Оптимизация лечения пациентов с копчиковым синусом, осложненным свищами

После геморроя, парапроктита и анальной трещины копчиковый синус (КС) в перечне колопроктологических заболеваний занимает четвёртое место и около 1–2% от общего числа иных хирургических заболеваний. Заболевание чаще всего проявляется у людей в наиболее молодом возрасте. Обычно более половины пациентов подлежат хирургическому леченю до достижения 30 лет. Как правило, мужчины страдают данной патологией чаще, чем женщины. Хирургическое лечение является необходимым для всех пациентов с эпителиальным КС. Несмотря на то, что клинические исследования пилонидального синуса ведутся около века и разработано множество методик операции, эффективность его лечения остаётся

низкой [1–4]. Это отражается в высокой частоте послеоперационных осложнений, которая, согласно большинству исследований, варьируется от 22 до 31% [5–9]. Рецидив болезни наблюдается у 6–30%, а у 13–17% пациентов – гипертрофические рубцы. Таким образом, в настоящее время представляют особую актуальность и своевременность исследования, ориентированные на улучшение методов лечения КС, осложнённого свищами.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с КС, осложненным единичными и множественными свищами копчико-крестцово-ягодичной области путём разработки новых методов оперативного лечения, усовершенствования подходов к лечению больных в предоперационном и послеоперационном периодах.

Материалы и методы исследования

Всего обследовано и пролечено 159 больных КС, осложнённым свищами. Большая часть пациентов – 107 человек (67,2%) – были мужчины, тогда как женщин насчитывалось 52 (32,7%) (Р<0,05). Из них 104 (65%) больных были в возрасте до 35 лет. Критерии включения: КС, осложнённый единичными и множественными свищами. Основанием для исключения из данной когорты являлись следующие диагностированные ранее состояния: сахарный диабет, сердечно-сосудистые и легочные заболевания в фазе декомпенсации, онкопатология и расстройства системы гемостаза.

У всех пациентов в межъягодичной складке выявляли одно либо несколько наружных отверстий КС, оценивали наличие наружных свищевых отверстий в ягодичной области, признаки воспаления кожи и подкожной клетчатки. Чтобы исключить связь прямой кишки со свищевыми ходами, всем пациентам проводили пальцевое исследование кишки с одновременным зондированием свищей. Для определения распространения воспалительного процесса в подкожной клетчатке и исключения связи свищей с прямой кишкой, с КС, а также между собой больным выполняли фистулографию.

У пациентов с КС обнаруживались единичные и множественные кожные втяжения по средней ягодичной линии на расстоянии 2–5 см от ануса. Размеры кожного втяжения варьировали от почти незаметного до широкого, в форме воронки, иногда с торчащими из неё пучками волос. После острого воспаления КС, нерадикального его лечения, а также в случаях рецидива или продолжительного отказа пациента от радикального хирургического вмешательства у них развивались гнойные свищи: у 65 (40,8%) больных – единичные первичные; у 94 (59,1%) – множественные вторичные. При этом, у 21 (13,2%) больного наружные свищевые отверстия располагались на медиальной полуокружности от межъягодичной складки и находились вблизи друг от друга; у 59 (37,1%) – наружные свищевые отверстия на небольшом расстоянии от линии межъягодичной складки, на значительном друг от друга расстоянии; в 8,8% случаях (14 больных) свищи распространялись на латеральную полуокружность ягодиц.

При изучении топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области (ЯККО) плоскую конфигурацию ягодиц имели 48 (30,4%) больных. Самой распространённой была средняя конфигурация ягодиц – 85 (53,4%) пациентов. Наиболее неблагоприятный в прогностическом плане высокий вариант конфигурации встречался реже по сравнению с двумя другими и отмечен у 26(16,3%) пациентов. Последние 2 варианта конфигурации ягодиц, по мнению некоторых исследователей, относят к группе относительно неблагоприятных.

Для оценки потенциала регенерации тканей в области ЯККО было проведено исследование микроциркуляции этой области до операции, а также на третий и седьмой день послеоперационного периода с использованием переносного анализатора «ЛАЗМА ПФ» (НПП «ЛАЗМА ПФ», Россия) [10–14]. Микроциркуляцию крови измеряли последовательно на кожных участках в положении лёжа на животе, фиксируя датчик в пяти точках ЯККО (в области крестца, в медиальной и латеральной полуокружностях ягодиц с обеих сторон), а также в правой и левой подвздошных областях. Каждое измерение длилось 3 мин.

Перед операцией подготовка пациентов включала комплекс мероприятий: эпиляцию волос в зоне планируемой операции; подготовку операционного поля субэритемными дозами ультрафиолетового облучения (УФ-лучи спектра В и С, 208-320 нм) №3 с постепенным увеличением биодозы от % БД до 1 БД; чрескожную кавитацию зоны воспаления среднечастотным ультразвуком (1МГц) с интенсивностью 0,6–0,8 Вт/см2 в непрерывном режиме 3–5 мин №5 ежедневно; санацию свищей антисептиками;

В зависимости от степени распространения воспалительного процесса, особенностей формы ягодичных мышц, размеров раны после удаления КС и патологических изменений тканей в области ягодиц пациентам выполнялись различные виды хирургических вмешательств. Пациентов с копчиковым синусом, осложнённым еденичными свищами ЯККО было 65 (40,8%). Им выполняли операцию по следующей методике: под спинномозговой анестезией электроножом «Сургитрон» иссекали копчиковый ход в едином блоке с кожей и подкожной клетчаткой. В последующем, через наружное отверстие первичного свища, вводили пуговчатый зонд, проводя его в рану. Свищевой ход по зонду иссекали в подкожной клетчатке в пределах здоровых тканей до основания раны методом туннелизации. Далее, ушивали подкожную клетчатку отдельными узловыми швами выполненными из рассасывающегося материала. При низкой конфигурации ягодиц- на 1/3, при средней – на 1/2, при высокой – на 2/3 глубины раны. Неотсечёнными концами нитей фиксировали края раны внутрикожно и

без натяжения тканей, низводили их к её дну. По завершению операции накладывали асептическую повязку с хитозаном на рану. В послеоперационном периоде рекомендовали активный режим – 6 часов вне кровати при адекватном обезболивании в течение суток после оперативного вмешательства.

Пациентам с КС, осложнённым множественные свищами ЯККО, предлагали три вида оперативных вмешательств. У 21 больного наружные свищевые отверстия располагались на незначительном расстоянии друг от друга вблизи от межъягодичной складки и с выраженными признаками воспаления в окружающих тканях. Методика операции: под спинномозговой анестезией иссекали копчиковый ход, патологически изменённые ткани на медиальной полуокружности ягодиц. Затем в верхнем и нижнем углах раны по ходу эластических волокон и латеральнее от неё производили дополнительные разрезы на область ягодицы. Длина их равна расстоянию от межъягодичной складки до края раны и её глубины. На длину дополнительных разрезов мобилизовали лоскут кожи и подкожной клетчатки. Рана после иссечения копчикового синуса ушивалась отдельными швами наглухо: при плоском стоянии ягодиц – на 1/3, при среднем - на %, при высоком - на 2/3 ее глубины. В последующем, мобилизованный кожный лоскут низводили и не отсечёнными концами нитей внутрикожно прошивали его край и край противоположной стороны раны, без натяжения их низводили и фиксировали их ко дну частично ушитой раны. Дополнительные разрезы на ягодице ушивали внутрикожным швом. Асептическая повязка с хитозаном на рану.

Пациентам (59), у которых наружные свищевые отверстия располагались на медиальной полуокружности ягодиц, на значительном друг от друга расстоянии выполняли следующий метод операции: под спинномозговой анестезией иссекали копчиковый ход с кожей и подкожной клетчаткой. Затем иссекали наружные свищевые отверстия на глубину до подкожной клетчатки. В верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно к ней выполняли по ходу эластических волокон дополнительные разрезы. Длина дополнительных разрезов равнялась расстоянию от межъягодичной складки до края раны и её глубины. На длину дополнительных разрезов мобилизовали кожу с подкожной клетчаткой, удаляли все патологически изменённые ткани с ранее иссеченными наружными свищевыми отверстиями. Рану после иссечения копчикового хода ушивали отдельными швами рассасывающимся шовным материалом на Уз глубины при плоском, на % при среднем и на % её глубины при высоком стоянии ягодиц. Концами нитей интрадермально прошивали края раны с обеих сторон, которые без натяжения низводили и фиксировали к её дну. Раны на ягодице ушивали интрадермальным швом. Асептическая повязка с хитозаном на рану.

У 14 больных наружные отверстия свищей распространялись на латеральную полуокружность ягодиц. Методика операции, выполненная этим больным: под спинномозговой анестезией иссекали копчиковый ход в одном блоке с кожей и подкожной клетчаткой, наружные свищевые отверстия до подкожной клетчатки. Перпендикулярно ране по центру очага воспаления вне зоны свищевых отверстий производили разрез на ягодицу до наружного края воспалительного процесса. Мобилизовали кожу и подкожную клетчатку в виде треугольных лоскутов до периметра очага воспаления. Патологически изменённые ткани с ранее иссечёнными свищевыми отверстиями удаляли в пределах здоровых тканей. Разрез на ягодице ушивали внутрикожным швом. Рану после иссечения копчикового хода ушивали таким же образом, как в предыдущем варианте. По завершению операции на рану накладывали асептическую повязку с хитозаном.

Начиная со второго дня после операции, с целью повышения оксигенации для улучшения микроциркуляции в области краёв раны, осуществляли сеансы ГБО в режиме 1,3 атм (7 процедур, время изопрессии – 40 мин), внутримышечно вводили 2,0 мл Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) (№10) [15]. На рану помещали повязки с Хитозаном. Для оценки динамики течения раневого процесса на 5 и 10 сутки проводили анализ концентрации белков острой фазы воспаления в периферической крови. Исследование аутоантител к рубцовому антигену выполняли в иммуноферментном анализе для оценки эффективности противорубцовой терапии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением программы STATISTICA v.10.0 и Stat-Tech v. 2.0.0.

Результаты и их обсуждения

В катаболическую фазу наблюдали 12 (7,5%) послеоперационных осложнений. Отхождение края раны с одной стороны имело место у 3-х (1,8%) больных; частичное нагноение раны – у 6-х (3,7%) больных; у 3 (1,8%) пациентов образовался инфильтрат с одной из сторон.

При изучении состояния кожной микроциркуляции с использованием аппарата лазерной допплеровской флоуметрии «ЛАЗМА ПФ» (НПП «ЛАЗМА ПФ», Россия) установлено, что минимальный показатель микроциркуляции крови оказался на ягодице до 3 см в стороны от межъягодичной складки (Табл. 1).

Табл. 1. Результаты лазерной допплеровкой флуометрии (n = 159)

Показатель	Область измерения
	I	II	III	IV
	Крестец	Ягодица (до 3 см от межъягодичной складки)	Ягодица (от 3 до 8 см от межъягодичной складки)	Пах
М, пф. ед.	4,18±1,1	5,26±0,82	7,8±1,46*	8,68±1,31*
а , пф.ед	0,47±0,15	0,45±0,16	0,67±0,28*	0,83±0,28*
Kv,%	5,35±1,09	5,17±1,14	7,19±0,77*	7,26±1,4*

Примечание : М – среднее значение показателя микроциркуляции;

а - среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции;

Kv – коэффициент вариации показателя микроциркуляции;

*– р<0,001 по отношению к I и II.

По критериям «III» и «IV» установлены статистически значимые различия по отношению к показателям локализации «I» и «II» (p = 0,023 и р = 0,035) (χ2 Пирсона). Уровень базального кровотока в правой и левой подвздошных областях был практически идентичным, находясь в пределах средних значений 8,68±1,31 пф. ед. Разница между данными областями была не достоверна (р>0,05). Анализируя общую картину микроциркуляции исследуемых зон, следует интерпретировать предоставленные данные, как снижение перфузии кровотока в зоне «I» и «II». При оценке показателей микроциркуляции в обследуемых областях «I», «II» и «III» на 3 и 7 сутки в послеоперационном периоде после ГБО и внутримышечного введения Мексидола, наблюдали положительную динамику, о чём свидетельствовало увеличение показателей микроциркуляции на 1,3 пф. ед. (р<0,001) в сравнении с исходным состоянием. У 9 (5,6%) пациентов, не смотря на проведённую терапию, улучшение микроциркуляции в зоне операции не наступало, и возникло осложнение инфекционного характера, такое как частичное нагноение раны у 6 (3,7%), инфильтрат в области края раны у 3 (1,8%) оперированных.

При изучении белков острой фазы воспаления в динамике у 106 (66,6%) больных без склонности к избыточному рубцеобразованию наблюдали увеличение концентрации СРБ к 3 суткам после операции с последующим снижением к 5 суткам с постепенной её нормализацией. Значение гаптоглобина прогрессивно нарастало к 5 суткам послеоперационного периода, затем снижалось к седьмым суткам с последующей нормализацией к 10–12 суткам. К 7 суткам послеоперационного периода отмечалось незначительное снижение уровня альбумина, показатель которого к 12 суткам приходил в норму

У 53 (33,3%) больных со склонностью к избыточному рубцеобразованию к 11 суткам после операции отмечалось увеличение концентрации в крови СРБ в 1,6 раз, гаптоглобина – в 1,3 раз, снижение альбумина на 20%. Полученные результаты указывают на хронизацию воспалительного процесса, который приводит к развитию патологического рубцевания. Этим больным проводили терапию направленную на профилактику развития избыточного рубцеобразования по следующей схеме: электрофорез с карипазимом №5; поликомпонентная мазь с коллагеназой 1 раз в день местно 7 суток после операции, по завершению эпителизации раны – ультро-форез с мазью ацетонида №5; через 13–14 суток после операции – свечи с гиалуронидазой 1 раз в 4 дня №10 [16]. Проведенная противорубцовая терапия показала следующие результаыт: На 12 сутки после операции отмечали снижение реакции аутоантител в сыворотке крови больных в разведении 1:80, вступающих в реакцию агглютинации с рубцовым антигеном, фиксированном на магноиммуносорбентной тест-системе. К 30 суткам послеоперационного периода эта реакция зафиксирована только у 6 больных в разведении 1:160-1:640, что указывает на эффективность противорубцовой терапии: у 47

Табл. 2. Показатели уровней протеинов в периферической крови у больных копчиковым синусом (n = 159)

Сроки	Показатели
	Группа больных	СРБ, мг/л	Гаптоглобин, г/л	Альбумин, г/л
Период перед операцией	n = 53	98,1±13,2	1,22±0,13	40,12±2,16
	n = 106	86,1± 8,2	1,12±0,1	42,66±1,31
7 сутки	n = 53	153,8±21,5*	1,54±0,11*	33,22±1,67*
	n = 106	104,5± 6,7*	1, 23±1,26*	37,38±0,77*
12 сутки	n = 53	245,25±31,4**	1,88±0,15**	32,18±1,9*
	n = 106	88,1±5,9**	1,21±0,93**	41,94±0,54**

Примечание : 53 – с предрасположенностью к избыточному рубцеобра-зованию, 106 – без расположенности, * – p<0,05 в сравнении с началом заболевания, ** – p<0,05 в сравнении с 5-ми сутками.

(88,6%) больных патологические рубцы не образовались. У 6 (3,7%) – возникли. Возникновению патологического рубца способствовало отхождение краёв раны от дна к периферии у 2 (1,4%) больного, а также у 4 (2,9%) пациентов – гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде. Длительность госпитализации пациентов составляла – 9,7±0,34 к/сут.

Отдалённые результаты в сроке от 6 месяцев до 5 лет наблюдались у 143 (89,9%) больных. Рецидив заболевания выявлен у 5 (3,2%) пациентов.

Выводы

• 1.    При лечении больных КС необходимо осуществлять персонализированный подход к выбору способа операции с учетом конфигурации ягодиц, распространенности воспалительного процесса, размеров послеоперационной раны.

• 2.    Предлагаемые способы операций позволяют наиболее радикально удалить вовлеченные в воспалительный процесс ткани, максимально сохранить ткани для закрытия послеоперационной раны, использование внутрикожного шва предупреждает фитильные свойства шовного материала и нарушение микроциркуляции в области краёв раны.

• 3.    Исследование микроциркуляции ЯККО с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявило значительное снижение тканевой перфузии по отношению к другим областям. Выполнение ГБО, инъекций Мексидола значительно улучшают микроциркуляцию в зоне операции, повышая процессы заживления в ране и устойчивость к инфекции.

• 4.    Прогнозирование и своевременное лечение избыточного рубцеобразования позволяет предотвратить его развитие у 88,6% оперированных.

• 5.    Комплексный подход к лечению КС, осложненного множественными свищами позволяет в сравнении с литературными данными уменьшить количество послеоперационных осложнений до 7,5% больных, рецидивов заболевания до 3,2%, формирование избыточного рубцеобразования до 3,7% и обеспечить хороший функциональный и косметический результат.