Оптимизация тактики хирургического лечения привычного вывиха плеча

¹ Введение. Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого организма. Широкий диапазон движений определяется его шаровидной формой, которая дает возможность вращения относительно всех трtх осей, однако эта анатомо-функциональная особенность плечевого сустава увеличивает риск вывиха или подвывиха головки плечевой кости. Вероятность вывиха или подвывиха головки плечевой кости дополнительно повышается за счет незначительной глубины суставной впадины, несмотря на наличие суставной губы, окружающей ее и увеличивающей площадь соприкосновения суставных поверхностей. Плечевой сустав также не имеет собственного связочного аппарата, эту функцию берет на себя соединительная ткань, которая образует капсулу и, по сути, является системой связок (клювовидно-плечевая и суставно-плечевая), которые срастаются между собой. Повреждение элементов, образующих капсулу, определяет возможность появления нестабильности плечевого сустава [1].

Привычный вывих головки плечевой кости представляет собой патологическое состояние, при котором после первичного (острого) травматического вывиха возникает повторное разобщение суставных поверхностей плечевого сустава два и более раз. Данная патология наиболее часто встречается в плечевом суставе и возникает более чем в 50% случаев по сравнению с другими локализациями. Частота рецидивов и формирования привычного вывиха в первые два года после острой травмы колеблется в диапазоне от 35 до 87,3%, особенно у лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста, что диктует необходимость хирургической стабилизации плечевого сустава [2, 3].

Большая роль в возникновении привычного вывиха плеча отводится повреждению капсульно-связочного аппарата, особенно нижнего пучка суставно-плечевой связки, что ведет к увеличению объема капсулы сустава, нарушению мышечного баланса между внутренними и наружными ротаторами плеча, переломами суставной поверхности гленоидальной впадины и головки плечевой кости (повреждение Hill-Sachs), дефектам суставной губы (повреждение Банкарта) [4].

В настоящее время для лечения привычного вывиха плеча чаще всего используются два хирургических метода стабилизации: реконструкция по Bankart и операция Latarjet — Bristow.

Артроскопическая реконструкция при нестабильности, или реконструкция по Bankart, является одним из рутинных вмешательств для специалистов, занимающихся артроскопией плечевого сустава, однако она может оказаться неэффективной при дефекте костных структур данного сустава, таких как импрес-сионный перелом головки плечевой кости (т.е. повреждение Hill-Sachs) и дефект суставной впадины лопатки. Такие повреждения выявляются практически у 95% пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава. Так, в 2007 г. Burkhart S. S. et al. сообщили об использовании операции по Bankart у 107 пациентов с импрессионным переломом Hill-Sachs и дефектом суставной впадины лопатки менее 25%. Число рецидивов после данного вмешательства составило 55% [4].

В 2011 г. Snyder S. J. et al. ввели понятие «дорожка гленоида» (glenoidtrack), которое объясняет механизм возникновения рецидива вывиха при сочетании повреждений Hill-Sachs и дефекта суставной впадины лопатки менее 25%. Ширина этой дорожки составила 82±12% от анатомической ширины суставной впадины лопатки и уменьшалась при наличии костного дефекта. Введение данного понятия позволило разделить повреждение Hill-Sachs на две формы. Если медиальная граница повреждения не выходит за пределы гленоида, то головка плечевой кости опирается на суставную поверхность, сохраняется стабильность и головка не выходит за край гленоидальной впадины (on-track Hill-Sachs). В противном случае головка плечевой кости теряет свою опору и происходит вывих (off-track Hill-Sachs) [5].

У пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава, обусловленной дефектом суставной впадины лопатки менее 25%, но в сочетании с повреждением off-track Hill-Sachs наиболее подходящим является замещение костного дефекта с помощью транспозиции клювовидного отростка (операция Latarjet — Bristow). Это хирургическое вмешательство пользуется большим успехом (частота рецидивов менее 4%) благодаря достижению описанного Patte «тройного эффекта», который заключается в увеличении площади контакта суставных поверхностей головки плечевой кости и гленоида; создании дополнительной стабилизации при отведении и наружной ротации плеча за счет сухожилия клювовидно-плечевой мышцы; восстановления капсулы сустава [6].

Таким образом, выбор рационального способа хирургической стабилизации плечевого сустава до настоящего времени является актуальной проблемой в травматологии и требует комплексного подхода, основанного на концепции «on-track / off-track Hill-Sachs».

Динамика показателей оценочных шкал у больных до и после хирургической стабилизации плечевого сустава

Примечание:p1 — показатель достоверности через 1 месяц после операции по сравнению с данными дооперационного обследования; p2 — показатель достоверности через 1 месяц по сравнению с данными, полученными через 6 месяцев.

Цель: оптимизация тактики хирургического лечения привычного вывиха плеча, основанная на концепции «on-track Hill-Sachs / off-track Hill-Sachs».

Материал и методы. Группу исследования составили 42 пациента (34 мужчины и 8 женщин) в возрасте 25,5±5,43 года с хронической рецидивирующей передней нестабильностью плечевого сустава, которые были прооперированы в травматолого-ортопедическом отделении №1 НИИТОН СГМУ в период с 2016 по 2017 г. У 36 пациентов травмы получены в результате воздействия на плечевой сустав тяжелых физических нагрузок во время выполнения профессиональной деятельности или при занятиях спортом, у остальных шести в быту. Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее рентгенографию, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию поврежденного плечевого сустава, а также провокационные тесты для оценки его функции и стабильности. Для определения тактики хирургического лечения каждому пациенту выполнена диагностическая артроскопия, во время которой в условиях отведения и наружной ротации плеча определяли импакцию медиального края перелома Hill-Sachs в зону дефекта суставной впадины лопатки или же стабильность головки плечевой кости. На основании данного диагностического признака все пациенты распределены на две подгруппы: в первую включены 14 больных, у которых во время диагностической артроскопии визуализирована импакция (off-track Hill-Sachs), во вторую — 28 больных, у которых визуализировали стабильность головки плечевой кости (on-track Hill-Sachs). Пациентам первой подгруппы выполняли открытое хирургическое вмешательство по Latarjet — Bristow, второй — артроскопическую стабилизацию плечевого сустава.

Оценку результатов лечения у пациентов осуществляли по шкале Rowe Score for Instability (Rowe et al., 1978) после снятия иммобилизации (через 1 месяц) и через 6 месяцев по сравнению с данными, полученными до оперативного вмешательства. Данная шкала включала оценку стабильности (50 баллов), объема движений (20 баллов) и функции (30 баллов) плечевого сустава. Суммарный показатель шкальной оценки, соответствующий 90–100 баллам, свидетельствовал об отличном результате лечения, показатель 89–75 баллов — о хорошем, 74–51 балл — об удовлетворительном, 50 баллов и менее — о неудовлетворительном. Для оценки результатов лечения использовали также шкалу DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure). Данная шкала состоит из 30 пунктов-вопросов, при этом 21 из них выявляет степень трудности выполнения различных физических действий по при- чине ограничения функции плеча или кисти; 6 пунктов касаются выраженности некоторых симптомов; 3 пункта относятся к социально-ролевым функциям. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах от 1 до 5. Сумму баллов по всем пунктам затем преобразовывали в 100-балльную шкалу. Интерпретировали результаты данной шкалы следующим образом: сумма до 25 баллов соответствовала отличному результату лечения, от 26 до 50 — хорошему, от 51 до 75 — удовлетворительному, от 76 до 100 — неудовлетворительному.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программ Statistica 10.0. Проверяли гипотезы о виде распределений вариационных рядов (критерий Шапиро — Уилка). Большинство наших данных не соответствовали закону нормального распределения, в связи с этим формат представления данных в стать: Ме (25; 75%). Для сравнения значений использовался U-критерий Манна — Уитни, определялся показатель достоверности различия р. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты. В ходе предоперационного обследования медиана суммарного оценочного показателя, определяемого по шкале Rowe, у пациентов первой подгруппы составила 42 (37; 47) балла, второй подгруппы — 63,5 (56; 69) балла. Медиана суммарного оценочного показателя, определяемого по шкале DASH, у пациентов первой подгруппы составила 80 (79; 82) баллов, второй подгруппы — 64 (58,5; 69) балла (таблица).

Через 1 месяц после выполнения хирургического вмешательства медиана суммарного оценочного показателя, определяемого по шкале Rowe, у пациентов первой подгруппы составила 77,5 (75; 82) балла, превысив показатель, определяемый до операции, в 1,8 раза (р1<0,001), второй подгруппы — 79 (76; 83) баллов, также превысив показатель, определяемый до операции, в 1,2 раза (р1<0,001). Медиана суммарного оценочного показателя, определяемого по шкале DASH, у пациентов первой подгруппы составила 38 (32; 43) баллов, снизившись по сравнению с показателем, определяемым до операции, в 2,1 раза (р1<0,001), второй подгруппы — 38,5 (31; 45,5) балла, также снизившись по сравнению с показателем, определяемым до операции, в 1,7 раза (р1<0,001) (см. таблицу). Полученные через 1 месяц после выполнения хирургического вмешательства значения медиан суммарных оценочных показателей шкал Rowe и DASH у пациентов обеих подгрупп свидетельствовали о хорошем результате лечения привычного вывиха плеча уже сразу после завершения сроков иммобилизации.

Через 6 месяцев после выполнения хирургического вмешательства медиана суммарного оценочного показателя, определяемого по шкале Rowe, у пациентов первой подгруппы составила 94,5 (91; 97) балла, превысив показатель, определяемый через 1 месяц после операции в 1,2 раза (р1<0,001), второй подгруппы — 93,5 (90,5; 97) балла, также превысив показатель, определяемый до операции, также в 1,2 раза (р1<0,001). Медиана суммарного оценочного показателя, определяемого по шкале DASH, у пациентов первой подгруппы составила 19,5 (15; 22) балла, снизившись по сравнению с показателем, определяемым до операции, в 2 раза (р1<0,001), второй подгруппы — 18 (14,5; 21,5) баллов, также снизившись по сравнению с показателем, определяемым до операции, в 2,1 раза (р1<0,001) (см. таблицу). Полученные через 6 месяцев после выполнения хирургического вмешательства значения медиан суммарных оценочных показателей шкал Rowe и DASH у пациентов обеих подгрупп свидетельствовали об отличном результате лечения привычного вывиха плеча в позднем послеоперационном периоде.

Обсуждение. Используемый нами алгоритм выбора оптимальной тактики диагностики и хирургического лечения привычного вывиха плеча у больных, имеющих признаки передней нестабильности плечевого сустава, демонстрирует современное видение на этиологию данного патологического процесса, новый подход, рассматривающий операцию как сочетание нескольких оперативных приемов, нацеленных на восстановление индивидуальных патологических изменений. У больных с передней нестабильностью плечевого сустава, возникшей в результате дефекта гленоида, превосходящего 25% его ширины, оптимальным является восстановление дефекта посредством перемещения клювовидного отростка. Применяемая операция Bristow — Latarjet обеспечивает значительное стабилизирующее действие вследствие реставрации и увеличения опорной поверхности для головки плечевой кости, значительного расширения «дорожки гленоида», усиления мышечно-сухожильной защиты сустава в передненижнем направлении, натяжения суставно-плечевых связок и изоляции костного трансплантата от полости сустава. Сочетание этих факторов делает данное хирургическое вмешательство весьма эффективным, в том числе в случаях обширных биполярных костных дефектов типа off-track, что дает возможность не применять процедуру «reimplissage», которая, в свою очередь, может способствовать ограничению наружной ротации плеча и появлению боли при физических нагрузках. При дефекте гленоида, не достигающего 25% его ширины, наряду с минимальным повреждением Hill-Sachs типа on-track при отсутствии дополнительных негативных факторов стабилизации сустава, удается достигать успеха применением артроскопической операции Bankart. При наличии off-track-повреждения оперативное вмешательство оправданно сочетать с процедурой «reimplissage». У молодых людей, занимающихся спортом, при наличии избыточной эластичности капсульно-связоч- ного аппарата плечевого сустава методом выбора при различном размере дефекта гленоида является костно-пластическая операция Bristow — Latarjet.

Заключение . У пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава, обусловленной дефектом суставной впадины лопатки менее 25% в сочетании с повреждением off-track Hill-Sach, оптимальным является замещение костного дефекта с помощью транспозиции клювовидного отростка; у пациентов с повреждением on-track Hill-Sachs предпочтительна артроскопическая операция.