Оптимизация лучевой терапии как стратегия профилактики капсулярной контрактуры после подкожной мастэктомии с реконструкцией эндопротезом

Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является наиболее распространённым злокачественным новообразованием у женщин во всём мире и одной из ведущих причин онкологической смертности. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC, GLOBOCAN), ежегодно в мире диагностируется более 2,3 млн новых случаев РМЖ, а число летальных исходов превышает 665 тыс., что определяет значительное медико-социальное значение данного заболевания [1].

В Российской Федерации РМЖ также занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости женского населения. В 2024 выявлено 84473 новых случаев РМЖ [2]. В структуре смертности женщин злокачественные новообразования молочной железы имеют наибольший удельный вес (15,9%). Россия входит в число стран с относительно невысокими показателями смертности, стандартизованный показатель смертности в 2023 году составлял — 11,84 на 100 тыс. населения [3].

Особое внимание в современной научной литературе уделяется возрастным аспектам РМЖ. Зарубежные эпидемиологические исследования свидетельствуют о более высоких темпах прироста заболеваемости РМЖ среди женщин моложе 40 лет по сравнению с общей популяцией [4–7]. При этом на фоне роста заболеваемости отмечается снижение смертности, что, вероятно, отражает улучшение программ ранней диагностики, совершенствование методов лечения и изменения профиля факторов риска в популяции [8]. В России наибольший удельный вес заболеваемости РМЖ приходится на возрастную группу 30–59 лет (19%) [2], и ряд ретроспективных исследований указывает на увеличение доли пациенток трудоспособного возраста, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики и оценки отдалённых результатов лечения [9,10].

Современная стратегия лечения РМЖ основывается на комплексном подходе, включающем хирургическое вмешательство, противоопухолевую лекарственную терапию и лучевую терапию в зависимости от стадии и прогностических факторов заболевания [11,12]. Такой многоступенчатый подход позволяет максимально сочетать эффективность онкологического лечения с оптимизацией функционального и косметического результата, что особенно актуально у пациенток репродуктивного и трудоспособного возраста.

В последние десятилетия в хирургии РМЖ наблюдается чёткая тенденция к расширению показаний для кожесохраняющих и подкожных мастэктомий с одномоментной реконструкцией с использованием эндопротезов или собственных тканей. Эта тенденция обусловлена несколькими взаимосвязанными факторами: развитием диагностических методов, углублением понимания биологии опухоли и растущим вниманием к эстетическому и психологическому благополучию пациенток [13]. Многочисленные исследования и мета-анализы демонстрируют, что онкологические исходы (локорегиональные рецидивы, общая выживаемость) после подкожных мастэктомий с немедленной реконструкцией сопоставимы с результатами после классических мастэктомий без реконструкции, при условии правильного отбора пациентов, что подтверждает онкологическую безопасность этих подходов [14–16]. Помимо этого, в клинических исследованиях последовательно демонстрируется высокий уровень удовлетворённости лечением, качества жизни и психосоциального благополучия у пациенток после кожесохраняющих и подкожных мастэктомий с одномоментной реконструкцией. По данным опросников BREAST-Q и других валидированных инструментов, показатели общего качества жизни, восприятия собственного тела и социальной адаптации у этих пациенток сопоставимы с результатами у больных, перенёсших органосохраняющее лечение. При этом реконструкция способствует снижению выраженности тревожно-депрессивных расстройств и улучшению сексуального функционирования, что подчёркивает её значимость не только с эстетической, но и с психоэмоциональной точки зрения [17,18]. Таким образом, включение кожесохраняющих и подкожных мастэктомий с одномоментной реконструкцией в схемы комплексного лечения РМЖ представляет собой эффективный подход, сочетающий онкологическую безопасность с высокими показателями удовлетворённости пациенток и улучшения качества жизни, что делает его важным элементом современных протоколов терапии.

Несмотря на эффективность кожесохраняющих и подкожных мастэктомий с одномоментной реконструкцией, адъювантная лучевая терапия (ЛТ) остаётся важным компонентом комплексного лечения РМЖ. Показания к проведению ЛТ после подкожной или кожесохраняющей мастэктомии не отличаются по онкологическим принципам от таковых после стандартной мастэктомии. Решение определяется биологией опухоли, стадией и статусом лимфоузлов, а не типом хирургического доступа или фактом реконструкции. Многочисленные данные крупных клинических исследований и мета-анализов убедительно подтверждают, что ЛТ после мастэктомии является важнейшим компонентом комплексного лечения РМЖ и способствует улучшению онкологических исходов у пациенток с неблагоприятными прогностическими факторами.

Одним из наиболее значимых источников доказательной базы являются результаты мета-анализов группы

EBCTCG, опубликованные в журнале The Lancet [19]. В анализе, включавшем данные более чем 8000 пациенток из рандомизированных исследований, было показано, что проведение ЛТ у женщин с метастатическим поражением лимфатических узлов достоверно снижает риск локорегионального рецидива и раково-специфической смертности. У пациенток с 1–3 положительными аксил-лярными лимфатическими узлами лучевая терапия приводила к снижению 10-летнего риска любого рецидива с 45,7% до 34,2% (абсолютное снижение на 11,5%, RR 0,68; p < 0,00001) и уменьшению 10-летнего риска локорегио-нального рецидива с 20,3% до 3,8%. Кроме того, было продемонстрировано снижение 20-летней смертности от рака молочной железы с 50,2% до 42,3% (абсолютное снижение на 7,9 %, RR 0,80; p = 0,01). В группе пациенток с ≥ 4 поражёнными лимфатическими узлами эффект был ещё более выраженным: снижение 10-летнего риска рецидива составило 21 % (с 63,7% до 42,5%), а 20-летней смертности — 9,4% (с 66,4% до 56,9%). Эти данные легли в основу современных международных рекомендаций и фактически определили стандарт назначения ЛТ в группе пациенток с пораженными лимфатическими узлами.

В дальнейшем клинические исследования подтвердили значимость ЛТ в различных клинических сценариях, включая применение неоадъювантной системной терапии. Так, в ретроспективных и проспективных анализах пациентов со стадиями II–III заболевания после неоадъювантной химиотерапии и мастэктомии добавление ЛТ сопровождалось достоверным улучшением показателей локорегионального контроля и выживаемости без рецидива. В частности, в исследовании LeeJ и соавт., опубликованном в журнале Cancers (2021) [20], проанализированы результаты лечения 682 пациенток с РМЖ, получивших неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией. В подгруппе больных с наличием остаточной опухоли и поражением лимфатических узлов (ypN+) проведение послеоперационной лучевой терапии ассоциировалось с достоверным улучшением онкологических исходов. По данным многофакторного анализа, ЛТ снижала риск рецидива (HR 0,52; 95% ДИ 0,31–0,86; p = 0,011) и риск смерти (HR 0,54; 95% ДИ 0,31–0,95; p = 0,033). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе с ЛТ составила около 82% по сравнению с 65% без облучения (абсолютное преимущество ≈ 17%), а пятилетняя общая выживаемость — около 90% против 78% соответственно (абсолютное преимущество ≈ 12%).

Отдельного внимания заслуживают данные, полученные в подгруппе пациенток с T1–2N1 заболеванием. Согласно мета-анализу, опубликованному в Journal of Cancer Research and Clinical Oncology в 2023 году [21], проведение ЛТу данной категории больных приводило к статистически значимому улучшению безрецидивной выживаемости, снижая риск развития рецидива примерно на 35–40% HR 0,63 (95% ДИ 0,50–0,80), несмотря на отсутствие выра- женного влияния на общую выживаемость во всех анализируемых подгруппах HR 0,81 (95% ДИ 0,64–1,04; p > 0,05).

Одним из ключевых исследований, продемонстрировавших значимость ЛТ при местно-распространённых формах заболевания, является работа Huang et al., опубликованная в Journal of Clinical Oncology в 2005 г. В анализе пациенток с клиническими стадиями T3–4, получавших неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией, проведение ЛТ достоверно снижало частоту локорегиональных рецидивов (10-летний риск 11% против 22% без облучения; p < 0,001). Кроме того, у больных с T4-опухолями отмечено улучшение 10-летней раковоспецифической выживаемости примерно на 20%, что подчёркивает системное влияние локального контроля на отдалённые исходы [22].

Особую клиническую категорию составляют пациентки, перенёсшие подкожные или кожесохраняющие мастэктомии с одномоментной реконструкцией с использованием имплантатов или тканевых экспандеров и имеющие показания к проведению ЛТ. В этой группе необходимость адъювантного облучения определяется онкологическими факторами риска, однако его применение существенно влияет на реконструктивный результат. Центральной проблемой имплантационной реконструкции в условиях ЛТ является развитие капсулярной контрактуры

В норме после установки имплантата формируется тонкая фиброзная капсула, представляющая собой результат реакции организма на инородное тело. Образовавшаяся капсула состоит из трех слоев: внутреннего клеточного слоя, состоящего в основном из фибробластов, Т-клеток и макрофагов, среднего сосудистого слоя рыхлой соединительной ткани и внешнего сосудистого слоя плотной соединительной ткани [23].

Капсулярная контрактура (КК) — это патологическое состояние, при котором фиброзная капсула, сформировавшаяся вокруг имплантата как физиологическая реакция на инородное тело, утолщается, уплотняется и сокращается. В результате происходит компрессия имплантата, изменение его положения и деформация окружающих тканей.

Клинические проявления КК варьируют от субклинических изменений до выраженных симптомов. На ранних этапах пациентка может отмечать уплотнение и изменение консистенции груди, что особенно заметно при пальпации. По мере прогрессирования появляются деформация контура имплантата и асимметрия молочных желез. Нередко присоединяются болезненность и чувство дискомфорта, усиливающиеся при физической активности или напряжении грудных мышц. Пациентки также описывают ощущение «тугости» или «каменности» груди, что сопровождается эстетической неудовлетворённостью результатом реконструкции и психологическим дискомфортом. С прогрессированием процесса изменения становятся более выраженными: форма груди может приобретать неестественный, «анатомически неправильный» вид, контур имплантата — сглаживаться или визуально смещаться.

В тяжёлых случаях контрактура приводит к значительной деформации, болевому синдрому и необходимости хирургической коррекции.

Для клинической оценки степени выраженности КК используется классификация по Бейкеру (Baker I–IV) [24]:

• •    Baker I — грудь мягкая, клинических проявлений нет;

• •    Baker II — грудь несколько уплотнена, но без видимой деформации;

• •    Baker III — выраженное уплотнение, заметная деформация, эстетический дефект;

• •    Baker IV — плотная, болезненная грудь с выраженной деформацией.

Клинически значимыми считаются степени III–IV, поскольку именно они сопровождаются выраженным косметическим и функциональным нарушением и чаще требуют хирургической коррекции.

КК оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациенток после реконструкции молочной железы с имплантатами. В крупных клинических исследованиях с помощью валидированных инструментов оценки качества жизни, таких как опросник BREAST-Q, пациентки с выраженной КК (Baker III–IV) продемонстрировали существенно более низкие показатели удовлетворённости телом, физического и психоэмоционального благополучия по сравнению с пациентками без контрактуры или с легкими формами осложнения. Эти эффекты сохраняются в долгосрочном периоде и имеют клиническую значимость для планирования реконструктивного лечения и обсуждения рисков с пациентками [25–27].

Патогенез КК основан на хроническом иммуновоспа-лительном процессе. В ранней фазе это процесса преобладают макрофаги M1-типа, продуцирующие провоспали-тельные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6), что поддерживает воспалительную реакцию. В дальнейшем происходит смещение к M2-макрофагам под влиянием IL-4 и IL-13; они стимулируют активацию фибробластов, ангиогенез и синтез коллагена. При их длительной активации процессы репарации переходят в избыточный фиброз. Одновременно адаптивный иммунитет, в частности Th1-лимфоциты, связанные с провоспалительной реакцией, усиливают активацию макрофагов M1, тогда как Th2-лимфоциты усиливают активность M2-макрофагов и ремоделирование тканей. Th17-клетки и связанные с ними цитокины (например, IL-17) усиливают хроническое воспаление и способствуют фибротическому процессу. Состояние хронического воспаления является краеугольным элементом развития контрактуры. Если фазы острой и ранней реакции не разрешаются, продолжающееся воспаление стимулирует избыточную продукцию коллагена фибробластами в капсуле, что ведёт к утолщению, уплотнению и сокращению фиброзной ткани вокруг имплантата [28].

Лучевая терапия является значимым фактором риска развития КК. Радиационное воздействие не только усиливает фиброз капсулы, но и вызывает выраженные фибротические изменения окружающих мягких тканей грудной стенки. Под действием ЛТ наблюдается повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста β (TGF-β1), который усиливает трансформацию фибробластов в миофибробласты и повышает синтез коллагена I и III, способствуя накоплению внеклеточного матрикса и утолщению капсулы. Эти механизмы были подробно описаны в обзорах (Katzel EB et al. 2011 г., Mitchell S.A. et al. 2010 г.) по радиационно-индуцированному фиброзу тканей после ЛТ, где показано, что TGF-β является ключевым медиатором фиброгенеза после облучения грудной стенки и имплантатов [29,30].

В литературе приводятся различные данные о частоте развития КК III–IV степени после ЛТ с реконструкцией на основе имплантатов — от 15% до 30% [31,32].

Систематический обзор и мета-анализ, опубликованный в Breast Cancer (2025), продемонстрировал, что у пациенток, получавших послеоперационную ЛТ, риск развития серьёзных реконструктивных осложнений был примерно в два раза выше, а вероятность полной неудачи реконструкции почти в три раза выше по сравнению с пациентками, не подвергавшимися облучению. Наиболее выраженное различие отмечено в отношении КК: частота её развития у облучённых пациенток была почти в десять раз выше. Кроме того, проведение лучевой терапии ассоциировалось со статистически значимым ухудшением эстетических результатов реконструкции по сравнению с группой без ЛТ [33].

Еще один мета-анализ продемонстрировал, что проведение ЛТ существенно увеличивает риск хирургических осложнений и негативных исходов реконструкции. Так, частота инфекционных осложнений у облучённых пациенток была почти в 2,5 раза выше по сравнению с необлученными (RR 2,49; 95% ДИ 1,43–4,35), а риск потери имплантата почти в 2,9 раза выше (RR 2,89; 95% ДИ 1,30–6,39). Наиболее выраженным осложнением оказалась КК: её частота у пациенток после ЛТ была более чем в пять раз выше, чем в группе без облучения (RR 5,17; 95% ДИ 1,93–13,80). При этом экструзия имплантата не продемонстрировала статистически значимой разницы между группами, что указывает на преобладание фиброзных и воспалительных процессов как основных причин ухудшения исходов [34].

Стоить отметить, что объём облучения, включающий вовлечение регионарных лимфатических узлов, также является независимым фактором риска развития КК после реконструкции молочной железы с имплантатами. В ретроспективном анализе, опубликованном в журнале Cancers (Basel) в 2024 году, было выявлено что включение в объем облучения регионарных зон было связано с повышенным риском КК (p = 0,031), тогда как отдельные дозиметрические параметры облучения сами по себе не были значимыми предикторами развития КК [35].

Недавно появившиеся клинические данные свидетельствуют о том, что тип лучевой терапии может оказывать влияние на частоту КК после реконструкции молочной железы. Так, в сравнительном анализе эффективности протонной и фотонной ЛТу 203 пациентов с реконструкцией отмечено, что частота КК была значительно выше в группе, получавшей протонную терапию (30%) по сравнению с фотонной (10%; OR 3,9; P < 0,001), несмотря на сопоставимые уровни локорегионарного контроля, тогда как различия в частоте инфекций/некроза или абсолютной неудачи реконструкции были статистически несущественными [36]. В крупной ретроспективной когорте из 815 пациентов с одномоментной реконструкцией и ЛТ также выявлено, что протонная терапия ассоциировалась с существенно более высоким риском развития КК (OR 4,4; P < 0,001 по сравнению с фотонной терапией, тогда как различий в инфекционных осложнениях не наблюдалось [37]. Потенциально эти результаты могут быть обусловлены физическими свойствами протонного пучка: ограниченный пробег частиц и эффект пика Брэгга могут приводить к локальному накоплению высокой энергии в области задней поверхности экспандера или имплантата, что способствует усилению фибротических процессов и формированию контрактуры. Вместе с тем преимущества протонной терапии, особенно у пациенток с необходимостью облучения регионарных лимфатических узлов или при сложной анатомии грудной стенки, должны тщательно сопоставляться с возможным увеличением риска реконструктивных осложнений.

Таким образом, хотя ЛТ остаётся важным компонентом адъювантного лечения локально распространённого РМЖ и улучшает онкологические исходы, у пациенток реконструкцией она сопряжена с повышенным риском серьёзных осложнений. Эти данные подчёркивают необходимость индивидуального планирования лечения, тщательного информирования пациенток о потенциальных рисках и взаимодействия радиотерапевтов с пластическими хирургами при выборе тактики комбинированного лечения.

Помимо лучевой терапии существенную роль в развитии КК играют факторы, непосредственно связанные с техникой реконструкции, характеристиками имплантата и особенностями хирургического вмешательства.

Расположение имплантата является одним из ключевых модифицируемых факторов риска. При субпекто-ральной реконструкции имплантат располагается под большой грудной мышцей, что требует её мобилизации и формирования мышечного лоскута. Это сопровождается дополнительной травматизацией тканей, формированием рубцовых изменений и повышенным механическим напряжением в области протеза. В недавнем исследовании Shammas RL et al. [38] был проведён ретроспективный анализ 585 пациенток, перенёсших реконструкцию молочной железы с последующей ЛТ. Целью работы являлось сравнение частоты и риска развития КК в зависимости от плоскости установки имплантата — субпекторальной или препекторальной. Частота КК оказалась существенно выше в группе субпекторальной реконструкции — 62% против 18% при препекторальном расположении имплан- тата (p < 0,001). Субпекторальное размещение имплантата ассоциировалось с трёхкратным увеличением риска развития КК по сравнению с препекторальным (HR 3,00; 95% ДИ 1,88–4,79; p < 0,001). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в условиях проведения ЛТ плоскость установки имплантата является независимым и клинически значимым фактором риска развития КК. Препекторальная реконструкция демонстрирует более благоприятный профиль в отношении частоты и тяжести КК и может рассматриваться как предпочтительный вариант у пациенток с планируемой ЛТ.

Тип поверхности имплантата может оказывает существенное влияние на формирование фиброзной капсулы. Текстурированные имплантаты были разработаны с целью уменьшения подвижности протеза и модификации организации коллагеновых волокон. Клинические исследования показали, что текстурированные имплантаты ассоциированы с более низкой частотой тяжёлой КК по сравнению с гладкими. В ретроспективном анализе 2022 года [39] частота контрактуры в течение первого года была существенно выше у пациенток с гладкими имплантатами, чем при использовании текстурированных имплантатов (OR 4,4; 95% ДИ 1,6–12,4). В исследовании Wixtrom RN и соавт. [40], опубликованном в Aesthetic Surgery Journal, авторы представили анализ специфических свойств текстурированных грудных имплантатов, их биомеханического поведения и клинических исходов. Анализ преимуществ и рисков показал, что использование текстурированных имплантов характеризуются сниженной частотой КК более высоких степеней по классификации Бейкера и меньшей потребностью в повторных ревизионных вмешательствах. Однако в последние годы использование текстурированных имплантатов ограничено в связи с риском BIA-ALCL (ассоциированная с грудным имплантом анапластическая крупноклеточная лимфома), что вновь актуализирует проблему профилактики контрактуры при использовании гладких протезов.

Еще одним фактором, влияющим на частоту КК, является размер имплантата и степень его заполнения. Крупные имплантаты создают повышенное давление на окружающие ткани, что усиливает ишемию, воспалительную реакцию и последующий фиброз. В многоцентровом ретроспективном анализе результатов лечения 2565 пациенток с 5122 имплантатами были определены ключевые предикторы КК, и среди них— объём имплантата, который был независимым фактором риска КК в многофакторной модели [41]. Дополнительные данные получены в другом ретроспективном исследовании — Li XY et al., 2025 г., где продемонстрировано, что применение имплантатов, превышающих рекомендуемый расчётный объём более чем на 20%, ассоциировано с существенно повышенным риском КК (OR 6,00; 95% ДИ 2,44–14,80; p < 0,05) [42].

Взаимосвязь между сопутствующей противоопухолевой лекарственной терапией и риском развития КК является предметом активных обсуждений. В ретроспективном исследовании Chawla M et al. 2025 г. было продемонстрировано, что у пациенток, получавших гормонотерапию тамоксифеном в период установки имплантата, частота КК была значительно ниже (OR 0.40; p = 0.006) по сравнению с пациентками без гормонотерапии [43]. В тоже время крупное национальное ретроспективное когортное исследование южнокорейских авторов, опубликованное в 2025 году, показало, что ни тип, ни длительность химиотерапии не были связаны с повышенным риском развития капсулярной контрактуры. Основными факторами риска были возраст пациентки, лучевая терапия, лимфедема и характер хирургического вмешательства. Данные о влиянии таргетной терапии на риск контрактуры остаются ограниченными и требуют дальнейших исследований [44].

Помимо хирургических, лекарственных и лучевых факторов роль в развитии КК играют индивидуальные конституциональные характеристики и поведенческие особенности пациенток. В ретроспективном исследовании Li и Xiao 2025 г. [42] положительная история курения увеличивала риск контрактуры почти в три раза (OR 2,95; 95% ДИ 1,38–6,38). Более крупный анализ NSQIP [45] продемонстрировал, что старший возраст и избыточная масса тела были статистически значимыми предикторами контрактуры (OR 1,10 и OR 1,12; p < 0,001).

В условиях возрастающей частоты реконструктивной хирургии с установкой имплантов у пациенток, нуждающихся в ЛТ, особую актуальность приобретает поиск оптимальных решений в планировании и проведении облучения, направленных на снижение риска КК без ухудшения онкологических результатов. Реализация данной задачи предполагает индивидуализацию объёма облучения, обоснованный выбор режима фракционирования, а также применение современных высокоточных технологий лучевой терапии.

В этой связи принципиальным становится первый клинический вопрос: в каких случаях возможно безопасно отказаться от лучевой терапии после подкожной мастэктомии? Ответ на него требует комплексной оценки прогностических факторов: размера первичной опухоли, статуса лимфатических узлов, наличия лимфоваскулярной инвазии, биологических характеристик опухоли, а также объёма и эффективности проведённой системной терапии.

Ключевым исследованием, повлиявшим на современное понимание роли ЛТ, стало рандомизированное исследование III фазы SUPREMO [46]. В исследование были включены пациентки после мастэктомии с pT1– 2N1 (1–3 поражённых лимфатических узла) либо с pN0 при наличии неблагоприятных факторов риска. Пациентки рандомизировались в группы проведения ЛТ (облучение грудной стенки ± регионарных лимфатических узлов) или наблюдения без ЛТ. Основной конечной точкой являлась общая выживаемость. По результатам длительного наблюдения статистически значимых различий по общей выживаемости между группами выявлено не было, тогда как проведение ЛТ ассоциировалось со снижением частоты локорегиональных рецидивов (коэффициент риска 0,45; 95% ДИ 0,20–0,99). Таким образом, SUPREMO подтвердило улучшение локального контроля при использовании ЛТ у пациенток промежуточного риска, однако отсутствие выигрыша по общей выживаемости усилило дискуссию о возможности деэскалации ЛТ, в том числе об отказе от облучения регионарных лимфатических узлов у тщательно отобранных пациенток с pN1.

Еще одно рандомизированное исследование III фазы, представленное Mamounas E.P. et al. [47], было посвящено оценке возможности отказа от облучения регионарных лимфатических узлов у пациенток с исходно клинически положительными лимфоузлами, достигших полного патологического ответа (ypN0) после неоадъювантной химиотерапии. По результатам медианы наблюдения отказ от проведения ЛТ на регионарные зоны, включая подмышечную область, не привёл к увеличению частоты локорегиональных рецидивов и отдалённых метастазов, что подтверждалось сопоставимыми показателями 5-летней безрецидивной и общей выживаемости. В запланированном подгрупповом анализе деэскалация облучения не сопровождалась достоверным ухудшением 5-летней без-рецидивной выживаемости ни в одной из анализируемых категорий пациенток. Вместе с тем в подгрупповом анализе были отмечены биологически обусловленные различия: у больных с тройным негативным фенотипом 5-летняя безрецидивная выживаемость была выше при отказе от ЛТ на регионарную зону (88,4% против 95,9%), тогда каку пациенток с HR+/HER2-опухолями соответствующие показатели были выше в группе, получавшей лучевую терапию (94,0% против 90,5%), что подчёркивает необходимость биологически ориентированного подхода к принятию решения о деэскалации регионарного облучения. Эти данные имеют важное значение для больных, перенёсших мастэктомию с реконструкцией имплантатом, поскольку потенциальное исключение облучения регионарных зон или отказ от ЛТ может способствовать снижению риска радиоиндуцированных осложнений, включая КК, без снижения онкологической эффективности лечения.

Еще одним подходом позволяющим снизить объемы облучения является концепция implant-sparing, при которой объёма имплантата частично или полностью исключается из клинического объёма облучения. В исследовании Onal C. et al [48] проведено сравнительное дозиметрическое исследование, в котором implant-sparing план на основе Helical Tomotherapy позволял существенно снизить дозу, получаемую имплантом и прилежащими мягкими тканями, при сохранении адекватного покрытия грудной стенки и целевых регионарных зон, что теоретически снижает риск позднего фиброза и КК. Аналогичные результаты были получены в исследовании Leonardi M.C. et al. [49] в рамках протокола HALFMOON TomoTherapy, где модифицированное оконтурирование клинического объёма с частичным исключением импланта обеспечивало снижение Dmean и Dmax для протеза без снижения покрытия целевых зон, что потенциально позволяет минимизировать радиационно-индуцированные осложнения реконструкции. Дополнительно концепцию оптимизации объёма облучения подтверждают данные CARIT (Complication Avoidance of Reconstruction Implant Radiation Therapy) [50], которые продемонстрировали, что корректировка целевых объёмов с частичным исключением импланта обеспечивает сохранение терапевтической дозы в целевых объемах при снижении дозовой нагрузки на эндопротез и прилежащие ткани, что снижает риск развития КК. Эти данные демонстрируют перспективность implant-sparing стратегий для оптимизации баланса между эффективностью локорегионального контроля и снижением риска КК у пациенток после подкожной мастэктомии с имплантатами или экспандерами.

Несмотря на то, что существующие международные рекомендации по ЛТ (например, ESTRO-ACROP) не предполагают выделять имплантат реконструированной молочной железы как отдельную дозиметрически значимую структуру с установленными дозовыми ограничениями, современные данные дозиметрии демонстрируют связь между дозой на имплант и развитием КК. В ретроспективном исследовании Solin Onder et al. [51] была проанализирована связь между дозиметрическими параметрами и развитием КК у 45 пациенток (47 имплантатов), получивших ЛТ в дозе 50 Гр. При медиане наблюдения 41 месяц частота КК составила 17%, при этом большинство клинически значимых случаев соответствовали Baker IV. В отличие от клинико-патологических характеристик (тип протеза, техника облучения, системная терапия), значимую ассоциацию с развитием КК продемонстрировали дозовые параметры в области заднего края имплантата (PMI). Высокие значения PMI Dmean (порог 50,24 Гр) и PMI D2% (52,65 Гр) были статистически связаны с риском КК, причём PMI Dmean сохранял значение независимого предиктора в многофакторном анализе. Эти данные подтверждают целесообразность контурирования имплантата и прилежащих тканей как структуры дозиметрического контроля при планировании ЛТ с целью снижения риска поздних фибротических осложнений реконструкции.

Вопрос о влиянии режима фракционирования ЛТ на риск развития КК у пациенток с реконструкцией остаётся предметом активного изучения. Наиболее обобщённые данные представлены в систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в журнале The Breast (2024) [52]. В анализ были включены 7 исследований (924 реконструированные молочные железы), сравнивавшие гипо-фракционную ЛТ и стандартное фракционирование у пациенток с имплантатами. Показано, что гипофракционные режимы ассоциированы со значительно более низким риском развития КК по сравнению с конвенциональными схемами (OR 0,25; 95% ДИ 0,11–0,55). Кроме того, в группе гипофракционирования отмечалась более низкая частота серьёзных реконструктивных осложнений и повторных хирургических вмешательств.

Авторы связывают возможное снижение частоты контрактуры с несколькими факторами:

• •    меньшей суммарной биологически эффективной дозой для поздно реагирующих тканей при определённых режимах;

• •    более коротким общим временем лечения;

• •    применением современных техник планирования (IMRT/ VMAT), обеспечивающих лучшую гомогенность распределения дозы и снижение «горячих зон».

Следует отметить, что большинство включённых исследований имели ретроспективный дизайн, а сроки наблюдения варьировали. Кроме того, различались типы реконструкции (препекторальная/субпекторальная), что может влиять на интерпретацию результатов.

Рандомизированное исследование III фазы RT CHARM (Alliance A221505) [53] стало ключевым проспективным исследованием, специально оценивающим безопасность гипофракционной ЛТ у пациенток с реконструкцией молочной железы. В исследование было включено 898 пациенток с инвазивным раком молочной железы (pT0–2 pN1–2 или pT3N0), перенесших мастэктомию с одномоментной или отсроченной реконструкцией. Больные были рандомизированы в соотношении 1:1 (группа стандартного режима 50 Гр за 25 фракций в течение 5 недель и группа гипофракционнного режима 42,56 Гр за 16 фракций в течение 3 недель). Первичной конечной точкой являлась совокупная частота реконструкционных осложнений в течение 24 месяцев, включая КК III–IV степени, потерю имплантата, расхождение раны и необходимость повторных хирургических вмешательств. Среди 572 пациенток, завершивших реконструкцию и доступных для анализа, 24-месячная кумулятивная частота осложнений составила 14,0% в группе гипофракционирования и 11,7% в группе стандартного фракционирования. Показатели локорегионарного контроля были сопоставимы и оставались высокими в обеих группах, без статистически значимых различий по частоте рецидивов или общей выживаемости при медиане наблюдения около 3 лет. Таким образом, результаты RT CHARM продемонстрировали, что гипофракционная ЛТ не увеличивает риск реконструкционных осложнений по сравнению со стандартным режимом и обеспечивает эквивалентные онкологические результаты. Эти данные имеют принципиальное значение при выборе режима облучения у пациенток после подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с реконструкцией, поскольку позволяют сократить продолжительность лечения без повышения риска КК и неудач реконструкции.

Техника подведения дозы лучевой терапии в последнее время рассматривается как потенциально значимый фактор риска развития КК после реконструкции молочной железы с имплантатами. Современные дозиметрические исследования демонстрируют, что методы с модуляцией интенсивности IMRT и VMAT обеспечивают более высо- кую конформность и гомогенность распределения дозы по сравнению с 3D–CRT, а также позволяют уменьшить «горячие точки» в области имплантата и окружающих мягких тканей [54]. Поскольку радиационно-индуцированный фиброз является ключевым механизмом формирования контрактуры, снижение локальных перегрузок дозы теоретически может уменьшать выраженность фиброзных изменений тканей вокруг импланта. Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных сравнительных исследований с прямой оценкой частоты КК между 3D– CRT, IMRT и VMAT, накопленные дозиметрические и клинические данные свидетельствуют о том, что техники с более равномерным распределением дозы и снижением «горячих точек» в области имплантата потенциально ассоциированы с более благоприятным профилем поздних фибротических осложнений.

Ещё одним подходом, потенциально способным снизить риск развития КК при проведении ЛТ, является использование дыхательного гейтинга по методике Deep Inspiration Breath Hold (DIBH). В исследовании Dumane VA et al. [55] показано, что добавление DIBH к VMAT у пациенток с реконструкцией и облучением регионарных лимфатических узлов позволяет достоверно уменьшить объёмы низкодозового облучения нормальных тканей, включая контралатеральную грудь и прилежащие структуры, при сохранении адекватного покрытия PTV. В более позднем анализе Wang SJ et al. [56] продемонстрировано снижение Dmean и Dmax на критические органы (сердце, лёгкие) и улучшение воспроизводимости положения грудной стенки при использовании DIBH в сочетании с VMAT. Хотя указанные исследования не оценивали частоту КК напрямую, снижение дозовой нагрузки на ткани грудной стенки, а также уменьшение межфракционной вариабельности положения реконструированной груди создают радиобиологические предпосылки для уменьшения выраженности поздних фибротических изменений. Таким образом, интеграция DIBH в протоколы планирования ЛТ у пациенток с реконструкцией может рассматриваться как один из современных инструментов оптимизации дозового распределения с потенциальным снижением риска КК без ущерба для онкологического контроля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается устойчивый рост числа подкожных и кожесохраняющих мастэктомий с одномоментной реконструкцией эндопротезами, что отражает стремление к сохранению качества жизни и улучшению эстетических результатов лечения рака молочной железы. В то же время лучевая терапия остаётся неотъемлемым компонентом комбинированного лечения у значительной части этих пациенток, обеспечивая снижение риска локо-регионального рецидива и улучшение онкологических исходов.

Однако проведение лучевой терапии после реконструкции сопряжено с повышенным риском поздних лучевых осложнений, прежде всего капсулярной контрактуры, которая может приводить к болевому синдрому, деформации реконструированной груди, необходимости повторных хирургических вмешательств и, как следствие, снижению качества жизни. Таким образом, на современном этапе ключевой задачей является проведение лучевой терапии с максимальным сохранением её противоопухолевой эффективности при одновременной минимизации риска фибротических и реконструктивных осложнений.

Данные литературы свидетельствуют о том, что снижение риска контрактуры возможно при комплексном подходе к планированию лечения. Важную роль играют индивидуализация объёма облучения и обоснованная деэскалация облучения зон регионарного воздействия в клинически оправданных ситуациях, выбор оптимального режима фракционирования, применение модули- рованных технологий лучевой терапии (IMRT, VMAT), использование дыхательного гейтинга (DIBH), а также контроль дозовой нагрузки на имплантат и ткани окружающие имплант анализом параметров Dmax и Dmean. Перспективным направлением является оконтуривание имплантата как структуры дозиметрического контроля и разработка соответствующих дозовых ограничений.

Таким образом, современные технологии лучевой терапии, внедрение дозиметрических ограничений и уточнение принципов оконтуривания в сочетании с мультидисциплинарным подходом позволяют оптимизировать баланс между онкологической эффективностью и безопасностью реконструкции. Дальнейшие проспективные исследования необходимы для стандартизации этих стратегий и формирования клинических рекомендаций, направленных на снижение частоты капсулярной контрактуры без ухудшения онкологических результатов лечения.