Оптимизация акушерско-гинекологической помощи для профилактики фетоинфантильных потерь

Роль и значение перинатальной патологии особенно очевидны при анализе фетоинфантильных потерь (интегрированного показателя, объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность). Высокая перинатальная смертность в структуре и динамике всех потерь жизнеспособных детей на 1-м году жизни обусловливает основные направления мероприятий по их профилактике, организационные и другие воздействия на медицинское обеспечение женщин и детей, которые необходимо осуществлять прежде всего в антенатальном, интранатальном и неонатальном периодах развития плода и новорожденного. Поэтому в организации медицинского обслуживания беременных, рожениц, родильниц и новорожденных в масштабе региона центральное место должно занять создание региональной разноуровневой системы перинатальной помощи.

До недавнего времени как в отечественной, так и зарубежной медицинской литературе отдельно рассматривались показатели младенческой и перинатальной смертности, что не давало возможности комплексно оценить потери всех жизнеспособных детей в возрасте до одного года. Для полного учета и анализа деятельности службы охраны материнства и детства ВОЗ было предложено изучение показателя фетоинфантильных потерь (ФИП), включающего в себя мертворождаемость и смертность детей в возрасте от 0 до 365 дней. Французские исследователи назвали этот показатель плодово-младенческим (foeto-infantile) [4].

Показатель фетоинфантильных потерь исчисляется по формуле:

Показатель ФИП = ((число родившихся мертвыми + число умерших на первом году жизни )/Число родившихся живыми и мертвыми) х 1000

Сохранение жизни ребенка в перинатальном периоде (с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода до 6 полных суток жизни ребенка) – это общая проблема акушеров-гинекологов и педиатров, «гордиев узел» в деле охраны материнства и детства, требующий четкого взаимодействия основных служб здравоохранения.

Фетоинфантильные потери оказывают существенное влияние на основные социальнодемографические показатели. При снижении мертворождаемости и младенческой смертности в суммарном исчислении до уровня 15% продолжительность жизни для новорожденного (соответственно для городского и сельского населения) увеличилась бы на 0,88 и 1,08 года для мальчиков и 0,57 и 0,69 года для девочек. Данное обстоятельство не в последнюю очередь определяет и численность контингентов, вступающих в трудоспособный возраст. Так, число доживающих до начала трудовой деятельности в этом случае возрастет на 1,4-1,7% среди мужчин и на 0,8-0,9% среди женщин. К продолжительности периода экономической активности добавится от 0,30-0,31 года у женщин до 0,55-0,67 года у мужчин [1].

Данный интегрированный показатель плодово-младенческих потерь (ФИП) ВОЗ рекомендует использовать как новый методический подход для анализа деятельности служб материнства и детства, для выработки наиболее эффективных управленческих решений по профилактике младенческой и перинатальной смертности. Целесообразность изучения ФИП продиктована единством значительной части причин этих потерь, а также выявлением возрастных отрезков с наибольшими потерями [5]. Интегрированный коэффициент, объединяющий информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, должен помочь руководителям здравоохранения правильно планировать и распределять материальные ресурсы. При их распределении основная часть должна быть направлена на развитие и внедрение перинатальных технологий.

Репродуктивный процесс в России в течение переходного периода характеризуется двухфазной динамикой – ухудшением показателей в 1991-1999 гг. с последующей тенденцией к их нормализации течение 2000-х гг.

Основными факторами, обусловившими падение репродуктивного потенциала в России в 90-е годы, являются:

• •    снижение интенсивности деторождения при одновременной трансформации возрастной структуры рождаемости;

• •    увеличение пренатальных репродуктивных потерь за счет вынужденных и самопроизвольных прерываний беременности;

• •    рост гинекологической, соматической эндокринной патологии среди женского населения и девушек-подростков;

• •    нарушение гестационного процесса (рост экстрагенитальной заболеваемости и акушерской патологии при беременности), а также увеличение числа осложнений в родах, в том числе управляемой интранатальной патологии;

• •    ухудшение здоровья рождающегося потомства – увеличение числа маловесных и недоношенных детей, повышение заболеваемости новорожденных;

• •    неблагоприятная динамика структуры перинатальной смертности и высокий уровень предотвратимой патологии, отражающие дефекты организации родовспоможения и медицинской помощи женщинам и детям;

• •    снижение качества акушерской и перинатальной помощи, наиболее выраженные в середине 90-х гг.

При этом если первые два фактора определяют количественное снижение репродуктивного потенциала, то нарушение здоровья женщин и снижение уровня медицинской помощи вызывает очевидное ухудшение качества рождающегося поколения, предопределяя высокую заболеваемость населения в перспективе.

Важнейшим фактором, усугубляющим неблагоприятные тенденции рождаемости и обусловливающим рост заболеваемости детей всех возрастных групп, является высокий уровень патологии матери и осложнений в родах. При этом предопределяется высокая заболеваемость детей и всего населения в последующие годы, поскольку происходит накопление груза патологии в поколениях . Вполне справедливо суждение о том, что современные тенденции заболеваемости беременных, обусловленные, прежде всего, ухудшением условий жизни, в свою очередь порождают замкнутый цикл: больная женщина – больной плод – больной ребенок – больной подросток – больные родители. Таким образом, как бы программируется «неполноценная жизнь» ребенка на все последующие периоды жизни с высоким риском развития болезни и инвалидности. Так из поколения в поколение формируется порочный круг бедности и болезней, приводящий к сокращению репродуктивного потенциала нации.

Оценивая перспективы здоровья рождающихся сегодня детей, надо отметить, что, с одной стороны, улучшение качества жизни населения страны позволяет сделать благоприятный прогноз, но в то же время увеличение возраста рожающих женщин, ухудшение показателей их здоровья, рост числа родившихся вне брака, наконец, успехи репродуктивной медицины, в т.ч. более широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий, представляют собой дополнительные факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов.

Многофакторная природа процесса снижения репродуктивного потенциала в России определяет различные направления по улучшению ситуации с воспроизводством населения. Наметившиеся в течение 2000-х гг. положительные тенденции в изменении репродуктивного поведения женщин (увеличение рождаемости) и повышении эффективности процесса воспроизводства населения (снижении числа «потерь беременности», улучшение весовой структуры родившихся в популяции детей) характеризуют благоприятные сдвиги в социально-экономическом положении населения страны и репродуктивных исходах.

Однако чрезвычайно высокая заболеваемость женщин и прежде всего сохраняющаяся на уровне свыше 40% (!) частота анемии беременных – маркера социального неблагополучия населения и фактора развития гипоксических нарушений в организме развивающегося плода – диктует необходимость принятия первоочередных мер по борьбе с патологией гестационного процесса и прежде всего социальных мер по улучшению качества жизни и оптимизации питания беременных женщин. Высокий уровень предотвратимой акушерской патологии в родах, антенатальной мертворождаемости, перинатальной смертности доношенных детей определяет важность мер по улучшению качества медицинской помощи как на пренатальном этапе, так и при родоразрешении.

Как известно, многие проблемы здоровья населения, в том числе репродуктивного, лежат вне возможностей системы здравоохранения – это, прежде всего, социально-экономическое положение населения, бытовые условия жизни, в частности качество питания; а также ресурсное обеспечение отрасли и т.д. При этом первоочередная задача повышения репродуктивного потенциала населения стран требует комплексного подхода к ее решению в наиболее эффективном и рациональном режиме. Чрезвычайно важным моментом является общепопуляционный характер принимаемых мер по повышению количественного и качественного репродуктивного потенциала населения России и снижению репродуктивных потерь на уровне страны.

Репродуктивный процесс есть процесс социально значимый и обусловленный, что подтверждается зависимостью перинатальных показателей и репродуктивных потерь от уровня жизни населения, доли населения с денежным доходом ниже прожиточного минимума. Репродуктивные показатели, с одной стороны, обусловлены состоянием здоровья населения и уровнем социально-экономического развития общества, с другой стороны – характеризуют популяционное здоровье, предопределяя репродуктивный потенциал нации на перспективу.

К 2005 г. показатель общих репродуктивных потерь (ОРП) снизился до 16,8%, однако, отмечая позитивную его тенденцию, следует при этом констатировать весьма высокий уровень «потери беременности» – каждая шестая из всех желанных беременностей, что характеризует снижение способности и возможностей женщин современной России к реализации функции воспроизводства из-за нарушения репродуктивного или соматического здоровья женщины или не совместимой с жизнью патологии плода/ребенка.

Наше исследование основано на опыте работы городского родильного дома № 2 г. Улан-Удэ, где был проведен анализ исходов преждевременных родов (ПР) за последние 3 года (2006-2008).

	2006	2007	2008
Родов всего	5054	5161	5641
Преждевременных родов	455 (9,0%)	424 (8,2%)	466 (8,3%)
Недоношенных детей	460	427	501
Недоношенных детей мертворожденных	16	12	11

По данным городского родильного дома № 2, за период с 2006 по 2008 г. число преждевременных родов остается на одном уровне (9-8,3%). Перинатальная смертность в структуре преждевременных родов за период 2006-2008 гг. снизилась с 43,7 до 33,2 ‰.

Перинатальная смертность в структуре преждевременных родов

	2006	2007	2008
Всего недоношенных детей	481	440	512
Живых недоношенных	460	427	501
ПС среди недоношенных	21 (43,7%)	14 (31,8%)	17 (33,2%)
РНС среди недоношенных	5 (10,9%)	2 (4,7%)	6 (12%)
Мертворожденных среди недоношенных	16 (33,3%)	12 (27,3%)	11 (21,5%)

Установлены следующие факторы, повлиявшие на перинатальную смертность среди недоношенных детей: хроническая фетоплацентарная недостаточность, ВПР, не совместимые с жизнью, гипоксия плода, внутриутробная инфекция.

Показания для госпитализации в АОПБ №2: угроза прерывания беременности, привычное невынашивание, патология фето-плацентарного комплекса, гестозы до 34 недель.

Результаты лечения представлены на рис. 1

	2006	2007	2008
Своевременные роды	92,5	93,8	94,1
Преждевременных родов	6,5	5,9	5,6
Самопроизвольные выкидыши	0,8	0,3	0,3

Основные этапы подготовки к рождению недоношенного ребенка

I этап – догоспитальный этап:

• -    Работа кабинета по невынашиванию беременности.

Цель: консультирование беременных из групп риска по невынашиванию, выявление ИЦН, коррекция лечения.

• -    Прием врача-психотерапевта.

Цель: психопрофилактическая подготовка к родам, формирование родовой доминанты у беременных.

• II    этап – АОПБ №2:

Цель: пролонгирование беременности, подготовка к родам и выбор способа родоразрешения.

• III    этап – родильный зал.

Цель: бережное родоразрешение, своевременная и правильная реанимация.

• IV    этап – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Цель: обеспечение адекватной легочной вентиляции, организация ухода за новорожденным, лечение сурфактантом.

• V    этап – транспортировка новорожденного в ДРКБ.

VI этап – оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи недоношенным новорожденным в ДРКБ.

Пути оптимизации по профилактике фетоинфантильных потерь:

• •    Обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь.

• •    Рациональная подготовка супругов к беременности.

• •    Создание единого регистра женщин с риском по невынашиванию.

• •    Контроль за инфекционными осложнениями в процессе беременности.

• •    Улучшить антенатальную профилактику ВПР путем централизации ультразвукового скрининга аппаратом экспертного класса.

• •    Внедрение инвазивных методов пренатальной диагностики в сроке 17-19 нед.

• •    Проведение медико-генетической консультации женщинам с ранним присоединением ФПН и инфекционным фоном.

• •    Своевременная диагностика ИЦН (применение трансвагинального датчика при УЗИ, мануальная оценка шейки матки до 24 нед., а при многоплодии до 26-27 недель).

• •    Профилактика плацентарной недостаточности с 1 триместра в группах риска по невынашиванию.

• •    Выявление экстрагенитальной патологии и клинико-лабораторный контроль за их течением.

• •    Своевременная диагностика и адекватная коррекция гипоксии плода (с 20 нед. внедрить допплерометрию с интервалом 1 раз в 3-4 нед.)

• •    Обследование беременных с факторами риска по невынашиванию на АФС.

• •    Профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.