Оптимизация хирургического лечения больных с гормонально-активными опухолями надпочечников

НИИ ф^ндаментальной и ^линичес^ой ^ронефроло^ии, ^лини^а ^роло^ии,

Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет

Проанализированы отдаленные рез^льтаты хир^р^ичес^о^о лечения 260 пациентов с ^ормонально а^тивными оп^холями надпочечни^ов. Из^чались след^ющие параметры: артериальное давление в отдаленные сро^и после операции, сос^дистые осложнения, необходимость и выбор ^ипотензивной терапии в послеоперационном периоде, летальность в отдаленном периоде после операции. Проведен анализ эффе^тивности различных видов опера-тивно^о лечения в отдаленном послеоперационном периоде. Та^же дано обоснование подбора ^ипотензивной терапии в зависимости от вида ^ормональной а^тивности.

OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT PATIENTS WITH HORMONAL-AWAKE TUMOURS OF ADRENALS

P.V. Glybochko, A.A. Svistunov, A.B. Polosov. M.V. Novogilova

Scientific research institute of fundamental and clinical uronephrology,

Saratov State Medical University

Long-term results of surgical treatment of 260 patients with hormonal awake tumours of adrenals are analysed. The following parameters were studied: arterial pressure in the remote periods after operation, vascular complications, necessity and a choice of hypotensive therapy in the postoperative periods, a lethality in the remote periods after operation. Analysis of efficacyy of various kinds of operative treatment in the remote postoperative periods is carried out. Also the substantiation of selection of hypotensive therapy in dependence on a kind of hormonal activity is given.

Артериальная ^ипертензия (АГ) относится ^ числ^ весьма распространенных состояний, с^щественно влияющих на продолжительность и ^ачество жизни людей. Особое место среди ^ипертензивных состояний занимает артериальная ^ипертензия надпочечни-^ово^о происхождения, об^словленная возни^нове-нием ^ормонально- а^тивных оп^холей в данном ор^ане [1; 3;12;18).

Материалы и методы исследования. Задачей выполняемо^о исследования явилось из^чение отдаленных рез^льтатов хир^р^ичес^о^о лечения ^ормо-нально а^тивных оп^холей надпочечни^ов. В исследование были в^лючены 260 пациентов после перенесенной операции с разнообразной патоло^ией над-почечни^ов. Среди них женщины составили 160 че-лове^ (61,9%), м^жчины - 100 челове^ (38,1%). Средний возраст больных составил 38,6 ^ода. Были выполнены след^ющие операции:

• 1.    В сл^чае изолированно^о поражения одно^о из надпочечни^ов производилась односторонняя адре-налэ^томия – 206 пациентов; ^ троих больных – ад-реналэ^томия с дв^х сторон, адреналэ^томия с не-фрэ^томией – ^ 10 больных при прорастании оп^хо-ли надпочечни^а в поч^^;

• 2.    Адреналэ^томия в сочетании с трансаортальной эверсионной эндартерэ^томией из почечной артерии произведена 31 больном^.

• 3.    Адреналэ^томия в сочетании с резе^цией почечной артерии – 10 больным.

Преим^щественным дост^пом был тора^офрено-люмботомичес^ий. Он был использован ^ 154 больных. Люмботомичес^им дост^пом производились оперативные вмешательства ^ 106 больных.

Рез^льтаты обследования. Критерии оцен^и ре-з^льтатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах представлены в таблице 1.

В настоящее время отдаленные рез^льтаты прослежены ^ 165 пациентов (63,4%).

Из^чались след^ющие параметры:

• а)    артериальное давление (АД) в отдаленные сро-^и после операции;

• б)    сос^дистые осложнения;

• в)    необходимость ^ипотензивной терапии в послеоперационном периоде;

^) летальность в отдаленном периоде после операции.

Во всех сл^чаях (17) диа^ностированной феохромоцитомы пол^чены хорошие рез^льтаты. Причи- ной рецидива АГ явились либо обнаружение опухоли в противоположном надпочечнике, либо выявление параганглиомы. Так, у двух пациентов выполнены повторные оперативные вмешательства - удаление феохромоцитомы противоположного надпочечника.

У 56 пациентов с синдромом Конна получены хорошие результаты. АД снизилось до нормальных цифр без гипотензивной терапии.

У троих больных через два ^ода после операции стал отмечаться подъем АД до 170 и 100 мм. рт. ст.. По результатам проведенного клинико-фармаколо-^ичес^о^о анализа нами по^азана эффе^тивность препаратов из группы блокаторов кальциевых каналов -нифедипина в дозе 0, 004 два раза в сутки.

Третью группу составили лица с опухолью гипофиза, синдромом Иценко-Кушинга. Отдаленные результаты получены у 56 пациентов. Из них у 28 (46,5%) наблюдались хорошие результаты. АД снизилось до 140 и 90 без гипотензивной терапии или с одним гипотензивным препаратом. Снижение АД до субнормальных цифр (150 и 90 мм. рт. ст.) на фоне одного ^ипотензивно^о препарата нифедипина отмечалась у 50% больных.

Большую группу пациентов составили лица с диффузной, узелковой гиперплазией надпочечника, сопровождающейся либо синдромом Кушинга, либо синдромом Конна. Отдаленные результаты прослежены у 23 больных в сроки от момента операции до настоящего времени. У 13 пациентов (45%) не наблюдалось заметного снижения АД после адреналэктомии. У 5 пациентов получены хорошие результаты (27,5%) - АД 140 и 90 мм. рт. ст., у 5 пациентов -удовлетворительные результаты (27,5%) - АД 160 и 100 мм. рт. ст. на фоне приема нифедипина в описанной схеме терапии.

При одностороннем поражении надпочечни^а и почечной артерии отдаленные рез^льтаты из^чены ^ 31 пациента.У11 пациентов отмечалась стойкая нормализация АД, что и привело к рецидиву стойкой АГ через несколько лет). У 5- (23,9%) больных этой группы получены удовлетворительные результаты (АД -150 и 90 мм. рт. ст.). У 5 пациентов (14,6%) снижения АД не наступило. У данной категории больных нами показана эффективность ингибиторов АПФ - каптоприла в дозе 0,025 два раза в сутки под контролем уровня ренина.

У больных с синдромом Конна при сохраняющейся гипокалиемии, мышечной слабости и стойкой АГ необходимо предварительное определение активности ренина плазмы и ан^иотензинов для ис^лючения вторичного гиперальдостеронизма. Пациентам данной группы показано назначение нифедипина в послеоперационный период [2;3;8;14;15].

У больных с сохраняющимися признаками синдрома Иценко-Кушинга после операции в терапию могут быть включены средства, направленные на подавление стероидогенеза (хлодитан, митотан, кетоконазол, метирапон), либо верошпирон, амилорид (калий сберегающий диуретик) и нифедипин в ситуации остающихся после оперативно^о вмешательства проявлений гиперальдостеронизма [11; 17; 19; 20].

Таким образом, диффузная гиперплазия надпочечника требует обследования для решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Результаты хирургического лечения гормонально-активных опухолей надпочечника, обусловленных узелковой и диффузной гиперплазией надпочечника, можно существенно корригировать применением современных гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ и бло^аторов медленных ^альциевых каналов).

Таблица 1

Критерии результатов хирургического лечения гормонально-активных опухолей надпочечника

Гипотензивный эффект Систолическое АД Диастолическое АД Хороший (излечение) < 140 мм рт. ст. без гипотензивной терапии < 90 мм рт. ст. без гипотензивной терапии Удовлетворительный (улучшение) 140-160 мм    рт.    ст. без гипотензивной терапии или с применением обычной гипотензивной терапии (1-2 препарата в среднетерапевтических дозировках) 90-100 мм    рт.    ст.    без гипотензивной терапии или с применением обычной гипотензивной терапии (1-2 препарата в среднетерапевтических дозировках) Неудовлетворительный > 160 мм рт. ст. с применением гипотензивной терапии > 100 мм рт. ст. с применением гипотензивной терапии гиперальдостеронизма и феохромоцитомы. — М.:МОНИКИ, 2000. — 32 с.

4. Клиническая морфология кортикальных опухолей и гиперплазии надпочечников / И.А. Казанцева, А.П. Калинин, Г.А. Полякова и др. М., 1998. -С.20.

5. Майстренко, П.С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с. 119

6. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия — фактор риска сердечно-сосудистыхзаболеваний // Русский медицинский журнал. — 2002. — Том 10. —№ 19. —С. 862—865.