Оптимизация лечения больных копчиковым синусом без клинических проявлений и в стадии ремиссии

Актуальность исследования определяется частотой заболевания, молодым возрастом больных и результатами, которые на сегодня не устраивают врачей хирургов и колопроктологов [1; 2]. Копчиковый синус наблюдается у 0,5–1% населения. Заболевание носит врожденный характер и проявляет себя воспалительными осложнениями более чем у половины больных в возрасте до 30 лет. В настоящее время существует множество видов модификаций оперативных пособий, направленных на улучшение результатов лечения данного контингента больных, но исходы заболевания остаются неутешительными: у 6–30% — наблюдаются осложнения инфекционного характера; у 5–24% — рецидивы заболевания; у 6–17% больных после ушивания раны образуются гипертрофические рубцы, вызывающие явления дискомфорта в копчико-крестцово-ягодичной области (ККЯО) [3–6]. Поэтому, поиск новых решений, направленных на улучшение оказания помощи изучаемых больных является актуальным и своевременным.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных копчиковым синусом без клинических проявлений и в стадии ремиссии путем разработки метода операции, оптимизации лечения больных в преоперационном и послеоперационном периодах с учетом особенностей кровоснабжения топографо-анатомического строения ККЯО, предрасположенности к патологическому рубцеобра-зованию.

Материалы и методы

В работе представлены результаты обследования и лечения 156 больных копчиковым синусом в стадии ремиссии и без клинических проявлений находящихся в отделении колопроктологии ГБУЗ СК «ГКБ №2» г. Ставрополя с 2010 по 2023 гг. Из них мужчин — 58, женщин — 98. Возраст больных составлял от 18 до 35 лет.

При осмотре пациентов в межъягодичной складке наблюдали по одному или несколько кожных втяжений, нередко, с торчащими из них пучков волос. При изучении топографо-анатомического строения ККЯО низкое строение ягодиц с открытой по всей длине межъягодичной складкой и с высокой локализацией самого низкого отверстия копчикового хода, по отношению к заднему проходу, наблюдали у 46 больных. Среднее расположение ягодиц с более открытой в верхней ее трети межъягодичной складкой и с более низким расположением кожного втяжения от ануса было у 94 больных. Высока конфигурация ягодиц с глубокой, закрытой на всем протяжении межъягодичной складкой и близким к заднему проходу расположением самого низкого копчикового втяжения отмечали у 16 пациентов. Наблюдаемые нами 156 больных разделили на две группы: контрольную и основную. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии.

На 15 трупах изучали кровоснабжение и иннервацию ККЯО. Кровоснабжается и иннервируется данная область, в основном, капиллярами средних заднечных артерий (аа. clunium media) и мелкими ветвями средних задничных нервов (nn. clunium media), выходящих через задние крестцовые отверстия. Сюда же подходят мелкие ветви внутренней половой артерии. Слабое кровоснабжение и иннервация ККЯО приводит к снижению регенеративных процессов в ране.

С целью прогнозирования патологического рубцео-бразования и проведения эффективной противорубцо-вой терапии изучали ацетилирующую активность организма, концентрацию белков острой фазы воспаления в периферической крови, уровень антител к рубцовому антигену в иммуноферментном анализе.

Предоперационная подготовка больных контрольной группы ограничивалась бритьем операционного поля в день операции. Пациентам основной группы за 3 дня до операции выполняли эпиляцию в ККЯО с ежедневной обработкой кожных покровов вышеуказанной области антисептиками и воздействием на нее УФО. Непосредственно перед операцией осуществляли антибио-тикопрофилактику.

Больным контрольной группы (78 больных) под спинномозговой анестезией выполнялась операция — иссечение эпителиального хода с ушиванием раны наглухо вертикальными матрацными швами Донати.

У 78 пациентов основной группы хирургическое вмешательство выполняли с учетом высоты стояния ягодиц. Методика операции: двумя полуовальными разрезами, сходящимися внизу и вверху раны, отступя 1,5–2 см в сторону от межъягодичной складки, электроножем «Сур-гитрон» иссекали копчиковый ход в едином блоке с кожей и подкожной клетчаткой. У 23 больных с плоской конфигурацией ягодиц рассасывающимся шовным материалом узловыми швами ушивали подкожную клетчатку на 1/3 глубины раны, а затем длинными концами узлов нитей с обеих сторон интрадермально, захватывали края раны, которые без натяжения низводили и фиксировали к ее дну, образуя межъягодичную складку. У 47 больных со средней и у 8 с высокой конфигурацией ягодиц подкожная клетчатка ушивалась соответственно на 1/2 и 2/3 ее глубины. В последующем, методика операций выполнялась аналогичным образом, как и при плоской конфигурации ягодиц. После ушивание раны у всех больных формировалась на всем протяжении открытая межъягодичная складка, обеспечивающая наиболее лучший уход за раной.

Лечение больных контрольной группы в послеоперационном периоде ограничивалось адекватным обезболиванием и ежедневными перевязками. Пациентам основной группы наряду с адекватной обезболивающей терапией рекомендовали активный режим (6 часов вне постели в первые сутки после операции). Во время перевязки с третьих суток послеоперационного периода для улучшения микроциркуляции в области краев

раны выполняли кавитацию среднечастотным ультразвуком (N 5), проводили гипербарическую оксигенацию (N 5), внутримышечно вводили Этилметилгидроксипи-ридина сукцинат (Мексидол). На рану помещали повязки с Хитозаном.

Результаты и их обсуждения

В ранние сроки после операции у больных контрольной группы выявили 17 (21,8%) осложнений: у 4 оперированных — полное, а у 14 пациентов — частичное нагноение раны. В основной группе наблюдали 4 (5,1%) осложнения: у 3 больных — частичное нагноение раны, у 1 больного — отхождение краев раны в области двух швов.

Для прогнозирования развития патологических рубцов у больных основной группы изучали концентрацию в моче, принятого накануне вечером 0,3 г Изониазида (Табл. 1).

Из 78 больных у 22 (28,2%) определили быстрый тип ацетилирования с уровнем экскреции тест-препарата в моче 6,35±0,14%, у остальных 56 (71,8%) пациентов этот показтель составил 42,5±1,9%, что свидетельствовало о низкой ацетиляторной активности у них.

С целью прогнозирования патологических рубцов также изучали в раннем послеоперационном периоде динамику концентрации белков острой фазы воспаления (Табл. 2).

На 5 сутки после операции у 52 больных отмечалось невыраженное повышение концентрации с — реактивного белка (СРБ) в 1,3 (p>0,05) раза, гаптоглобина в 1,1 раз (p>0,05) и снижение концентрации альбумина на 15%. На 11 сутки послеоперационного периода концентрация белков острой фазы воспаления у 52 восстановилась до нормальных показателей. У 26 оперированных эти показатели к 11 суткам значительно измени-лись. Отмечалось увеличение СРБ в 1,7 раза (p<0,05), гаптоглобина– в 1,4 раза (p<0,05), снижение альбумина на 17%, что указывает на хронизацию воспалительного процесса с последующим развитием патологических рубцов. Из них быстрый тип ацетилирования имели 20 оперированных.

Всем 22 (28,2%) пациентам проводилась разработанная нами противорубцовая терапия: препарат Бов-гиалуронидазаазоксимер в/м № 10 с перерывом в 3 суток; Экстракт зеленого чая в форме геля местно через неделю после операции совместно с назначением десенсибилизирующей терапии; после завершения эпители-зации раны ультрафонофорез жидкого экстракта луковиц лука репчатого в форме геля — 10 процедур; через 2 недели после операции, по показаниям, лазеротерапия № 5 [7].

К концу 2 недели послеоперационного периода отмечали уменьшение количества реакций аутоантител крови пациентов в разведении 1:80, вступающих в реакцию аглютинации с рубцовым антигеном, фиксированным в магноиммуносорбентной тест-системе. К концу месяца после операции реакции аутоантител, вступающих в реакцию аглютинации с рубцовым антигеном зафикси-

Табл. 1. Распределение показателей % ацетилирования у больных ОТА (n = 78)

Диапазон показателей % ацетилирования	2–5	6–10	11–30	31–60	61 и выше
Число больных	11 21,2%	12 28,5%	15 15,8%	33 28,5%	7 6,0%
Средний показатель ацетилирования, %	3,3±0,3	8,9±1,1	21,3±3,4	52,5±5,4	68,2±4,7

Табл. 2. Показатели уровней протеинов в периферической крови у больных копчиковым синусом (n = 78)

Сроки	Показатели
	Группа больных	СРБ, г/л	Гаптоглобин, г/л	Альбумин, г/л
Начало заболевания	n = 52	97,8±13,1	1,22±0,13	40,12± 2,16
	n = 26	86,1±8,2	1,12±0,1	43,33±1,24
5 сутки	n = 52	154,2±22,4*	1,54±0,11*	33,21± 1,66*
	n = 26	104,5± 6,7*	1, 23±1,26*	37,38±0,77*
11 сутки	n = 52	245,25±31,4**	1,88±0,15**	32,18± 1,9
	n = 26	87,6±6,1**	1,21±0,93**	41,94± 0,54**

Примечание : 26 — с предрасположенностью к избыточному рубцеобразованию, 52 — без расположенности, * — p<0,05 в сравнении с началом заболевания, ** — p<0,05 в сравнении с 5-ми сутками.

ровано только у 4 (5,1%) оперированных в разведениях 1:160-1:640, у которых возникли гипертрофические рубцы. Таким образом, у 18 (81,8%) больных с предрасположенностью к патологическому рубцеванию удалось предотвратить его развитие.

Отдаленные результаты с 2000 по 2024 гг. прослежены у 62 (79,5%) пациентов контрольной и 72 (92,3%) больных основной группы. В контрольной группе рецидив заболевания наблюдали у 11 (14,1%) больных, в основной группе — у 2 (2,5%) оперированных.

Результаты лечения изучаемых больных зависят от эффективности проводимой предоперационной подготовки, правильного выбора методики операции, патогенетически обоснованного ведения послеоперационного периода. Предоперационная подготовка направлена на уничтожение микроорганизмов на коже ККЯО. Разработанная методика операции с учетом высоты стояния ягодиц формирует открытую на всем протяжении межъягодичную складку, обеспечивающий лучший уход за раной. Применение внутрикожного шва предупреждает фитильные свойства шовного материала, не нарушая кровоснабжения тканей в области краев раны. Ультразвуковая кавитация краев раны среднечастотным ультразвуком, ГБО, в/в введение Мексидола улучшает кровоснабжение тканей, повышая их регенеративную способность. Предлагамые предикторы развития избыточного рубцеобразования позволяют определить группу больных с предрасположенностью к его развитию и своевременно провести лечебные мероприятия, направленные на предупреждение патологического рубцевания, получить хороший косметический и функциональный результат.

Выводы

• 1.    Неудовлетворительные результаты лечения больных контрольной группы обусловлены недостаточно эффективно проведенной предоперационной подготовкой, однотипным подходом к выбору метода операции без учета топографо-анатомического строения ККЯО, недооценкой слабого ее кровоснабжения при лечении больных в послеоперационном периоде.

• 2.    Разработанные авторами методики операций с учетом топографии ККЯО дают возможность создать открытую на всем протяжении межъягодичную складку, обеспечив лучший уход за раной, уменьшить количество шовного материала в тканях;

• 3.    Применение интрадермального шва, воздействие на кожу в области раны среднечастотным ультразвуком, гиперборическая оксигенация, внутримышечное введение Мексидола улучшает кровоснабжение и процессы регенерации в ране.

• 4.    Предлагаемые предикторы патологического рубцео-бразования позволяют определить группу больных к предрасположенностью к его развитию и провести им своевременную противорубцовую терапию, эффективность которой оценивали по динамике количества аутоантител к рубцовому антигенному комплексу.

• 5.    Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий значительно улучшил результаты лечения больных основной группы: уменьшить количество послеоперационных осложнений с 21,8 до 5,1%; рецидивов заболевания — с 14,1 до 2,5%; позволил у 81,8% больных с предрасположенностью к патологическому рубцеванию предотвратить его развитие, получить хороший функциональный и косметический результаты.