Оптимизация программы реабилитации больных параноидной шизофренией

Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия

В российской психиатрической клинике психотерапевтические методы не получают должного развития и не могут являться базовой частью для лечения психотических больных, что резко тормозит развитие психотерапии в целом. Не является новостью, что ор- ганизация финансирования здравоохранения не формирует у врачей побуждения к постижению методов психодинамической психотерапии. Система диспансеризации психических больных не ориентирована на конечный результат социально-трудовой адаптации больного шизофренией [2, 3]. При этом «качество жизни» больных шизофренией рассматривается только в психофармакологическом ключе атипичных нейролептиков [13, 15].

Психосоциальная терапия и реабилитация больных параноидной шизофренией представляет длительный и сложный организационный процесс адаптации больного в условия постоянной нарастающей стигматизации пациента, что значительно усугубляет лечебно-реабилитационные мероприятия [4, 8, 12, 16]. Между тем о важности психотерапии больных шизофренией указывают многие авторы [1, 5, 10, 11].

Ведущим методом реабилитации пациентов страдающих шизофренией нами был выбран, метод психодинамической суппортивной (поддерживающей) психотерапии, целью которой служит восстановление оптимального уровня адаптации больного востребованного в социуме. Было отмечено большой трудностью в работе с шизофреническим пациентом сформировать терапевтический комплаенс, образовать базовое доверия к врачу, не только как специалисту, но и как личности для больного. Врачу необходимо было демонстрировать себя как равного в этическом смысле, подтверждая жизнеспособность пациента в его социальном окружении.

Нами наблюдалась следующая клиническая картина, что у этого пациента довольно много агрессии, ненависти, гнева и обиды связанной с его ближайшим окружением, это родственники и соседи. Эта группа пациентов, имела в себе большой запас агрессии, которая может быть направлена как на себя, так и на окружающих, включая домашних животных. Как нами выяснилось у шизофренического пациента огромная способность удерживать агрессию в себе, разрушая наработанные клише коммуникативного взаимодействия. Эти наблюдения в целом согласуются с данными литературы [6, 7, 9, 14].

Для нас важной задачей было сформировать у больного «критерий эффективности лечения», это осознанное согласие в принятии рекомендаций как медикаментозных, так и психотерапевтических, посредством формирования позитивного участия самого пациента. Для больного медикаментозная терапия позиционировалась нами как его личная ответственность, не то что делают с ним, а то, что делает он сам для того, чтобы повысить контроль над ситуацией и улучшить качество жизни. Иногда выбор альтернативного медикаментозного лечения может предотвратить отказ пациента от лекарств, а динамическое понимание проблем может помочь в выборе нужного лекарства.

Мы практиковали, разъяснение эмоциональной ситуации для больного в момент низкой эмоциональной интенсивности, когда пациент настроен на то, что разъяснение может снизить уровень тревоги и агрессивности. Специалист также не должен хранить молчание, которое усиливает тревогу у шизофренического больного. Для пациента важно понимать, что врач доступен для больного и может всегда прийти к нему на помощь во время обдумывания им новой информации. Как выяснилось, для пациента остаться наедине в прямом контакте с новой ситуацией, людьми или информацией без опоры на врача психиатра или психотерапевта, есть очередной способ уйти в «психоз». Для пациента важно, что вся его озабоченность любой стрессовой ситуацией была успешно услышана врачом, тогда он чувствует себя в безопасности. Такой подход сохраняет неустойчивую шизофреническую структуру личности больного в более продолжительной ремиссии.

На основе этих подходов мы проводили психотерапевтическую работу с каждым больным индивидуально, обычно в форме эмпатической поддержки. Длительность индивидуальных сессий составляла 30-45 минут. Групповая психотерапия проводилась по 45-60 мин, численность от 4 до 7 пациентов, частота – 1 раз в неделю, при длительности курса от 6 месяцев до 1,5 лет.

Особенностью наших исследований было, что пациенты имели в своей психопатологической картине ведущую религиозно-архаическую бредовую фабулу.

В процессе реабилитационных мероприятий с шизофреническими пациентами нами были разработаны следующие принципы работы для больных с религиозно-архаическим бредовым комплексом.

• 1.    Сформировать у больного рациональные критерии ранних симптомов заболевания с учетом религиозной бредовой симптоматики, ориентируя больного на своевременное обращение к врачу психиатру (на группе обсуждаются симптомы заболевания, их проявления).

• 2.    Помочь пациенту позитивно оценить медикаментозную терапию в жизни самого больного и его семьи. Фокусировать пациента на положительных обстоятельствах приема лекарственной терапии, это дает расширить конструктивно автономность пациента в приеме препаратов.

• 3.    Менять «чувство опоры» больного о собственной роли в лечении: медикаментозная терапия — это не принудительная мера со стороны врача, а способ контроля над симптомами заболевания и возможность расширить свои возможности, улучшить качества жизни.

• 4.    При полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним безмедикационный контакт с тем, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива, когда можно сообщить участковому психиатру о происходящей ситуации, что дает возможность наблюдать и вовремя принять терапевтические меры.

• 5.    Формирование у больных и членов их семей адекватного представления о психических расстройствах и привлечение всех членов семьи к вспомогательному участию в лечебновосстановительных мероприятиях.

16. Тараканова Е.А. Когниции и адаптация больных шизофренией // Академический журнал Западной Сибири. – 2009. – № 6. – С. 17-18.

Проведенный нами сравнительный анализ эффективности различных подходов к оптимизации психиатрической помощи и редукции бредовой активности больных шизофренией параноидной формы, выявил более высокие результаты комплексного подхода, а также в целом комплекса мероприятий в рамках полипрофессиональной бригады. Применение современных методов суппортивной и семейной психотерапии и дифференцированного назначения психотропных средств в качестве монотерапии, способствует достоверному снижению выраженности и тяжести течения психопатологических расстройств, и редукции бредовой активности данной категории больных. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанные и апробированные подходы к более широкому внедрению в практическое здравоохранение.