Оптимизация тактики хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц пожилого и старческого возраста

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617-089.844                                    

Согласно классификации ВОЗ (2000) в возрасте людей, достигших 60 лет и старше выделяют 3 группы; пожилого возраста (60–75 лет), старческого (76–90 лет) и долгожителей (старше 90 лет). В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа экстренных операций по поводу осложненных форм язвенной болезни у больных, а также повышение летальности за этот срок на 30–40%.

В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно ухудшает результаты хирургического лечения.

Оперативное вмешательство у больных с язвенной болезнью осложненной перфорацией язвы является единственным методом спасения жизни. Однако выбор метода операции и совершенствование тактики хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста продолжает обсуждаться в литературе [1, 2, 4, 7, 8].

Выбор метода оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с дуоденальными язвами окончательно не решен до настоящего времени несмотря на многолетнюю дискуссию [2, 5, 6, 7].

Часто применяемый метод операции ушивание перфоративной язвы у больных пожилого и старческого возраста по данной статистике позволил установить, что у 60–70% пациентов из-за оставления язвы в пилородуоденальной зоне с периульцерозным инфильтратом хрящевидной консистенции способствует повторному язвообразованию, (кровотечение, стеноз пилородуоденального отдела, реперфорации), требующий повторных экстренных операций, повышая послеоперационную летальность [1, 3, 7, 9, 10].

Учитывая вышеизложенные осложнения в последние годы в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни пилородуоденальной зоны у больных пожилого и старческого возраста, хирурги начали использовать иссечение язвы с удалением периульцерозного инфильтрата с последующей пилоро или дуоденопластикой и послеоперационной эрадикационной терапией дающей благоприятные результаты в непосредственном и ближайшем послеоперационных периодах [4, 8, 12].

Использование данного метода хирургического вмешательства в настоящее время у больных пожилого и старческого возраста имеет принципиальное значение для уменьшения послеоперационных осложнений и летальности и улучшения качества жизни в непосредственном и отдаленном периоде после оперативных вмешательств [1, 3, 6, 11].

Материалы и методы

Клиническому анализу были подвергнуты результаты хирургического лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами среди лиц пожилого и старческого возраста оперированных 138 больных в клинике Национального хирургического центра Министерства здравоохранения Киргизской Республики с 2016 г. по 2021 г. (Таблица 1).

Таблица 1

ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ БОЛЬНЫХ

С МОМЕНТА ПЕРФОРАЦИИ ЯЗВЫ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ

Время госпитализации с момента перфорации	Количество больных / %
До 6 часов	40 / 31,6%
От 6–12 часов	74 / 53,2%
От 12–24 часов	17 / 10,7%
Больше 24 часов	7 / 4,5%
Итого	138 / 100%

Возраст больных — от 60 до 87 лет. За период исследований — ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы произведено у 68 больных. Иссечение перфоративной пилородуоденальной язвы с последующей пилоро- или доуденопластикой произведено у 70 больных.

Среди лиц пожилого и старческого возраста при заполнении анкетных данных у 27 больных наступила перфорация немой язвы. У 111 поступивших больных в клинику отмечался язвенный анамнез, из них — 35 больных периодически принимали противоязвенное лечение у терапевта по месту жительства, остальные не лечились или периодически при обострениях принимали противоязвенные препараты. В связи с пожилым и старческим возрастом сопутствующие заболевания были диагностированы у 90% больных от общего количества больных.

Так, из 138 больных все исследуемые пациенты поступили в стационар в экстренном порядке в приемное отделение НХЦ МЗ КР г. Бишкек, 103 (74,7%) больных были доставлены каретой скорой медицинской помощи, 32 пациентов — самообращением (23,2%) и направлены из других лечебно-профилактических учреждений 3 больных, что составило 2,1%. Важнейшее значение, как в диагностике, так в хирургической тактике и в развитии послеоперационных осложнений имеют сроки госпитализации больных. Время с момента перфорации язвы до госпитализации колебалось от 30 минут до более 24 часов (Таблица 2).

В первые 6 час от начала заболевания из 138 больных госпитализированы 40 (31,6%) больных. В сроки от 6 до 12 час от начала заболевания — 74 (53,2%). С момента от 12 до 24 час в стационар поступило 17 пациентов, что составило 10,7% от общего числа больных. В сроки более 24 час поступило 7 пациентов, 4,5% из этих 8 больных 4 пациентов поступили в стационар через 72 час от начала заболевания. Наблюдалась сезонность поступления больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. Основная масса больных поступала в весенне-летний период в количестве 107 больных, что составило — 74,0% от общего числа больных. Все 138 больных поступили с перитонитом различной распространенности и разной фазе, в соответствие (Таблица 2).

Классификации перитонитов по степени распространенности и с выделением фаз, наиболее приемлемые и удобные в практическом отношении, в связи, с чем мы ими пользовались.

Таблица 2

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПЕРИТОНИТА

Распространенность перитонита	Всего / %
Местный перитонит	9 / 6,53%
Диффузный перитонит	119 / 86,23%
Разлитой перитонит	10 / 7,24%
Итого	138 / 100%

Таблица 3

Операции	Всего / %
Лапаротомия, ушивание перфоративной язвы	68 / 49,28%
Лапаротомия иссечение перфоративной язвы с дуоденопластикой	46 / 33,33%
Лапаротомия, иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой	24 / 17,39%
Итого	138 / 100%

В контрольной группе сопутствующая патология отмечалась у 65 (47,2%) больных, в основной группе сопутствующие заболевания отмечались у 73 (52,8%) больных. Превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдалась у 24 (36,9%) больных в контрольной и 32 (43,8%) больных в основной группе соответственно. Заболевания органов дыхания, такие как хронический бронхит в стадии обострения и бронхиальная астма, плеврит, нижнедолевая пневмония отмечались у 13 (20%) больных из контрольной группы и у 14 (19,1%) пациентов основной группы. Заболевания органов пищеварения такие как цирроз печени; алкогольный гепатит; инфекционный гепатит; портальная гипертензия; хронический панкреатит в контрольной и основной группах в своем количестве имели одинаковое количество: 10 (15,3%) — в контрольной, и 10 (13,7%) в основной группах. Заболевания мочевыделительной системы заняли последнее место с количеством: 2 (3%) – в контрольной группе, и 3 (4,1%) — в основной группе. Заболевания нервной системы, такие как энцефалопатия и состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) наблюдались у 5 (7,7%) больных в контрольной группе, и 4 (5,4%) больных в основной группе. У 5 больных был сахарный диабет, причем у 5 (7,7%) больных из контрольной группы и у 5 (6,8%) больных в основной группе.

Таблица 4

СТРУКТУРА СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ

Сопутствующие заболевании	контрольная группа,		основная группа,
	Кол-во	%	Кол-во	%
Заболевания сердца и сосудов (пороки сердца; инфаркт миокарда в анамнезе; мерцательная аритмия; недостаточность кровообращения; ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь)	24	36,9	32	43,8
Заболевания органов дыхания (хронический обструктивный бронхит; рестриктивпые заболевания легких; хроническая пневмония; бронхиальная астма; туберкулез в стадии ремиссии).	13	20	14	19,1
Заболевания органов пищеварения (цирроз печени; алкогольный гепатит; инфекционный гепатит; портальная гипертензия; хронический панкреатит).	10	15,3	10	13,7
Заболевания почек (хронический пиелонефрит; почечная недостаточность).	2	3	3	4,1
Заболевания нервной системы (OHM К в анамнезе; энцефалопатия).	5	7,7	4	5,4
Другие (сахарный диабет)	5	7,7	5	6,8
Больные без патологий	6	9,2	5	6,8
Всего	65	100	73	100

Таким образом, проведенный сравнительный анализ изучаемых групп по основным признакам, влияющим на исход заболевания, свидетельствует об однородности состава основной и сравниваемой групп и возможности получения объективных данных после проведения оперативного вмешательства. Послеоперационные осложнения связанные непосредственно с оперативным вмешательством возникли у 12 больных, что составило 7,6%, остальные осложнения у 22 (13,9%) пациентов не связаны с оперативным вмешательством (Таблица 5).

В послеоперационном периоде у 3 (8,82%) исследуемых больных наблюдалась эвентрация (расхождение краев ран), из них — 1 (2,94%) исследуемый из основной группы и 2 (5,88%) исследуемых из контрольной группы. Несостоятельность швов ушитого перфоративного отверстия вследствие их прорезывания (контрольная группа) наблюдалось у 4 (11,77%) произведена релапаротомия и повторное ушивание перфорации. Из них в последующем послеоперационном периоде летальный исход наступил у 3 больных. В основной группе таких осложнений не наблюдалось. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 5 (14,71%) пациентов, в контрольной группе 3 (8,82%) больных, в основной группе 2 (5,88%) пациента.

Таблица 5

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ

Осложнения	Всего / % (летальность)	Контрольная группа абс. ч. / %	Основная группа абс. ч. / %
Эвентрация	3 (1) / 8,82%	2 (1) / 5,88%	1 (1) / 2,94%
Несостоятельность швов ушитого дефекта	4 (1) /11,77%	4 (1) / 11,77%	—
Нагноение послеоперационной раны	5 / 14,71%	3 / 8,82%	2 / 5,88%
Гнойные осложнения внутренних органов (пневмонии, плевриты, пиелонефриты и др.)	9 (1) / 26,47%	6 (1) / 17,64%	3 / 8,82%
Острая сердечнососудистая недостаточность	6 (4) / 17,65%	3 (2) / 8,82%	3(2) / 8,82%
Тромбоэмболия легочной артерии	2 (2) / 5,88%	1 (1) / 2,94%	1 (1) / 2,94%
Сепсис	5 (5) / 14,71%	3 (3) / 8,82%	2 (2) / 5,88%
Всего осложнений	34 / 100%	22 / 64,71%	12 / 35,29%
Послеоперационная летальность	(14 / 41,17%)	9 / 26,47%	5 / 14,70%

Осложнения со стороны внутренних органов (пневмонии, плевриты, пиелонефриты), возникшие в послеоперационном периоде наблюдались у 9 (26,47%) от общего количества больных с прободной пилородуоденальной язвой. В контрольной и основной группах 6 (17,64%) и 3 (8,82%) пациентов.

Такое осложнение как сепсис в сочетании с токсической энцефалопатией, обусловивший тяжесть состояния больных наблюдалось у 5 (14,71%) больных с разлитым перитонитом в терминальной фазе, в контрольной группе 3 (8,82%), в основной группе — 2 (5,88%).

Тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась у 2 (5,88%) больных, в контрольной 1 (2,94%) больной и в основной группе 1 больной (1,2%).

Послеоперационные осложнения и последующая летальность в контрольной группе после ушитой перфоративной язвы в отличие от основной группы были связаны с прорезыванием швов ушитой язвы. В связи с чем, больным пожилого и старческого возраста поступившим с перфоративными пилородуоденальными язвами необходимо выполнить иссечение перфоративной язвы с периульцерозным инфильтратом в пределах здоровой ткани с доудено- или пилоропластикой. Общая послеоперационная летальность исследуемых больных (138) пожилого и старческого возраста составила 10,14%. Послеоперационная летальность контрольной группы из 65 больных составила 6,52%; а у основной группы из 73 больных — 3,62%.

Выводы

Предложенная хирургическая тактика выбора метода оперативного вмешательства при перфоративной пилородуоденальной язве у больных пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить непосредственные результаты операций в послеоперационном периоде.

Анализ непосредственных результатов у больных пожилого и старческого возраста показывает, что вариант пилородуоденопластики с иссечением перфоративной язвы пилородуоденальной зоны сопровождается значительно меньшим числом послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с ушиванием перфоративной пилородуоденальной язвы.

У лиц старших возрастных групп с прободными пилородуоденальными язвами и тяжелыми сопутствующими заболеваниями и наличием распространенного перитонита целесообразно выполнять локальное иссечение перфоративной язвы в пределах здоровых тканей с последующей пилоро- или дуоденопластикой с последующей противоязвенной терапией. Помимо этого, этот метод, обладая малой травматичностью, является технически несложным, что позволяет рекомендовать его для широкой хирургической практики