, связана с восстановлением уродинамики верхних МВП на фоне ликвидации симптомов инфравезикальной обструкции. У всех больных выбор первого этапа лечения в пользу оперативного вмешательства по поводу РПЖ был обусловлен выраженными симптомами инфравезикальной обструкции и бессимптомным характером камня почки.

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов данной подгруппы получены в течение 2-10 лет у 23 больных. Биохимический рецидив зафиксирован у 1 пациента с высоким онкологическим риском через 9 месяцев после перенесенной открытой РПЭ. Данный пациент в дальнейшем получал дистанционную лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией. В сроки от 1 до 3 лет обнаружено 3 случая истинного рецидивирования камня почки. Данным больным выполнено повторное хирургическое вмешательство.

Ведущими клиническими проявлениями камня мочеточника были: у 12 (52,2%) больных – почечная колика, у 4 (23,5%) – тупая боль в поясничной области, у 3 (17,6%) – острый обструктивный пиелонефрит. У 4 пациентов с кам- нем интрамурального отдела мочеточника отмечена пол-лакиурия. Локализация камня мочеточника в группе различалась следующим образом: верхняя треть – 8 (34,8%), средняя треть – 9 (39,1%), нижняя треть – 6 (26,1%) случаев. У 21 пациента выявлен односторонний уретероли-тиаз, у 1 – двусторонний, у еще 1 – камень мочеточника с одной стороны и камень почки с другой. Кроме того, в группе выявлено 2 случая камня мочеточника и камней мочевого пузыря. Оба пациента также предъявляли типичные жалобы на закладывание струи мочи.

Решение о лечебной тактике в данной подгруппе пациентов принималось преимущественно на основании данных клинической картины МКБ. Почти всем пациентам с камнем мочеточника (92%) выполнено сначала оперативное лечение по поводу МКБ. Лишь 1 пациенту выполнено стентирование по поводу острого обструктивного пиелонефрита, обусловленного камнем мочеточника перед планированием РПЭ. Оперативное лечение первым этапом по поводу конкремента мочеточника проводилось в объеме: контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) – 9 пациентов (39,4%), дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Таблица 3

Вид доступа и характер оперативного лечения больных раком предстательной железы в сочетании с камнем мочеточника

Table 3.

Type of access and the nature of surgical treatment of cancer patients prostate in combination with a ureter stone

Вид доступа и характер оперативного лечения		Количество больных
1 этап	2 этап	Абс.
Рак ПЖ + камень мочеточника
ЧНЛТ	РПЭ	1
ДУВЛ	РПЭ	5
КУЛТ	РПЭ	9
Стентирование + литолиз	РПЭ	1
РПЭ	ДУВЛ	1
ДУВЛ	ВИФУ-терапия	1
КУЛТ + ТУР ПЖ	ВИФУ-терапия	1
Рак ПЖ + камень мочеточника + камень мочевого пузыря
Цистолитотрипсия + КУЛТ	РПЭ	1
Цистолитотрипсия + ЧНЛТ	РПЭ	1
Рак ПЖ + камень мочеточника + камень почки
ДУВЛ с обеих сторон	РПЭ	1
Рак ПЖ + камень мочеточника + камень почки
ДУВЛ с обеих сторон	РПЭ	1

(ДУВЛ) – 5 (21,7%), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) – 1 пациент (5,9%). При сопутствующем камне мочевого пузыря оперативное лечение сочеталось с цисто-литотрипсией. При двустороннем уретеролитиазе и уре-теронефролитиазе предпочтение отдавалось методу ДУВЛ (2 пациента – 11,8%). В таком случае, второй этап в объеме РПЭ выполнялся после полного отхождения всех фрагментов. В таблице 3 представлены 10 различных вариантов двухэтапного оперативного лечения пациентов в данной подгруппе.

Срок наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде составлял от 2 до 10 лет. Среди 21 больного после РПЭ у 1больного с высоким онкологическим риском через 6 месяцев обнаружен биохимический рецидив, в связи с чем пациенту проведена дистанционная лучевая терапия в сочетании с максимальной андрогенной блокадой. У 3 больных, оперированных по поводу камня мочеточника, выявлены истинные рецидивы камня в сроки от 2до 4лет.

Обсуждение

Ретроспективный анализ группы больных с РПЖ в сочетании с МКБ выявил, что клинические проявления и характер конкремента мочевыводящих путей определяли выбор оперативной тактики. Всем пациентам проводились хирургическое лечение в два этапа. В большинстве случаев (72,2%) первым этапом хирургическое вмешательство выполнено по поводу мочекаменной болезни. Оперативное лечение по поводу РПЖ в подгруппе пациентов с сопутствующим уретеролитиазом в первую очередь выполнено у 1 больного с высоким риском прогрессирования онкологического заболевания. В данном случае операция в объеме радикальной простатэктомии выполнена после купирования острого обструктивного пиелонефрита, обусловленного камнем мочеточника, на фоне дренирования верхних мочевых путей внутренним катетером-стентом.

В подгруппе пациентов с сопутствующим нефролитиазом 9 пациентов без клинических проявлений МКБ перенесли в первую очередь оперативное вмешательство по поводу РПЖ. В сроки 5 дней, 12 дней и 6 недель после операции в 3 случаях из 9 (33,3%) выявлено развитие почечной колики, обусловленной миграцией камня почки в мочеточник. У 1 (11,1%) из них развилось осложнение камня мочеточника в виде острого обструктивного пиелонефрита. По данным Ю.Г. Аляева и соавт. [6] после ТУР простаты по поводу гиперплазии у больных с сопутствующим бессимптомным камнем почки в 3,8% случаев в послеоперационном периоде наблюдалась миграция конкремента в мочеточник с развитием острого обструктив- ного пиелонефрита. Среди пациентов, вошедших в исследование, миграция бессимптомного камня почки в мочеточник и развитие острого обструктивного пиелонефрита в послеоперационном периоде после РПЭ наблюдались у 33,3% и 11,1% больных соответственно. У всех больных до операции наблюдались симптомы инфравезикальной обструкции с наличием остаточной мочи в мочевом пузыре. Миграция бессимптомного камня из почки в мочеточник в послеоперационном периоде, вероятнее всего, обь-ясняется улучшением уродинамики не только нижних, но и верхних мочевых путей.

В послеоперационном периоде после морфологического исследования макропрепаратов стадия РПЖ и степень дифференцировки опухоли по Глисону была изменена в сторону повышения у 11,1% и 19,4% больных соответственно. Однако данных, свидетельствующих о сложностях стадирования рака простаты на дооперацион-ном этапе у пациентов с сопутствующей МКБ, не получено. Тем не менее, данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения больных данной группы.

При отдаленном наблюдении в послеоперационном периоде рецидив РПЖ наблюдался у 4,1% пациентов, истинный рецидив МКБ – у 11,2% пациентов, что не превышает мировые статистические данные. В исследовании не получено данных,свидетельствующих о том,что сочетанный характер заболеваний и выбор лечебной тактики достоверно влияет на риск повторного камнеобразования или вероятность рецидива РПЖ .

Заключение.

В отличие от больных раком мочевого пузыря в сочетании с МКБ, где в большинстве случаев рекомендуется в первую очередь избавление от онкологического процесса [7], при лечении пациентов РПЖ низкого и промежуточного риска,у хирургов имеется достаточно времени для освобождения мочевых путей от конкрементов без риска прогрессирования онкологического заболевания. При лечении пациентов РПЖ низкого и промежуточного риска прогрессирования в сочетании с МКБ в первую очередь показано освобождение мочевыводящих путей от конкрементов. При высоком риске прогрессирования онкологического процесса и предполагаемом длительном процессе избавления больного от конкрементов,целесообразно в первую очередь хирургическое вмешательство по поводу РПЖ, при необходимости после дренирования верхних мочевых путей. В раннем послеоперационном периоде по возможности следует избегать выполнения трансуретральных вмешательств в связи с риском повреждения пу- зырно-уретрального анастомоза. После РПЭ у больных с бессимптомным камнем почки в послеоперационном периоде необходим динамический УЗИ контроль состояния ВМП в связи с высоким риском миграции конкремента и развития острого обструктивного пиелонефрита.При наличии у больных РПЖ и МКБ сопутствующего камня мочевого пузыря, хирургическое лечение по поводу МКБ следует сочетать с цистолитотрипсией, что позволит избавить от необходимости выполнения эндоскопичеcкого вмешательства перед вторым этапом вмешательства по поводу РПЖ.Эффективность и безопасность одномоментных операций по поводу РПЖ и МКБ требуют дальнейшего изучения.