Оптимизация первичной трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы по данным перфузионной компьютерной томографии

Introduction . Primary transrectal multifocal prostate biopsy is the standard method for prostate cancer (PCa) verification, with the detection rate of 53 %. The purpose of the study was to improve findings of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (TRUS-biopsy) by its optimization due to perfusion computed tomography (PCT). Material and methods. The study included 97 patients with indications for TRUS-biopsy. All patients underwent PCT of the prostate before biopsy. Prostate cancer was detected by PCT in 43 patients. These patients underwent standard primary transrectal multifocal prostate biopsy plus additional targeted punctures from areas of increased blood flow. The results of standard and targeted punctures were compared. The McNemar criterion was used to assess the statistical significance of the differences. Results. There were no statistically significant differences in the incidence of PCa detection between standard and targeted punctures (p>0.05). However, statistically significant differences in the detection of PCa of different differentiation grades were found between standard and targeted punctures for PCa with a Gleason score of 8 (4 + 4). The detection rate of PCa with the Gleason score of 8 (4 + 4) was 5 % for standard punctures and 14 % for targeted punctures (p˂0.05). No one statistical method has been used to assess sensitivity and specificity, due to the absence of a «gold» standard (histological examination of the total amount of prostate tissue after radical prostatectomy). Conclusion. The use of primary prostate biopsy optimized with PCT findings does not allow increase in the detection rate of PCa. However, this method improves the verification of PCa with a Gleason score of 8 (4 + 4) that can influence the risk stratification and selection of further therapeutic strategy.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место и составляет 14,4 %. В России в структуре смертности от злокачественных новообразований мужского населения РПЖ занимает третье место и составляет 7,6 %. По темпу прироста смертности от злокачественных новообразований мужского населения России РПЖ занимает первое место. С 2005 по 2015 г. прирост смертности составил 22,27 %. В 2016 г. в России удельный вес пациентов с впервые диагностированными распространённы‑ ми формами РПЖ составил 42,5 % [1].

Стандартным методом верификации РПЖ является трансректальная мультифокальная би‑ опсия предстательной железы (ПЖ) под ультра‑ звуковым контролем. Окончательный диагноз РПЖ устанавливается только после гистологического исследования биопсийного и/или операционного материала [2, 3]. При уровне простатспецифи‑ ческого антигена (ПСА) в пределах 4–10 нг/мл частота верификации локализованного РПЖ по данным первичной трансректальной мультифо‑ кальной биопсии достигает 31 % [4]. Для пациен‑ тов с уровнем ПСА>10 нг/мл частота верификации локализованного РПЖ при первичной биопсии достигает 53 % [5].

При отрицательном результате первичной биопсии и остающихся показаниях для морфо‑ логической верификации стандартом является проведение повторной биопсии с использованием дополнительных прицельных вколов из подозри‑ тельных участков, указанных данными мультипа‑ раметрической магнитно‑резонансной томографии (мпМРТ) предстательной железы. Данный подход позволяет выявить на 18 % больше клинически значимого локализованного РПЖ по сравнению с повторной биопсией без использования данных мпМРТ [6].

Результаты исследований, посвящённых ис‑ пользованию мпМРТ с целью оптимизации пер‑ вичной биопсии предстательной железы, носят противоречивый характер [7–9]. Первые работы, посвящённые компьютерной томографии с вну‑ тривенным контрастированием, в визуализации локализованного РПЖ не показали высокой чув‑

Рис. 1. Сегментация предстательной железы

ствительности метода [10]. Что повлекло за собой попытки визуализировать локальный РПЖ с по‑ мощью перфузионной компьютерной томографии [11–14]. Информации об использовании ПКТ для оптимизации биопсии предстательной железы в отечественных и зарубежных источниках нами найдено не было.

Цель исследования – улучшение результатов первичной трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуко‑ вым контролем с помощью её оптимизации за счёт перфузионной компьютерной томографии.

Материал и методы

В исследование вошло 97 пациентов с показа‑ ниями к выполнению первичной трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Критерием включения пациентов в исследование являлся уровень ПСА 4–10 нг/мл, выявленный, по крайней мере, в двух последовательных ис‑ следованиях с минимальным интервалом в 4 нед, выполненных в стандартных условиях.

Критериями невключения пациентов в иссле‑ дование являлись:

• – морфологически подтверждённый диагноз РПЖ;

  – противопоказания к проведению трансрек‑ тальной мультифокальной биопсии предстатель‑ ной железы;

  – оперативные вмешательства на предстатель‑ ной железе в анамнезе;

  – биопсия предстательной железы в анамнезе;

  – острые заболевания мочеполовой системы;

  – противопоказания к выполнению внутривен‑ ного контрастирования;

  – приём медикаментов группы ингибиторов 5‑альфа редуктазы в течение 12 мес, предшествую‑ щих исследованию.

Всем пациентам перед выполнением первичной биопсии проводилась перфузионная компьютер‑ ная томография (ПКТ) предстательной железы. Протокол проведения ПКТ и методика обработки полученных данных описаны ранее [3]. За основу нами взят принцип сегментации изображений мультипараметрической МРТ предстательной железы на определённых уровнях, на участки, соответствующие локализациям пункций при стандартной трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы из 12 точек [3, 15] (рис. 1).

Для этого на томограммах в сагиттальной проекции мы отмечали длинник предстательной железы и делили его на три равные части, соот‑ ветствующие основанию, середине и верхушке предстательной железы. Каждую из трёх получен‑ ных частей длинника мы разделяли посередине условной сагиттальной плоскостью. Таким об‑ разом, каждая из полученных плоскостей соот‑ ветствовала середине основания, средней части и верхушке предстательной железы. Затем опреде‑ ляли зоны интересов (ЗИ) предстательной желе‑ зы для каждого из трёх срезов. Для этого в фазу максимального усиления предстательной железы мы выделяли ЗИ, которая точно включает в себя всю предстательную железу (рис. 2А). Далее пере‑ носили полученную ЗИ предстательной железы на срез такого же уровня на перфузионной карте (рис. 2Б). В косой проекции, перпендикулярной длиннику, переходили в центр каждой из частей и делили изображения на переднюю и заднюю часть, соответствующую периферической зоне предста‑ тельной железы. Обе части, в свою очередь, делили на 4 одинаковых участка (рис. 2В). В задней части не дальше чем 2 см от задней стенки предстатель‑ ной железы отмечали 4 зоны интереса округлой формы, содержащих 45 пикселей. Каждая из 12 ЗИ, полученных таким образом, соответствовала вколу при стандартной мультифокальной биопсии из 12 точек (рис. 2Г). Результаты морфологического исследования для каждой из 12 зон сопоставлялись

Рис. 2. Схема выделения зон интереса на перфузионных картах

с перфузионными показателями для данной зоны, полученными по данным ПКТ [3].

Пациентам без выявленных зон очагового усиления кровотока выполнялась первичная стандартная трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы из 12 точек под УЗ‑контролем. В случае выявления очаговых из‑ менений кровотока по данным ПКТ выполнялась стандартная методика биопсии плюс дополни‑ тельные прицельные пункции из подозрительного очага. Все пациенты получали антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Ци‑ профлоксацин в дозировке 1000 мг × 1 раз в день принимался перорально накануне биопсии, утром в день биопсии и ещё три дня после биопсии. Не ранее чем за 12 ч до манипуляции пациенту вы‑ полнялась очистительная клизма. Мы выполняли процедуру с использованием ультразвукового аппарата с моноплановым ректальным датчиком с частотой 7 Мгц, биопсийного пистолета Bard‑ Magnum (США) и одноразовых игл для трепан‑ биопсии калибром 18 Гаудж. Глубина входа иглы в ткань ПЖ 20 мм.

Результаты

С целью сравнения диагностической ценности стандартной и оптимизированной методики биоп‑ сии мы анализировали прицельные и стандартные вколы среди пациентов с выявленными очаговыми изменениями кровотока по данным ПКТ (n=43).

Учитывая относительно небольшой объём выборки, производился анализ нормальности распределения. Распределение изучаемых показа‑ телей оценивалось с помощью визуальной оценки гистограмм, критерия Колмогорова – Смирнова и Лиллиефорса, критерия Шапиро – Уилка. В ре‑ зультате анализа распределения, приближенного к нормальному, получено не было. Качественные показатели в пределах одной группы оценивались с помощью критерия Мак‑Немара, в пределах двух несвязанных групп с помощью точного критерия Фишера.

Данные биопсии пациентов в группе с очаговы‑ ми изменениями по данным ПКТ были сопоставле‑ ны в соответствии со степенью дифференцировки РПЖ по сумме Глисона и в зависимости от того, в каких вколах РПЖ был выявлен. В результате анализа данных статистически значимые различия частоты выявления РПЖ между прицельными и стандартными вколами получены только для РПЖ ∑Глисона 8 (4 + 4) (таблица). В таблице представ‑ лены обобщённые результаты статистического анализа определения различий в частоте выявле‑ ния РПЖ различных степеней дифференцировок между прицельными и стандартными пункциями в группе пациентов с выявленными изменениями по данным ПКТ.

В результате статистического анализа значи‑ мые различия частоты выявления РПЖ между прицельными и стандартными вколами получены только для РПЖ ∑Глисона 8 (4 + 4). Выявляемость РПЖ ∑Глисона 8 (4 + 4) при использовании только стандартных вколов составила 5 %, при допол‑ нительном использовании прицельных – 14 %

Рис. 3. Статистически значимое различие в выявлении РПЖ ∑Глисона 8 (4 + 4) между стандартной и оптимизированной методикой биопсии таблица

Различия частоты выявления РПЖ между прицельными и стандартными вколами

Показатель	χ2 Мак‑Немара	р
Весь РПЖ	2,667	>0,05
РПЖ ∑Глисона 6 (3 + 3)	1,000	>0,05
РПЖ ∑Глисона 7 (3 + 4)	1,333	>0,05
РПЖ ∑Глисона 7 (4 + 3)	0,200	>0,05
РПЖ ∑Глисона 8 (4 + 4)	4,000	>0,05

(рис. 3) Для расчётов чувствительности и специ‑ фичности ни один статистический тест не был ис‑ пользован ввиду отсутствия «золотого» стандарта – гистологического исследования всего объёма ткани предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Для оценки ограничений оптимизированной биопсии была сопоставлена частота осложнений между группой стандартной методики и груп‑ пой оптимизированной биопсии. Осложнения были разделены на две группы: воспалительные (простатит, эпидидимит) и геморрагические (ректоррагия, уретроррагия). Аллергических реакций на в/в введение рентгенконтрастного вещества ни у одного из пациентов выявлено не было. Острой задержки мочеиспускания также ни у одного из пациентов, вошедших в исследование, выявлено не было. Воспалительные осложнения были отмечены у 4 пациентов из группы оптимизированной биопсии и у 3 из группы стандартной биопсии. У 90 пациентов не обнаружено воспалительных осложнений. Ни в одной из групп не было выявлено осложнений тяжелее первой категории по классификации

Clavien–Dindo. Статистически значимой разницы частоты осложнений между группой оптимизиро‑ ванной биопсии и группой стандартной методики отмечено не было. Точный критерий Фишера со‑ ставил 0,30663 (p>0,05).

Обсуждение

В последнее время особый интерес к биопсии предстательной железы вызывает тот факт, что дан‑ ный метод используется не только для установле‑ ния диагноза РПЖ. Стандартная трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы, выполненная под УЗ‑контролем в аксиальной плоскости, применяется также для уточнения клинической стадии заболевания, оценки прогноза его течения, выбора метода лечения, для контроля за развитием опухоли у пациентов в программах активного наблюдения. Наиболее важным является тот факт, что результаты биопсии предстательной железы несут не только диагностическую, но и про‑ гностическую ценность. По данным P. Humphery, гистологическая дифференцировка аденокарцино‑ мы предстательной железы по Глисону является наиболее значимым прогностическим фактором, определяющим риск прогрессирования РПЖ [16]. Сумма баллов по Глисону коррелирует практиче‑ ски со всеми патоморфологическими параметрами, включая объём опухоли, край резекции после РПЭ, наличие или отсутствие экстрапростатического распространения опухоли, метастатическое пора‑ жение лимфоузлов, патоморфологическую стадию. Стратификация риска прогрессирования РПЖ критически важна для планирования дальнейшей терапевтической концепции.

Выводы

Использование оптимизированной по данным ПКТ первичной биопсии ПЖ не позволяет увели‑ чить общую выявляемость РПЖ. Метод улучшает верификацию РПЖ с суммой Глисона 8 (4 + 4), что может повлиять на выбор лечебной тактики. Исполь‑ зование оптимизированной методики биопсии не приводит к значимому увеличению частоты ослож‑ нений по сравнению со стандартной методикой.