Оптимизация подходов к реабилитации пациентов с потерей зубов с применением современных клинико-диагностических методов

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.314-2.089.843                              

При проведении реабилитации пациентов с полной или частичной потерей зубов, в настоящее время врачи стоматологи обладают достаточно широким арсеналом методов тонкой диагностики, планирования и лечения. Проблема приобретает актуальность и в связи с тем, что в последнее время возрастает роль как клинико-функционального, так и эстетического восстановления, позволяющего в течение длительного времени вести активный образ жизни. Состояние органов полости рта, эстетичный вид, способность выдержать нормальные функциональные нагрузки отражает возрастные изменения, социальный, экономический статус человека [6, 13].

Успех лечения любого заболевания зависит от правильной и точной диагностики, планировки лечения. Появление в практике врачей стоматологов современных, новых методов диагностики и лечения, таких как дентальная имплантология, компьютерная диагностика, компьютерное планирование, моделирование с применение новых лучевых методов диагностики, новых биоинертных, биосовместимых материалов, расширяет возможности врачей по сокращению сроков лечения, проведению реабилитационных мероприятий в случаях, при которых в прежние годы препятствием для такового лечения являлись дороговизна, отсутствие надлежащего технически сложного оборудования, сопутствующая сложная, комплексная патология, преклонный возраст и т.д. [5, 12, 14]. Начало использования в 2006 году нового лучевого борудования i-CAT (Imaging Sciences International, США), NewTom (Dent_X, Италия), C. B. Mercuray (Hitachi Medical Systems, Япония) и Iluma (IMTEC, США), которые применили для исследования зубочелюстной области конусный рентгеновский луч (cone-beam X-ray), позволило получить скрытые от глаз изображения костных структур и зубов в высоком разрешении, а доза облучения пациента оставалась сопоставимой с ортопантомограммой, которой стоматологи рутинно пользуются уже более полувека [7]. Новые компьютерные технологии позволяют спланировать и моделировать предстоящее лечение в самых сложных анатомических ситуациях [8].

Новые технологические возможности делают применимой одномоментную, непосредственную дентальную имплантацию в компромиссных случаях, при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушения эндокринной системы, перенесенная онкологическая патология и др. К таким технологиям относятся и наномодифицированные материалы, добавки, обработки, особенно у пациентов с аллергически реактивным фоном. Все больше пациентов старшего возраста настроены на несъемное дентальное протезирование с применение современных имплантологических технологий. Интересным представляется использование антибактериального действия наночастиц золота и серебра, при лечении воспалительных процессов в челюстно-лицевой области [1, 3].Особенностью этих металлов является способность легко образовывать кластеры и коллоиды [10], что увеличивает их удельную поверхность контакта с бактериями, вирусами. Наноразмеры таких растворов позволяют в сотни раз снизить концентрацию с сохранением их бактерицидных свойств [11]. Нано частицы золота также обладают стимулирующими репаративные процессы свойствами. Существующие сегодня методы получения наночастиц дорогостоящи и технологически сложны — это сдерживает расширенное применение технологий в стоматологии. Выходом представляются разработки сотрудников лаборатории нанотехнологий Института химии и химической технологии НАН КР, в данных технологиях в Кыргызстане [9].

Следует также иметь ввиду, что широкое внедрение интернет-технологий увеличивает возможность пациентов отслеживать уровень качества предоставляемых методов диагностики и лечения, применение врачом новейших методик, уровень компетентности врача и меру ответственности при возникновении ситуаций, предполагающих юридическую ответственность.

Изучение нуждаемости в технологически сложных, дорогостоящих методах лечения, точности и чувствительности тонких методов диагностики, обеспечение безопасности и повышение процента положительных исходов лечения, при применении современных технологий в компромиссных случаях, позволило бы повысить удовлетворенность пациентов, снизить риски возникновения осложнений, защитить врачей в клиническом и правовом плане [2, 4].

Цель исследования. Изучить нуждаемость в проведении сложных методов восстановления жевательной эффективности, апробировать эффективность использования современных методов лучевой диагностики, оптимизировать клинические результаты дентальной имплантологии при применении современных нанотехнологий.

Материалы и методы исследования

Для определения нуждаемости в проведении технологически сложных методов восстановления жевательной эффективности проведено изучение стоматологических карт пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в городские стоматологические поликлиники №№ 2, 3, 5 (2257), а также частные стоматологические клиники Биодент и Профидент (567) г. Бишкек, Кыргызстан. В клиническом плане прослежены результаты проспективного исследования, проведенного в период с 2009 по 2018 гг. на базе городской стоматологической клиники «Биодент» г. Бишкек. Для улучшения результатов проводимой дентальной имплантации необходимо точное предоперационное изучение и планирование при помощи компьютерных программ. Чувствительность лучевых методов исследования прослежена по результатам рентгенологического, других лучевых методов обследования, проведенного у 715 пациентов, в возрасте от 18 до 80 лет, (средний возраст - 58 лет), оперированных по поводу первичной и вторичной адентии (474женщин и 241 мужчин). Все больные были прооперированы амбулаторно, в плановом порядке. Предоперационное исследование, позволяющее оценить степень операционного риска, включало в себя базовые, традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования. У лиц пожилого и старческого возраста большое внимание уделялось наличию сопутствующей патологии, которая в конечном счете влияет на исход операции. В связи с этим, все больные перед операцией и в раннем послеоперационном периоде были по необходимости осмотрены терапевтом, кардиологом, эндокринологом, нефрологом.

Из лучевых методов исследования применялись рентгенологическое обследование пациентов, прежде всего ОПТГ (ортопантомография), МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография). Изучение эффективности методов лучевой диагностики проводилось на основании определения точности, специфичности и чувствительности при помощи специальной компьютерной программы MedCalc.ver 11.6.1.0. Предварительно нами была разработана логистика дентальной имплантации при отсутствии или, наоборот при наличии сопутствующей патологии и осложнений.

Метод получения нано структур золота и серебра разработан в лаборатории нано технологий Института химии и химической технологии Национальной академии наук Кыргызской Республики (НАН КР). Нано структурирование твердого тела проводилось с использованием энергии импульсной плазмы в жидкости (ИПЖ), создаваемой между двумя электродами, помещенными в жидкую среду. Данная методика является достаточно надежным доступным способом получения и синтезирования нано материалов на основе токопроводящих элементов [5]. Дентальные титановые имплантаты Alpha Bio (Израиль) в асептических условиях погружались в заранее приготовленный нанораствор с известным содержанием нано раствора золота, серебра. Экспозиция в растворах составили 30 минут. После чего имплантат высушивался в течение 3 минут в стерильном термостате при температуре 370 и после этого устанавливался в ротовой полости пациента. Все пациенты, которые дали добровольное согласие на установку данной категории имплантатов.

До клинической апробации имплантатов нами проводилось изучение образцов. С целью определения количественного присутствия и преимущественного накопления нанозолота в имплантатах, была произведена электронная микроскопия и энергодисперсионная рентгеновская спектроскопия устанавливаемых конструкций.

Сканирующая электронная микроскопия и энергодисперсионная рентгеновская спектроскопия была выполнена на базе кафедры функциональных наносистем и высокотемпературных материалов Национального Исследовательского Технологического Университета «МИС и С» Министерства Образования и Науки Российской Федерации. Результаты сканирующей электронной микроскопии и энергодисперсионной рентгеновской спектроскопии были получены при помощи прибора “TescanVega 3 SB”, оборудованного приставкой для ЭДС анализа “OxfordInstruments X-Act”.

Статистическую обработку полученных результатов производили при помощи критериев Стьюдента с использованием программы STATISTICA – 99 Edition, версия 5,5 А, Stat. Soft, Inc (USA).

Результаты исследования

Результаты изучения количества и видов протезных конструкций, примененных для восстановления потери зубов в стоматологических клиниках г. Бишкек представлены в Таблице 1. Представленные данные демонстрируют, что протезных мостовидных конструкций в государственных стоматологических клиниках изготовлено 1274 (56%) из общего количества, в частных — 295 единиц (52%). Что говорит о том, что примерно половина протезов изготавливается в виде несъемных, простых конструкций. В остальных случаях применены сложные сьемные и частично-сьемные бюгельные протезы. Априори все вышеуказанные пациенты могли бы претендовать на восполнение потери зубов современными имплантологическими конструкциями. Однако, если выделить из общего числа пациентов, в наиболее активном, трудоспособном возрасте (35-65 лет), с проведенным у них протезированием частично-съемными и бюгельными протезами – мы получили в государственных стоматологических поликлиниках — 19%, в частных, стоматологических поликлиниках — 25%, в среднем — 22%. Данные говорят о том, что в среднем 22% пациентов стоматологических клиник нуждаются в проведении сложных методов восстановления жевательной эффективности с применением современных методов диагностики, планирования, моделирования дентальной имплантации.

Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде всем пациентам была выполнена ОПТГ (n = 715; 100%), КЛКТ повторно выполнено 65 пациентам (9,1%) в сроке до 2 недель после хирургического лечения в качестве контроля полученного результата. В отдаленные сроки до 6 месяцев КЛКТ — исследование выполнено 8 пациентам (1,1%). Результаты определения эффективности методов лучевой диагностики, проведенной на основании определения точности, специфичности и чувствительности при помощи специальной компьютерной программы MedCalc.ver 11.6.1.0. представлены в Таблице 2. По результатам определения диагностической чувствительности лучевых методов обследования, представленным в Таблице 2, можно определить, что при КЛКТ- исследовании точность диагностики составляет — 99,2% против 70,5% при ОПТГ. КЛКТ при сравнении с ОПТГ, несомненно имеет значительные преимущества, поскольку дает более четкую, трехмерную визуализацию, снижает трудоемкость, дозу лучевых исследований. КЛКТ по времени проведения немного превышает проведение ОПТГ, однако это не сравнимо с результатами анализа конусно-лучевой компьютерной томографии, предоставляющими значительно больше информации для диагностики и планирования стоматологических процедур.

Таблица 1 ПРОТЕЗНЫЕ КОНСТРУКЦИИ, ПРИМЕНЕННЫЕ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОТЕРИ ЗУБОВ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КЛИНИКАХ Г. БИШКЕК

Принадлежность клиник Государственные клиники Частные клиники Итого:	Мостовидные n      % 1274     56,4 295       52 1569      55	Виды протезов Частично-      Бюгельные съемные n     %     n     % 902     39,9      81       3,5 204     36      68      12 1106     40      149      5	Итого n     % 2257    100 567     100 2824    100
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ			Таблица 2
Метод исследования	Ас (точность)	Sn (чувствительность)    Sp (специфичность)
ОПТГ	70,5%	68%	69,2%
КЛКТ	99,2%	97%	98,5

При изучении результатов обработки имплантатов нанорастворами золота и серебра нами были получены убедительные данные о накоплении золота и серебра в устанавливаемых имплантатах. Причем распределение этих элементов неравномерно по всей протяженности имплантата. Золото накапливалось в виде «шариков» с размером наночастиц до 10 нМ, а серебро рассеяно с размером частиц до 5 нМ. Последующее использование титановых дентальных имплантатов с покрытием нанораствором золота в клинической практике при компромиссных ситуациях показало лучшие результаты приживления, и меньшее количество осложнений чем в сравниваемой группе без применения покрытия имплантатов нано растворами золота. При изучении клинико-биохимических показателей крови в контрольной и исследуемых группах установлено достоверное снижение количества лейкоцитов (9,5-6,3) и СОЭ (18,2-7,5) в группе пациентов с имплантатами, обработанными наночастицами золота и серебра.

Таким образом, анализ нуждаемости в протезировании, с выделением пациентов, которые могли бы претендовать на восполнение потери зубов современными имплантологическими конструкциями. (в наиболее активном, трудоспособном возрасте 35-65 лет), в государственных стоматологических поликлиниках составил 19%, в частных, стоматологических поликлиниках — 25%. Данные говорят о том, что в среднем 22% пациентов стоматологических клиник нуждаются в проведении сложных методов восстановления жевательной эффективности с применением современных методов диагностики, планирования, моделирования дентальной имплантации, сложных клинических методов и технологий.

Сравнение диагностических возможностей и точности использования применяемых в дентальной имплантологии лучевых рентгенологических методов исследования по опыту клиники Биодент, Бишкек, показало, что при КЛКТ исследовании точность диагностики составляет 99,2% против 70,5% при ОПТГ. Чувствительность диагностики составляет при КЛКТ 97%, против 68% при ОПТГ. Специфичность диагностики составляет при КЛКТ 98,5%, против 69,2% при ОПТГ. Этот факт еще раз доказывает, что компьютерная диагностика является «золотым» стандартом предоперационного обследования пациентов с адентией перед проведением успешной дентальной имплантации в дальнейшем. При сравнении диагностической информативности, КЛКТ несомненно имеет значительные преимущества перед ортопантомографией, дает возможность трехмерной визуализации челюстно-лицевой области. Использование цифровых технологий существено снижает трудоемкость лучевых исследований.

Экспериментальные данные по изучению накопления наночстиц золота и серебра на поверхности детнтальных титановых имплантатов показали: золото накапливалось в виде «шариков» с размером наночастиц до 10 нМ, а серебро рассеяно с размером частиц до 5 нМ. На Рисунке представлены результаты энергодисперсного сканирования поверхности титанового дентального имплантата, покрытого наночастицами золота. Частицы золота неравномерно распределены по поверхности исследуемого образца, о чем в достаточной мере свидетельствуют карты. Также определяется присутствие остаточных соединений раствора, а именно соли KCl. Согласно результатам, в некоторых участках наночастиц золота нет, что может быть связано с неудовлетворительной смачиваемостью поверхности раствором, или отшелушиванием образовавшегося на поверхности оксида железа, вместе с которым произошел унос частиц золота.

Рисунок. Результаты энергодисперсного сканирования поверхности дентального имплантата, покрытого нанораствором золота

Последующее использование титановых дентальных имплантатов с покрытием нанораствором золота в клинической практике при компромиссных ситуациях показало лучшие результаты приживления, и меньшее количество осложнений, чем в сравниваемой группе без применения покрытия имплантатов нано растворами золота.