Оптимизация тактики ведения острого варикотромбофлебита

To cite: Krivoshchekov E.P., Poser'yaev A.V., Yel'shin E.B., Romanov V.E., Kazantsev A.V. Optimization of tactics of the acute varicotrombophlebitis conducting (in Russian) H Messenger of medical institute "Reaviz". -2020. - № 4.-P. 105-113.

(cc) CD

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей - самое распространённое заболевание среди патологии периферического сосудистого русла [3, 7, 10, 17]. На долю различных осложнений этого заболевания приходится от 0,3 % до 8 % от общего количества больных [9, 14, 18]. Чаще всего эти осложнения возникают у лиц трудоспособного возраста, что делает проблему варикозной болезни наиболее актуальной в вопросе социальной и трудовой реабилитации. Возникновение хронической венозной недостаточности как следствие осложнённого течения варикозной болезни, происходит в РФ у 1/3 женщин и 1/10 мужчин. При этом чаще всего данное заболевание манифестирует в 30-40 летнем возрасте [15, 16, 27].

Среди осложнений варикозной болезни наиболее опасным является развитие острого варикотромбофлебита, который возникает у 30-60 % пациентов с варикозной болезнью [10, 13, 23, 26]. Термин «тромбофлебит» впервые был предложен. A. Ochsner и М. Debakey в 1939 г. для указания на тромботический процесс в подкожных венах, который связан с воспалением в венозных стенках [24, 27]. Частота встречаемости острого варикотромбофлебита зависит от полового признака и возраста человека. Ежегодно варикотромбо-флебит регистрируется у 30-60 человек на 100 тысяч населения в возрасте до 30 лет и у 70-180 человек на 100 тысяч населения в возрасте старше 60 лет. Среди мужчин в возрасте до 30 лет он диагностируется у 5 человек на 100 тысяч населения в год. У женщин эти цифры значительно выше. В возрасте до 30 лет появление острого варикотромбофлебита происходит у 31 из 100 тысяч женщин. С возрастом это количество возрастает до 220 на 100 тысяч женщин [2, 4, 8, 11].

Цель работы: улучшить результаты лечения острого варикотромбофлебита нижних конечностей за счет оптимизации лечебной тактики.

Материал и методы

Работа основана на результатах диагностики, лечения и динамического наблюдения 38 пациентов с острым варикотром-бофлебитом нижних конечностей, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в период с 2018 по 2019 гг. Мужчин было 12 (31,6 %), женщин -26 (68,4%). Возраст пациентов варьировал от 33 до 75 лет, в среднем составляя 52,4 ± 2,6 года. Основной причиной заболевания (35 пациентов - 92,1 %) послужило наличие варикозного расширения вен нижних конечностей на протяжении длительного времени (более 5 лет). При изучении анамнеза жизни исследуемых выяснилось, что 29 (76,3 %) из них проживали в сельской местности и выполняли работу, связанную с тяжёлыми физическими нагрузками, которые в свою очередь явились одним из факторов формирования варикозной болезни и, как следствие, развития варикотромбофлебита. Длительность существования у пациентов варикозной болезни на догоспитальном этапе варьировала от 5 до 25 лет, в среднем составляя 12 ± 4,8 года. В связи с незначительными клиническими проявлениями у них варикозной болезни (наличие варикозно-расширенных вен не сопровождалось болью, отеком, судорогами и т.п.), пациенты не обращались за медицинской помощью, игнорируя наличие у себя данной патологии. У 3 (7,9 %) больных (2 мужчин и 1 женщина) появление тромбофлебита было без явных признаков наличия варикозной болезни при поступлении в стационар. Срок поступления всех исследуемых от начала первых клинических симптомов варикотромбофлебита варьировал от 1 до 20 дней, в среднем составляя 5,2 ± 1,3 суток. Согласно классификации F.Verrel et al. (1998 г.), по уровню тромботического поражения все пациенты распределились следующим образом:

I тип (n = 10, 26,3 %) - тромботические массы не достигали до остиального клапана большой или малой подкожных вен, и не распространялись на глубокие вены;

II тип (п = 16, 42,1%) - проксимальный конец тромба находился на уровне ости-альных клапанов;

III тип (п = 7, 18,4 %) - имелось распространение тромбов на глубокие вены конечности через сафенофеморальное и(или) сафенопоплитеальное соустье;

IV тип (п = 5, 13,2 %) - имело место распространение тромбоза на глубокие вены конечности через недостаточные перфоранты.

Для постановки данного диагноза проводили клинический осмотр и ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование. При опросе исследуемых обращали внимание на их возраст, анамнез и сроки заболевания, тяжесть его течения и наличие сопутствующей патологии, что напрямую могло влиять на длительность стационарного лечения и сам исход данного заболевания.

Диагностика варикотромбофлебита не вызывала затруднений и основывалась на клинических синдромах. При осмотре поражённой конечности акцентировали внимание на локализацию, распространенность и выраженность местной воспалительной реакции в области тромбированных варикозно-измененных вен. Наиболее значимыми симптомами данного заболевания были уплотнение и инфильтрация по ходу большой или (и) малой подкожных вен, гиперемия и гипертермия кожи над вовлеченными в патологический процесс участками венозной системы, болезненность при пальпации пораженных вен.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС), которое выполнялось с применением аппарата «Acussion 32000» фирмы «Siemens» (Германия), с линейным и кон-вексными датчиками - для оценки состояния кровотока по подкожным венам нижних конечностей и определения в них уровня тромботического процесса и характера тромба (в том числе и для установления наличия флотации головки тромба, его локализации и протяжённости) и для оценки состояния глубокой венозной сети. УЗ-исследование начиналось с паховой области в поперечном и продольном сечении по отношению к сосудистому руслу. Также проводили оценку кровотока рядом лежащей артерии [22-24].

Для уточнения признаков ТЭЛА всем исследуемым была проведена рентгенография грудной клетки и ЭКГ в стандартных 12-ти отведениях. А также, при необходимости, Эхо КГ и компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением на аппарате Toshiba «Aquilion Multi 64» (Япония). У 1 (2,6 %) пациента при обследовании была выявлена односторонняя тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), мелких ее ветвей, без значимого нарушения гемодинамики и без признаков легочной гипертензии.

Всем пациентам были также выполнены лабораторные исследования: общий анализ крови, оценка системы гемостаза -расширенная коагулограмма, биохимические показатели крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок).

Больным по показаниям проведено оперативное лечение в объеме кроссэктомии (операции Троянова-Тренделенбурга), комбинированной венэктомии по Троянову-Тренделенбургу, Бебкоку, Нарату, Коккету. Всего прооперировано 29 пациентов (87,9 % пациентов с I-III типом распространения тромботического процесса по F.Verrel et al., из них 23 пациентам (79,3 % прооперированных пациентов) выполнена кроссэктомия большой подкожной вены, 2 пациентам (6,9 % прооперированных пациентов) выполнена кроссэктомия малой подкожной вены и 4 пациентам (13,8 % прооперированных пациентов) выполнена комбинированная венэктомия. Пациентам (п = 5, 13,2 %), у которых в ходе УЗДАС выявлено распространение тромбоза на глубокую венозную сеть через перфорантные вены голени (IV тип по F.Verrel et al.), оперативное вмешательство не выполнялось в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений и последующей высокой вероятностью развития лимфедемы. Всем больным перед выпиской из стационара и на амбулаторном этапе наблюдения проведено УЗДАС для оценки гемодинамики в венах, для контроля за динамикой тромбоза в венозной системе (наличие или отсутствие фрагментации тромба, наличие флотации, уменьшение или нарастание «головки» тромба), для выявления тромботических изменений в области хирургического вмешательства и наличие тромбоза в венах контралатеральной конечности, а также для определения степени реканализации пораженного участка.

Всем пациентам назначалась системная базисная терапия: венотоник венарус, сулодексид (при отсутствии противопоказаний), антибактериальная терапия с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений (цефотаксим или цефтриаксон), анальгетики (при болях), антигистами-ные препараты. А также - парентеральные антикоагулянты (эноксипарин 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки на 5 суток) всем прооперированным пациентам и пациентам у которых в ходе УЗДАС выявлено распространение тромбоза на глубокую венозную сеть через перфорантные вены голени (IV тип по F.Verrel et al.) - с целью предупреждения прогрессирования тромботического процесса. При нахождении пациента в положении лежа, или сидя, пораженной конечности придавалось возвышенное положение. Также осуществлялась магнитотерапия. Венотоник Венарус назначался в дозе 1000 мг по 1 таблетке ежедневно утром. Общий курс лечения составил 3 месяца. Профилактические курсы для предупреждения и купирования признаков хронической венозной недостаточности проводили в дальнейшем по 3 месяца 2 раза в год. Сулодексид назначался по 600ЛЕ внутривенно капельно на 100 мл. физиологического раствора ежедневно. Курс лече ния составил 10 внутривенных систем. Затем сулодексид назначался по 1 капсуле (250ЛЕ) 2 раза в сутки, курсом - 60 дней. Всем пациентам осуществлялась обязательная компрессионная терапия, которая продолжалась в течение всего срока стационарного лечения постоянно, при помощи эластичного бинта длиной 10 метров и шириной 5 см на обе конечности, независимо от локализации патологического процесса. Затем, после выписки из стационара, его меняли на компрессионный трикотаж 2 класса компрессии (Sigvaris, Швейцария) с индивидуальной подборкой согласно существующей таблице размеров от производителя.

Для уменьшения воспалительной реакции в венозной стенке и окружающих тканях, всем больным в качестве местного лечения назначали мазевые повязки, содержащие гепарин (Гепариновая мазь, Лиотон 1000).

Пациентов разделили на 2 сходные группы, которые были схожи по уровню распространения тромбов, возрасту, полу и сопутствующей соматической патологии. В первой группе (п = 21 больных) - базисная терапия сочеталась с переводом пациентов на прямые пероральные антикоагулянты с 6 дня лечения на срок 3 месяцев, не зависимо от локализации тромботического процесса, его распространения. Во второй группе (п = 17 больных) - кроме базисного лечения, пациентов также переводили на прямые пероральные антикогулянты на срок 3 месяца. Но кроме этого, к лечению добавляли пероральный фибринолитик Тромбовазим. Который назначался по 800ЕД 2 раза в сутки, внутрь за 30-40 минут до еды, курсом 20 дней [12, 14, 20]. В первой группе исследования прооперировано 15 пациентов, из них 12 пациентам выполнена кроссэктомия большой подкожной вены, 1 пациенту выполнена кроссэктомия малой подкожной вены и 2 пациентам выполнена комбинированная венэкто-мия. Во второй группе исследования прооперировано 14 пациентов, из них 11 паци- ентам выполнена кроссэктомия большой подкожной вены, 1 пациенту выполнена кроссэктомия малой подкожной вены и 2 пациентам выполнена комбинированная венэктомия.

Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась по общепринятым принципам статистического анализа с определением средних величин (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего (гл), возможной ошибки, коэффициента вариации. При статобработке получаемых результатов применялись программы для ПК Excel 2003 и Statistica 6.0.

Результаты

Как

показали

результаты

УЗ-сканирования, распространенность покраснения кожи и пальпаторно выявляемого размера инфильтрата по ходу подкожных вен, как правило, не соответствовали распространенности самого тромбоза. «Верхушка» тромба, при УЗ-сканировании, располагалась проксимальнее (на 7 до 10 см) от границы пальпируемого инфильтрата (пальпаторно и визуально определяемого тромботического процесса).

Распространение венозного тромбоза до сафено-феморального соустья с переходом на общую бедренную вену, или распространение венозного тромбоза на глубокую сеть через перфорантные вены -выявлено у 38 % (12 пациентов III и IV групп по F.Verrel et al.) больных.

Вертикальный рефлюкс по большой или малой подкожным венам, при локализации варикотромбоза на голени, отмечен у 35 (92,1 %) человек, а горизонтальный рефлюкс через несостоятельные перфоранты при варикотромбозе большой подкожной вены в области бедра - у 5 (13,2 %) пациентов. У 3 (7,9 %) больных патологических рефлюксов по большой и малой подкожной вене не выявлено, но имелись признаки тромбофлебита.

УЗ-ангиосканирование позволило во всех случаях определить точную локализацию и протяжённость тромбоза, а также выявить флотацию «головки» тромба, что являлось главным в выборе метода проводимого лечения и объёма хирургической операции. 29 (87,9 %) пациентов прооперированы в экстренном порядке с использованием местной анестезии или спинального обезболивания. 20 пациентам (79,3 % прооперированных пациентов) выполнена кроссэктомия большой либо малой подкожной вены, при этом проксимальная граница тромба располагалась на уровне в/3 бедра либо верхней трети голени, была выполнена профилактическая кроссэктомия в области сафено-феморального соустья, с последующей консервативной терапией.

Кроссэктомия и аспирационная тромбэктомия из общей бедренной вены были выполнены 3 пациентам (10,3 % от числа всех прооперированных пациентов), у которых наблюдалось распространение тромбоза в общую бедренную вену через сафе-но-феморальное соустье.

У 4 пациентов (13,8 % прооперированных пациентов) купированным воспалительным процессом, обратившимся в стационар позднее 14 суток с момента начала заболевания, кроссэктомию сочетали с радикальным иссечением тромбированных венозных стволов и конгломератов (радикальная флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу - Бебкоку - Нарату - Кок-кету).

При сочетанном поражении тромбофлебитом подкожных и глубоких вен 5 (13,2 %) больным выполнялся полный курс стандартной консервативной терапии в стационарных условиях в течение 10 дней, аналогично терапии при тромбозе глубоких вен в рамках Клинических рекомендаций по профилактике ВТЭО [21].

В раннем послеоперационном периоде раневые осложнения (лимфоррея, нагноение) отмечались у 2 (5,9 %) пациентов (по одному пациенту из первой и второй групп исследования), что не оказало влияния на сроки и результаты госпитализации. Тромбоэмболических осложнений и летальных случаев среди оперированных больных в раннем послеоперационном периоде не отмечали.

На момент выписки в первой группе (п = 21) человек, получавших базисное лечение, включавшую в себя венотоник Ве-нарус, сулодексид, компрессионную терапию, местное лечение и антикоагулянтную терапию прогрессирования тромбоза не отмечено. Однако у большинства больных (19 человек - 89 %) этой группы отмечено сохранение болей и воспалительных признаков по ходу пораженных варикотром-бофлебитом подкожных вен в виде пальпа-торно определяемого инфильтрата-тяжа, приносящих значимый дискомфорт пациентам. У всех пациентов первой группы исследования не отмечено значимых изменений в коагулограмме на момент выписки при терапии прямыми пероральными антикоагулянтами. По данным контрольного УЗДС на момент выписки значимой реканализации в пораженных тромботическим процессом венах отмечено не было.

Во второй группе исследования (п = 17), получавших пероральный фибри-нолитик, помимо базисной терапии, флеботоника и прямых пероральных антикоагулянтов - прогрессирование тромбоза к моменту выписки - также не выявлено. По данным контрольного УЗДАС реканализация за этот период времени произошла у 5 (30 %) пациентов. При этом сохранение болей и воспалительных признаков по ходу пораженных варикотромбофлебитом подкожных вен, приносящие значимый дискомфорт - были отмечены лишь у 3 (18 %) пациентов. У всех пациентов первой группы исследования не отменено значимых изменений в коагулограмме на момент выписки при терапии прямыми пероральными антикоагулянтами. По данным контрольного УЗДС на момент выписки начальные признаки реканализации в пораженных тромботическим процессом венах отмечены у 8 (47 %) пациентов.

Отдалённые результаты изучены у 38 (100 %) исследуемых в сроках от 3 до 12 месяцев. При каждом повторном осмотре в обязательном порядке также выполнялось УЗ-сканирование вен нижних конечностей, оценивалась динамика тромботического процесса, состояние венозной гемодинамики и степень реканализации в венозной системе.

Через 3 месяца лечения в первой группе больных (п = 21), получавших базисное лечение, флеботоник и прямые пероральные антикоагулянты - реканализация в подкожных венах была отмечена у 15 (71,4 %) человек и составляла 1/3 от первоначального размера просвета вены по данным УЗ-ангиосканирования. В этой же группе, у 3 (14,3 %) пациентов, которым оперативное лечение не было выполнено в связи с распространением тромботических масс через перфоранты, реканализация наступила только у 1 (4,8 %) человека. А у 1 (4,8 %) пациента первой группы, наоборот, выявлен тромбоз глубоких вен. 20 пациентов (95 %) переведены с терапии прямыми пероральными антикоагулянтами на дезагре-ганты (Аспирин 100 мг 1 раз в сутки) в связи с отсутствием прогрессирования процесса и начавшимися процессами реканализации. Только 1 (4,8 %) пациент продолжил прием антикоагулянтов в связи с выявленным тромбозом глубоких вен

Во второй группе исследования (п = 17), получавших, помимо базисного лечения с флеботоником и прямыми пероральными антикоагулянтами, пероральный фибрино-литик тромбовазим - реканализация в подкожных венных через 3 месяца лечения была зафиксирована у 14 (82,35 %) человек и составляла от 1/2 до 2/3 от первоначального размера просвета вены по данным УЗ-ангиосканирования. В этой группе у 2 (11,75 %) пациентов, которым хирургическое вмешательство не было выполнено в связи с распространением тромба через перфоранты - реканализация наступила в 100 % случаев. Рецидива, а также тромбоза глубоких вен во второй группе отмечено не было. Все пациенты переведены на прием дезагрегантов (Аспирин 100 мг 1 раз в сутки).

Через 6 месяцев лечения в первой группе больных (п = 21), получавших базисное лечение, флеботоник и прямые пероральные антикоагулянты - реканализация в подкожных венах была отмечена у 21 (100 %) человек и составляла 1 /3 до 4/5 от первоначального размера просвета вены по данным УЗ-ангиосканирования, в т.ч. и у пациентов, которым оперативное лечение не было выполнено в связи с распространением тромботических масс через перфоранты. У 1 пациента с выявленным тромбозом глубоких вен по данным УЗДС признаков его не наблюдалось, он также переведен на прием дезагрегантов (Аспирин 100 мг 1 раз в сутки).

Во второй группе исследования (п = 17), получавших, помимо базисного лечения с флеботоником и прямыми пероральными антикоагулянтами, пероральный фибрино-литик тромбовазим - реканализация в подкожных венных через 3 месяца лечения была зафиксирована у 17 (100 %) человек и составляла от 2/3 до 4/5 от первоначального размера просвета вены по данным УЗ- ангиосканирования. Рецидива, а тромбоза глубоких вен во второй отмечено не было.

Через 12 месяцев наблюдения также группе

осмот-

рено 38 (100 %) больных. Выполнялось УЗ-ангиосканирование и клинический осмотр.

В первой группе исследуемых (п = 21), получавших базисное лечение и прямые пероральные антикоагулянты на начальном этапе лечение - полная реканализация в подкожных венах через 12 месяцев наблюдения была отмечена у 15 (83,3 %) человек по данным УЗ-ангиосканирования. Рецидива, а также тромбоза глубоких вен в первой группе отмечено не было. У 6 пациентов (28,6 %) полной реканализации отмечено не было, выявлены признаки развития посттромбофлебитической болезни в виде лимфедемы. Полностью трудоспособность без каких-либо субъективных симптомов и ограничений восстановили 14 (77,8 %) пациентов данной группы. Прекратили трудовую деятельность либо сменили профес - сию на физически более легкую - 3 (16,7 %) пациента. 1 (5,5 %) пациент утратил трудоспособность полностью, т.к. в ходе обследования была выявлена более тяжелая патология и оформлена группа инвалидности.

Во второй группе исследования (п = 17), получавших, помимо базисного лечения и прямых пероральных антикоагулянтов на начальном этапе лечение, пероральный фибринолитик тромбовазим - полная реканализация в подкожных венах через 12 месяцев была отмечена у 14 (93,3 %) человек. Рецидива тромбоза глубоких вен отмечено не было. Субъективное улучшение на амбулаторном этапе лечения отмечали пациенты и первой и второй групп исследования. Однако стоит отметить, что во второй группе полный регресс симптоматики в виде локальной болезненности, гиперемии, уплотнения по ходу пораженных тромботическим процессом вен у данного заболевания отмечен у 13 (86,7 %) пациентов; тогда как в первой группе это произошло только у 11 (61,1 %) пациентов. Полностью трудоспособность без каких-либо субъективных симптомов, таких как чувство дискомфорта по ходу пораженных вен, чувство наличия тяжа, парестезии, восстановили 16 (100 %) пациентов второй группы, прекратили трудовую деятельность либо сменили профессию на более легкую физически - 1 (5,8 %) пациент.

Таким образом, следует отметить, что добавление перорального тромболитика тромбовазима в схему лечения больных с тромбофлебитом подкожных вен - достоверно улучшает результаты данного лечения. При этом снижаются сроки утраты трудоспособности пациентов и улучшается качество жизни за счет более быстрого купирования воспалительных изменений и субъективных симптомов заболевания.

Выводы

Стандартное консервативное лечение варикотромбофлебита неоднократно доказывало свою эффективность, однако длительность течения этого заболевания в со- четании с наличием выраженных клинических симптомов и значительным ухудшением качества жизни бесспорно снижают комплаенс лечения у этих пациентов. Четкое соблюдение принципов патогенетического лечения в виде добавления в обязательный комплекс лечения варикотромбо-флебита комплекса современных антикоа гулянтных препаратов и дезагрегантов приводит к более быстрой реканализации пораженных вен при наблюдении до 12 месяцев, быстрому купированию клинических синдромов, улучшению качества жизни пациентов, ускорению сроков реабилитации с сохранением привычного образа жизни и вида трудовой деятельности.