Оптимизация комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря составляет 40–50 % от числа всех урологических новообразований [1, 5, 6, 11] и занимает 2 место среди причин смерти от всех злокачественных урогенитальных опухолей. Лечение рака мочевого пузыря остаётся наиболее актуальной и нерешённой проблемой современной онкоурологии. В литературе имеют место не только спорные, но и диаметрально противоположные взгляды по этому поводу. Продолжает оставаться высоким процент применения только хирургических методов лечения. «Золотым» стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря в последнее время считают радикальную цистэктомию [1, 2, 4, 8, 9], которая значительно снижает качество жизни пациентов, приводит к инвалидизации [1, 2, 8].

Одним из дискуссионных являются вопросы об использовании органосохраняющих эндоскопических вмешательств [1, 4, 6, 8, 11]. Наиболее распространённым методом органосохраняющего хирургического лечения рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция (ТУР) [1, 4–6, 11]. Она заключается в электрорезекции стенки пузыря с новообразованием и всех подозрительных участков, проводимой от верхушки опухоли к её основанию до глубокого мышечного слоя, а при необходимости и до паравезикальной клетчатки [1, 4, 11]. При данной методике частота рецидивов опухоли достигает 70–85 % [3–5, 7, 11]. В то же время в литературе есть работы, в которых показано, что правильно выбранное органосохраняющее лечение даже инвазивного рака мочевого пузыря сопоставимо с результатами открытых резекций и цистэктомии.

Улучшить результаты органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря, снизить частоту рецидивов после ТУР позволяет использование внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии [1, 3, 4, 7, 10].

Однако для проведения этих методов лечения до настоящего времени чётко не определено место эндоскопических методов лечения, не определены показания, дозировка препаратов, режимы введения, длительность лечения, профилактика побочных эффектов и осложнений. Применение химиотерапии позволяет воздействовать на пути регионарного и отдалённого метастазирования.

С 2008 г. в России препаратом 1-й линии для химиотерапии рака мочевого пузыря является гемцитабин (гемзар) и его комбинации с другими химиопрепаратами (цисплатин, доксирубицин). В немногочисленной литературе подчёркивается преимущество БЦЖ-терапии (вакцины БЦЖ) после ТУР лечения и профилактики рецидивов опухоли мочевого пузыря, частота которых снижается в 1,5 раза [1, 3, 7, 10].

В литературе практически нет сведений о сочетанном применении химио- и иммунотерапии у пациентов после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Вышеприведённые факты побудили нас провести настоящее исследование.

Материалы и методы. Клинико-лабораторные, инструментальные методы исследования проведены у 134 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, находившихся на стационарном лечении 2008–2011 гг. Возраст пациентов варьировал от 47 до 90 лет и составил в среднем 65,41 ± 0,52 года. Преобладали мужчины – 114 больных (85,07 %). У всех пациентов установлен диагноз рак мочевого пузыря верифицированный при биопсии. В 55,22 % случаев (74 пациента) опухоль распространялась в мышечном слое. У 119 пациентов (88,81 %) морфологически преобладал переходно-клеточный рак.

Для решения поставленной задачи когорту пациентов разделили на 3 группы. В работе использована нами модификация классического варианта трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Суть метода заключается в том, что резекции подвергается непосредственно основание опухоли, без фрагментации экзофитного компонента. Лучшая визуализация и отсутствие фраг-

Шерудило Н.В., Бычковских В.А., Шерудило В.Н., Бычковских А.В.

ментации экзофитного компонента позволяет улучшить радикальность оперативного вмешательства, уменьшить возможность имплантационного метастазирования. Группа А – 49 пациентов. ТУР опухоли мочевого пузыря у 36 больных проведена по оригинальной методике, по классической – у 11 больных и у 2 – сочетанная методика. В послеоперационном периоде все больные получали химиотерапию (доксирубицин внутрипузыр-но однократно в дозе 30–50 мг). Общая суммарная доза препарата не превышала 500–550 мг/м² поверхности тела. Через 2 недели после операции проводилась иммунотерапия – вакцина БЦЖ внут-рипузырно. Вакцина вводилась в разовой дозе 100–120 мг 1 раз в неделю, на курс 6 инстилляций.

Группа Б (41 больной) после ТУР опухоли у 25 больных (60,98 %) по авторской методике и у 16 больных (39,02 %) – по классической. В послеоперационном периоде все пациенты получали внутрипузырно доксирубицин и гемцитабин 2 мг с экспозицией 2 часа, еженедельно 4 инстилляции.

Группа В (44 больных). Тур опухоли у 4 больных применялась по классической методике, у 31 – авторская и у 9 пациентов – сочетанная. В послеоперационном периоде все больные получали док-сирубицин.

Статические методы обработки полученного материала проводились в офисной программе Microsoft Office Excel-2007 и SPSS (Statistica 8.0)

Результаты. Все пациенты, получившие лечение по одной из вышеперечисленных методик, находятся под наблюдением в течение 1 года. Было выявлено, что у 29,85 % (40 пациентов) развился рецидив опухоли мочевого пузыря. Это послужило показанием для проведения повторного оперативного вмешательства с иммуно-химиотерапией. При анализе рецидивов опухолей мочевого пузыря получены следующие данные: у 70 % (28 пациентов) рецидив произошёл в группе, где проводилась стандартная ТУР в сочетании с иммуно-химиотерапией, у 10 (25 %) больных, где выполнялась стандартная ТУР с модифицированной ТУР и иммуно-химиотерапией, у 5 % (2 пациента) где выполнялась модифицированная трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря в сочетании с химеотерапией (доксирубицин, гемцитабин).

Заключение. При использовании предложенной модификации стандартной ТУР, современных химиопрепаратов возможно улучшить результаты органосохраняющего хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря, увеличить безре-цидивный период и уменьшить частоту показаний к цистэктомии.