Оптимизация хирургического лечения больных непаразитарными кистами печени

Введение. С внедрением высокоинформативных методов диагностики, например, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), стало возможно точно определять топографию полостных патологических образований в брюшной полости [2]. В связи с этим значительно возросла частота выявления очаговых образований печени [5]. Скудность и неспецифичность клинических проявлений непаразитарных кист печени, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика увеличивают риск развития различных осложнений. Однако остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора метода хирургического лечения непаразитарных кист печени [4, 7].

На современном этапе хирургии повысилась роль миниинвазивных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования [1, 3], применение минидоступа и лапароскопического доступа [3, 6]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к опера- тивному лечению больных непаразитарными кистами печени.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных непаразитарными кистами печени путем дифференцированного использования малоинвазивных методов с применением 1 % раствора фибро-вейна и усовершенствования отдельных технических приемов эндовидеохирургического вмешательства для оментопексии в полости кисты.

Материалы и методы. В основу исследования положен анализ результатов лечения 148 больных непаразитарными кистами печени (НКП), находившихся на лечении в Мурманской областной клинической больнице им. П.А. Баяндина с 2000 по 2013 г. Возраст больных составил от 22 до 78 лет, средний возраст – 52,0±1,4 года. Мужчин было 17 (11,5 %), женщин – 131 (88,5 %). 139 (93,9 %) чел. госпитализировались в плановом порядке, 9 (6,1 %) чел. – в экстренном.

Для верификации диагноза использовали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастным усилением, позволяющим добиться точности верификации и дифференцировки диагноза объемных образований печени, а также лапароскопию, которая осуществлялась 10-миллиметровым лапароскопом с торцевой или угловой оптикой с использованием комплектов аппаратуры для эндовидеохирургических вмешательств.

По результатам клинического и лабораторного обследования в дальнейшее исследование были включены 124 (83,7 %) пациента, которым выполнялись хирургические манипуляции: 24 (19,4 %) больным – из лапаро-томных доступов, 37 (29,8 %) – лапароскопическими методами и 63 (50,8 %) – лечебнодиагностические пункции под контролем УЗИ. Остальные 24 (16,3 %) пациента были выписаны из стационара для дальнейшего диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях.

При пункционном склерозировании кист печени под контролем УЗИ использовали или традиционно принятый 96 % этанол, или 1 % раствор фибро-вейна (действующее вещество – натрия тетрадецилсульфат) с применением барботажа. Барботаж – это активная аспирация 3–4 раза в полость кисты с дальнейшим удалением препарата, что создает условия для слипания стенок. Фибро-вейн обладает поверхностно-активными свойствами (анионный сурфактантный детергент), при введении в вены вызывает воспаление эндотелия и соответствующую реакцию со стороны эндотелиальных сосудистых клеток. Нами впервые был применен 1 % раствор фибро-вейна в качестве склерозирующего вещества.

Разработанный нами способ включает в себя выполнение доступа к месту локализации кист путем чрескожной пункции и введение в полость кисты 1 % раствора фибро-вейна. Целью чрескожного пункционно-дренажного склерозирующего лечения кист пе- чени является превращение истинной кисты в ложную, лишенную эпителиальной выстилки, что ведет к быстрому закрытию и рубцеванию остаточной полости, ее склеиванию и, следовательно, прекращению накопления жидкости.

Способ, в отличие от лапаротомии и лапароскопии, является миниинвазивным. Осуществляется следующим образом. Перед операцией с помощью УЗИ получают предварительные данные о месте локализации кисты и характере патологического процесса. Затем под контролем УЗИ 0,8–1,5-миллиметровым стилет-катетером выполняют прямую прицельную чрескожную пункцию образования с удалением из кисты жидкости, после чего вводят 1 % раствор фибро-вейна. В зависимости от содержимого, получаемого из полости кисты, а также ее размера и видимого «спадения» по данным ультразвуковой картины принимают решение о необходимости оставления дренаж-катетера в полости кисты либо об однократной эвакуации содержимого и введении склерозирущего препарата (только 1 % раствор фибро-вейна).

Ранее при кистах размером более 10 см использовался 96 % спирт, всегда оставлялся дренаж-катетер и по мере накопления жидкости вводилось склерозирующее вещество. Конечным результатом считалось уменьшение полости до 5 мм. Использование 1 % раствора фибро-вейна дало возможность обходиться без постановки катетера, так как киста полностью спадается и слипается.

При выполнении лапароскопии количество введенных троакаров колебалось от 3 до 4 в зависимости от локализации кисты и необходимости выполнения симультанных операций, в частности по поводу желчнокаменной болезни.

Результаты и обсуждение. Основными жалобами больных были боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые у 76 (52,7 %) чел. носили постоянный ноющий характер, а у 8 (5,4 %) пациентов были резкими, усиливающимися при движении. Основной жалобой у больных НКП являлась тяжесть в эпигастральной области. Появление тошноты отмечали 18 (12,2 %) больных. Из 44 больных с солитарными кистами левой доли печени горечь во рту наблюдалась у 8 (18,2 %) чел., а при локализации кист в правой доле – только у 4 (4,9 %).

УЗИ по поводу предполагаемых кист печени было выполнено всем 148 больным. Кисты диаметром менее 5 см были выявлены у 24 (16,2 %) чел., от 5 до 10 см – у 55 (37,1 %) чел., более 10 см – у 69 (46,6 %) больных. 6 (4,1 %) чел. имели множественное кистозное поражение печени. Ложноотрицательный результат ультразвукового исследования наблюдался у двух больных с кистами от 5 до 10 см в диаметре (табл. 1).

Необходимо отметить, что ультразвуковые методы диагностики НКП демонстрируют хорошую прогностическую значимость вне зависимости от размеров и множественности поражения (табл. 1).

Компьютерная томография для уточнения предполагаемого диагноза потребовалась 28 больным. Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 19 больных, однако в последующем у 2 из них были установлены кисты околопеченочной локализации (в 1 случае – киста диафрагмы и в 1 – киста надпочечника) (табл. 2).

Прогностическая значимость ультразвуковых методов диагностики кист печени (95 % ДИ)

Таблица 1

Размер кисты	Чувствительность (Sens)	Специфичность (Spec)	Прогностическая ценность позитивного результата (PPV)	Прогностическая ценность негативного результата (NPV)	Отношение правдоподобия позитивного результата (LR+)	Отношение правдоподобия негативного результата (LR-)
<5 см (n=24)	0,909 (0,722; 0,975)	0,875 (0,640; 0,965)	0,909 (0,722; 0,975)	0,875 (0,640; 0,965)	7,273 (1,976; 26,769)	0,104 (0,027; 0,395)
от 5 до 10 см (n=55)	0,855 (0,738; 0,924)	0,667 (0,300; 0,903)	0,959 (0,863; 0,989)	0,333 (0,138; 0,609)	2,564 (0,823; 7,990)	0,218 (0,093; 0,513)
>10 см (n=69)	0,969 (0,893; 0,991)	0,737 (0,512; 0,882)	0,925 (0,837; 0,968)	0,875 (0,640; 0,965)	3,681 (1,732; 7,822)	0,042 (0,011; 0,170)
Множествен-ные кисты (n=6)	0,857 (0,487; 0,974)	0,25 (0,071; 0,591)	0,5 (0,254; 0,746)	0,667 (0,208; 0,939)	1,143 (0,692; 1,887)	0,571 (0,065; 5,033)

Прогностическая значимость методов компьютерной томографии в диагностике идиопатических кистозных поражений печени (95 % ДИ)

Таблица 2

Метод	Чувствительность (Sens)	Специфичность (Spec)	Прогностическая ценность позитивного результата (PPV)	Прогностическая ценность негативного результата (NPV)	Отношение правдоподобия позитивного результата (LR+)	Отношение правдоподобия негативного результата (LR-)
КТ	0,875	0,8	0,778	0,889	4,375	0,156
(n=24)	(0,529; 0,978)	(0,490; 0,943)	(0,453; 0,937)	(0,565; 0,980)	(1,232; 15,531)	(0,024; 1,003)
МСКТ	0,986	0,933	0,986	0,933	14,795	0,015
(n=88)	(0,926; 0,998)	(0,702; 0,988)	(0,926; 0,998)	(0,702; 0,988)	(2,227; 98,293)	(0,002; 0,103)

Наибольшее количество ошибочных заключений эхографии наблюдалось также в группе больных с кистами диаметром от 5 до 10 см. В одном наблюдении окончательный диагноз выставлен не был, и при диагностической лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Диагностическая информативность и эффективность КТ составили соответственно 87 и 80 % (табл. 2).

С 2008 г. для диагностики кистозных поражений печени стали использовать 64-сре-зовую МСКТ, и информативность метода достигла 98 % (табл. 2). 2 % ошибок мы связываем с человеческим фактором и неправильной оценкой полученных изображений. МСКТ выполнили 88 пациентам, и только у одного больного непаразитарная киста была не диагностирована.

Таким образом, МСКТ в диагностике идиопатических кист печени обладает более высокой прогностической значимостью, чем компьютерная томография (табл. 2), позволяет подтвердить диагноз кист печени, а в сомнительных случаях – дифференцировать НКП от других объемных заболеваний печени.

Операции по поводу НКП из лапаротом-ного доступа выполнены 24 больным, оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода – 37 больным: 34 – с непаразитарными кистами печени, 3 – с околопеченочными кистами.

Под контролем лапароскопа кисту печени пунктировали и иссекали. Полость кисты осматривали с целью выявления мелких желчных ходов. Клипирование пряди сальника к стенке остаточной полости не в состоянии обеспечить надежную фиксацию. В связи с этим нами был разработан способ формирования интракорпорального узла, позволяющий надежно фиксировать прядь сальника в полости кисты при ее тампонаде. Техника формирования интракорпоральных узлов может быть различной: с использованием нити – как с иглой, так и без иглы (узел Rodera, Абердинева, узел Dander, зажимной анкерный узел и т.д.), с применением специальных приспособлений типа вилочки Clarke. Недостатками этого способа являются: обязательное использование вилочки Clarke, потери давления газа в брюшной полости при его формировании, исполь- зование для предотвращения потерь газа руки ассистента, трудности и затраты времени на выведение второго конца нити из брюшной полости, особенно при прошивании.

Мы разработали способ лигирования пряди большого сальника в полости кисты, который заключается в следующем.

Для лигирования без прошивания или с прошиванием конец нити захватывают зажимом, на который надет 5-миллиметровый троакар, и вводят в брюшную полость через заранее сделанный в передней брюшной стенке прокол. Нить, находящуюся в брюшной полости, втягивают до достижения оптимальной длины для проведения манипуляций. Концом нити, находящимся в брюшной полости, обводят лигируемое образование. Все манипуляции возможно выполнить одним рабочим инструментом через один рабочий троакар. Этим же зажимом внутренний конец нити дважды перебрасывают через нить, слегка натягиваемую снаружи рукой, – формируют первое переплетение хирургического узла. Затем тракцией зажимом за внутренний, а рукой за наружный концы по оси зажима, но в разные стороны переплетение затягивают до необходимой степени, дозируя нагрузку с помощью тактильных ощущений, передаваемых через руку. Не ослабляя натяжение нити снаружи рукой и не допуская тем самым возможности распускания первого переплетения, зажимом внутри создают второе переплетение и узел затягивают. Аналогичным образом создают и затягивают третье, а при необходимости и четвертое переплетение. Для предотвращения перекрута нити при завязывании узла следует руководствоваться правилом: узел затягивается на лигируемом образовании с той стороны, с которой оно обводилось нитью. Например, нить проводилась слева направо, узел при этом должен находиться слева; если сверху вниз, то узел – сверху и т.д. Прошивную лигатуру завязывают по тем же правилам.

Предлагаемый способ формирования узла был применен нами при 16 операциях по поводу идиопатических кист печени.

Данный способ имеет ряд существенных преимуществ: 1) возможность непосредственных тактильных ощущений при эндови- деохирургических операциях; 2) повышение степени надежности узла за счет тактильного контроля степени натяжения нити, позволяющего точнее дозировать усилие при завязывании узла и не допускать его распускания; 3) отсутствие необходимости использования дополнительных троакаров: формирование узла можно проводить при одном рабочем троакаре и одним рабочим инструментом; 4) возможность использования способа формирования узла и при прошивании тканей, и просто для лигирования; 5) отсутствие необходимости использования специальных инструментов; 6) возможность завязывать любую лигатуру: как мононить, так и крученую, а также нить любой толщины; 7) отсутствие необходимости помощи ассистента; 8) отсутствие потерь газа и, как следствие, уменьшение его расхода; 9) снижение трудностей при формировании узла, что ведет к сокращению затрат времени, так как второй конец не выводится наружу; 10) снижение себестоимости операции за счет универсальности применения шовного материала, использования эндовидеохирургических методов, снижения затрат на используемый инструментарий.

Показаниями к чрескожному склерозирующему лечению 63 больных с кистами печени непаразитарного происхождения при доступной локализации чаще всего служили: возраст старше 55 лет (средний возраст 61,0±5,4 года), тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и отказ пациента от других видов оперативного вмешательства при условии достоверной верификации непаразитарного и неопухолевого генеза образования. Во всех случаях миниинвазивное лечение являлось единственным и окончательным видом устранения данной патологии.

При чрескожном склерозировании проводилось как цитологическое исследование содержимого, так и бактериальный посев на микрофлору с целью дальнейшего мониторирования возможного инфицирования кисты. Диагноз истиной кисты печени морфологически был подтвержден в 98 % наблюдений.

По применяемому склерозанту больные были разделены на 2 группы. Первую группу – группу сравнения – составил 31 (49,2 %)

больной. Им применялся 96 % этанол, принадлежащий к естественным биохимическим метаболитам организма человека и обладающий дезинфицирующими, дегидратирующими и коагулирующими свойствами.

Так как одномоментное введение более 100 мл 96 % этилового спирта, используемого в качестве склерозанта, было невозможно ввиду его токсического действия на печень, больных с объемом кисты более 100 мл в начале лечения подвергали чрескожному дренированию. Установка наружного дренажа позволяла в послеоперационном периоде добиться адекватной деэпителизации всей внутренней поверхности кисты за счет многократного введения малых (до 100 мл) доз склерозанта – 96 % этанола. При этом увеличивалось время пребывания больных в стационаре.

Внедрение в клиническую практику в качестве склерозанта 1 % раствора фибро-вейна позволило не прибегать к длительным наружным дренированиям и во время однократной пункции воздействовать на всю эпителиальную выстилку кисты. Данная методика применялась у 32 (50,8 %) больных, которые составили группу исследования (табл. 3). При этом использовался барботаж.

Было установлено, что по своему разрушающему воздействию на эпителий 1 % раствор фибро-вейна не уступает используемым для этой цели другим склерозантам. В пользу данного факта свидетельствовало также и то, что в содержимом кисты при первичной пункции и после обработки фибро-вейном было большое количество клеток эпителия внутренней стенки кисты.

Таким образом, применение в качестве склерозанта 1 % раствора фибро-вейна по сравнению с использованием 96 % раствора этанола статистически достоверно снижает риск развития болевого синдрома – более чем в 25 раз (25,5294 (3,0850; 211,2619), р=0,0027) и риск развития раннего нагноения после проведения процедуры склерозирования непаразитарных кист печени – более чем в 9 раз (9,0417 (1,0400; 78,5611), р=0,0459). При использовании 1 % раствора фибро-вейна побочных эффектов мы не наблюдали. Выраженность фибринозного компонента, наличие или отсутствие жидкостного компонента в по- лости кисты, характер и количество отделяемого в совокупности с клиническими признаками служили критериями для: 1) продолжения лечения; 2) дополнительной пункционной или катетерной коррекции оттока жидкости из полости дренируемой кисты; 3) окончания чрескатетерного склерозирования.

Пункции остаточных полостей потребовались: после применения 1 % раствора фиб-ро-вейна – только 1 чел., после применения 96 % спирта – 8 (25,8 %) больным двукратные и 2 – трехкратные пункции.

Таким образом, применение в качестве склерозанта 1 % раствора фибро-вейна статистически достоверно снижает необходимость двух- и трехкратных пункций остаточных полостей после проведения процедуры склерозирования непаразитарных кист печени (10,7826 (1,2589; 92,3574), р=0,03). После дренирования и склерозирования этанолом осложнения наблюдались у двух больных (нагноение кисты). После склерозирования фибро-вейном при кисте размером 18 см дренаж был оставлен на 7 дней только у одного больного (табл. 3).

Средний срок лечения при чрескожных вмешательствах с использованием этанола составил 11,7±1,6 койко-дня; использование 1 % раствора фибро-вейна уменьшило средний койко-день до 6,1±1,2.

Общие результаты хирургических вмешательств представлены в табл. 4.

Таблица 3

Результаты пункционного склерозирования непаразитарных кист печени

Показатель	Группы		р
	исследования (n=32)	сравнения (n=32)
Болевой синдром после манипуляции, n (%)	1 (3,1)	14 (45,2)	0,000077
Длительность болевого синдрома (M±m), ч	0	108±5	<0,05
Транзиторная субфебрильная лихорадка, n (%)	0	6 (19,4)	0,0108
Отека стенки желчного пузыря, n (%)	0	3 (9,7)	0,113
Среднее пребывание на койке (M±m), дней	6,1±1,2	11,7±1,6	<0,05
Количество ранних нагноений при дренировании кисты, n (%)	1 (3,1)	7 (22,6)	0,026
Наличие осложнений при манипуляции, n (%)	0	1 (3,2)	0,49
Повышение лейкоцитов, n (%)	2 (6,2)	3 (12,9)	0,671
Пункции остаточных полостей, n (%)	1 (3,1)	8 (25,8)	0,0127

Таблица 4

Результаты хирургических вмешательств

Виды вмешательств	Показатели
	Средний койко-день	Период нормализации температурной реакции	Летальность, %	Осложнения, %	Нормализация уровня АЛТ	Нормализация уровня лейкоцитов
Лапароскопические (n=37)	6,7±1,4	1 нед.	0	5,4	отклонений нет	отклонений нет
Лапаротомические (n=24)	17,9±1,2	2–3 нед.	4,2	20,8	в течение 3 нед.	в течение 3 нед.
Пункционное склерозирование (n=63)	11,7±1,6 * 6,1±1,2 **	2–3 дня	0	3,1	отклонений нет	отклонений нет

Примечание. * – при склерозировании 96 % этанолом; ** – при склерозировании 1 % раствором фибро-вейна.

Выводы:

• 1.    Использование процедуры склерозирования непаразитарных кист печени 1 % раствором фибро-вейна более чем в 25 раз снижает риск развития болевого синдрома и более чем в 9 раз – развития раннего нагноения, почти в 2 раза сокращает длительность стационарного лечения, позволяет избежать дренирования кисты и ее инфицирования по сравнению с использованием в качестве склерозанта 96 % раствора этанола.

• 2.    Разработанный способ эндоскопической оментопексии с плотной тампонадой прядью сальника полости кисты позволяет использовать любой шовный материал и имеет такую же эффективность, как и лапароскопические методы.

• 3.    Скрининговым методом для выявления непаразитарных кист печени является УЗИ (диагностическая эффективность – 88 %), а для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма методом окончательной диагностики служит мультиспиральная компьютерная томография, имеющая высокую прогностическую значимость.

• 1.    Жаворонкова О. И. Лечение непаразитарных кист печени более 10 см в диаметре / О. И. Жаворонкова // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – № 2. – С. 116–122.

• 2.    Малоинвазивное лечение кист и абсцессов / А. А. Баулин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13, № 1. – С. 13.

• 3.    Применение малоинвазивных технологий и радиочастотного воздействия в лечении больных с НКП / А. А. Глухов [и др.] // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепато-логв стран СНГ. – Н. Новгород, 2013. – С. 73–74.

• 4.    Пышкин С. А. Лечебная тактика при неосложненных непаразитарных кистах печени / С. А. Пышкин, Д. Л. Борисов, Е. В. Ефремова // Хирургия. – 2008. – № 11. – С. 35–38.

• 5.    Толстиков А. В. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А. В. Толстиков, А. П. Захарова // Медицинский альманах. – 2010. – № 1. – С. 151–152.

• 6.    Laparoscopic resection of benign hepatic cysts: a new standard / T. C. Gamblin [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2008. – Vol. 207, № 5. – P. 731–736.

• 7.    Successful aspiration and ethanol sclerosis of a large,symptomatic, simple liver cyst: case presentation and review of the literature / W. C. Blonski [et al.] // Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, № 18. – P. 2949–2954.

OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-PARASITIC HEPATIC CYSTS

A.A. Manucharov1, A.V. Smolkina2