Опухоль тонкой кишки, как причина инвагинации в среднем возрасте

Инвагинация – этот вид непроходимости встречается нечасто.

Рис. 1. Инвагинация

Кишечная непроходимость описывалась ещё в трудах Гиппократа и Галена. Гиппократ так характеризует эту патологию: «Кишка высыхает и запирается от воспаления так, что не пропускает ни газов, ни пищи. Живот делается твёрдым, наступает рвота вначале выпитым, потом желчью и, наконец, калом». У разных авторов частота этого вида непроходимости колебалась от 1,06 до 20,2% [1]. Наибольшее число наблюдений инвагинаций кишечника приводят А. П. Лебедев (1969) – 409, И. Д. Корабельников (1973) – 240, А. П. Алексеев и др. (1973) – 187, А. И. Краковский и др. (1973) – 175.

Патогенез развития инвагинации сложен. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение этого заболевания. Наиболее распространенными из них являются спастическая, паралитическая и механическая. В основе этих теорий лежит один механизм – нарушение перистальтики отдельных сегментов кишечника. Оно может проявляться спазмом участка кишки, и тогда этот сегмент внедряется в соседний, как правило, дистально расположенный отдел кишки, имеющий нормальный тонус. Нарушение моторной функции может проявиться парезом сегмента, и тогда в него внедряется расположенный выше участок кишки. Иногда наблюдаются одновременно оба эти процесса: один участок паралитически расширен, другой, рядом расположенный, спастически сужен. В этих условиях легко может произойти внедрение одного сегмента в другой. Такой комбинированный, спазмопаралитический, патогенез развития инвагинации имеет в настоящее время наибольшее признание и объясняется глубокими и сложными механизмами иннервации кишечника. Инвагинация чаще бывает нисходящей, когда верхний сегмент внедряется в нижерасположенный, и реже – восходящей, когда внедряется дистальный отдел в проксимальный. Механическая теория развития инвагинации только в самом начале предполагает действие фактора, механически проталкивающего один сегмент кишки в другой (плотный кал, клубок глистов, опухоль), а затем и в этих условиях основной эффект оказывает нарушение перистальтики. В каждом отдельном случае трудно бывает найти тот пусковой механизм, который привел к нарушению перистальтики. [4]

Инвагинация кишечника часто развивается у людей, имеющих какие-то анатомо-физиологические особенности строения кишки и ее поддерживающего аппарата: длинную брыжейку, удлинение всего кишечника или отдельных его сегментов, тупой илеоцекальный угол, аномальное положение различных отделов кишечника и др. Воспалительные изменения в кишечнике, в червеобразном отростке, в брыжейке кишки, наличие язв, рубцов могут быть причиной инвагинации. Опухоль кишки довольно часто способствует внедрению одного участка кишки в другой. В этих случаях опухоль под влиянием усиленной перистальтики, внедряясь в нижерасположенные отделы, увлекает за собой стенку кишки и приводит к инвагинации. [8]

По данным J. Bussmann et al. (1974), С. Kararousis и соавт. (1974), 80-100% инвагинаций у взрослых обусловлены органическими поражениями кишечной стенки, причем чаще при внедрении толстой кишки. Наличие глистов в кишечнике, в частности аскаридоз, может служить причиной инвагинации. Механическое и токсическое действие паразитов прежде всего приводит к нарушению перистальтики кишечника, развитию спазма в одних местах, пареза в других, что и является причиной инвагинации. Нарушению перистальтики, а следовательно, и развитию инвагинации могут способствовать и такие факторы, как прием большого количества растительной грубой пищи, наличие инородных тел в кишечнике, расстройства кровоснабжения отдельных участков кишки, травма, в том числе и операционная, брюшной полости. [8]

В некоторых случаях не удается установить провоцирующую причину. При внедрении одной кишки в другую всегда образуется минимум три цилиндра из кишечных стенок. Наружный цилиндр называют воспринимающим

(intussuscipiens), внутренний и средний цилиндры образуют инвагинат (invaginatum или intussusceptum). В инвагинате различают головку, это место перехода внутреннего цилиндра в средний, и шейку – место перехода среднего в наружный цилиндр. Иногда бывают двойные, тройные инвагинации, тогда число цилиндров может быть 5-7 и даже 9. Инвагинации кишечника относят к смешанным формам кишечной непроходимости. При них могут действовать как обтурирующий, так и странгуляционный механизмы, а также и тот, и другой. [9]

Внедренная кишка с самого начала может вызвать обтурацию просвета, особенно если присоединяется ее воспалительный отек. Одновременно в ней наступает нарушение кровообращения вследствие втяжения брыжейки вместе с инвагинатом. Оба эти фактора приводят к различной степени кишечной непроходимости и нарушению жизнеспособности инвагината, вплоть до некроза. [10]

Классификация

Из многочисленных классификаций инвагинаций по локализации наибольшее практическое значение, имеет схема, предложенная А. Р. Шурин- ком (1958), в соответствии с которой выделяют тонкокишечную, подвздошно-ободочную (илеоцекальная инвагинация) и толстокишечную инвагинации. Изредка встречаются и другие виды инвагинации (еюногастральная, дивертикулокишечная, аппендикоцекаль-ная), но они не имеют большого практического значения.

Наиболее частым видом инвагинации является слепоободочная (илеоцекальная инвагинация), которая составляет 45-63%. Внедрение слепой кишки в восходящую ободочную с последующем вовлечением в инвагинат подвздошной кишки с Баугиниевой заслонкой («головка инвагината» – слепая кишка) и подвздошно-ободочной – внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиниеву заслонку («головка инвагината» - подвздошная кишка). Она может втянуть за собой и подвздошную кишку, но говорить об инвагинации последней нельзя так как сама подвздошная кишка не внедряется через илеоцекальный клапан в слепую кишку. [5]

Подвздошно-ободочная инвагинация составляет 12- 17%. Это – тяжелая форма заболевания, так как подвздошная кишка проходит через илеоцекальное отверстие, где ее брыжейка, да и сама кишка подвергаются значительному сдавлению, и заболевание протекает по типу странгуляционной непроходимости.

Толстокишечная инвагинация, когда один отдел толстой кишки внедряется в другой сегмент толстой же кишки, составляет 8-15%. Этот вид непроходимости чаще протекает по типу хронической, поддается консервативным мероприятиям.

Тонкокишечная инвагинация заключается во внедрении одного участка тонкой кишки в другой отдел тонкой же кишки. Она может наблюдаться на всем протяжении тонкой кишки, протекает чаще по типу странгуляционной непроходимости. Частота ее составляет 10-18%.

По данным Д. П. Чухриенко (1960), при илеоцекальной инвагинации головка инвагината в 68,2% случаев находится в восходящей ободочной кишке, в 31,8% – в более дистальных отделах ободочной кишки. Среди толстокишечных инвагинаций представляют интерес перемещение головки инвагината в прямую кишку (колоректальная инвагинация), а также инвагинация с выходом головки инвагината через прямую кишку (колоанальная инвагинация). Последний вид инвагинации встречается редко. А. П. Лебедев (1969) нашел в отечественной литературе 20 случаев и описал 3 своих наблюдения. По данным J. Lataste и соавт. (1975), во французской медицинской печати опубликованы сообщения о больных с выпадением инвагината через прямую кишку и 11 случаев колоректальных инвагинаций. Почти всегда причиной инвагинаций является опухоль кишки. Длина выпавшей части инвагината достигает 30 см. В прямую кишку могут перемещаться не только левые отделы ободочной кишки, но и поперечная ободочная кишка и даже правая половина ободочной кишки. Одним из исходов инвагинации может быть некроз инвагината и отторжение его через прямую кишку. W. Robb и соавт. (1962) нашли в литературе 28 случаев спонтанного отделения инвагината и излечения инвагинации. Чаще такой исход наблюдается у взрослых при тонкокишечной инвагинации. К. Schulze и соавт.. (1979), G. Gomez и соавт. (1984) наблюдали отторжение инвагината сигмовидной кишки. Долгое время было распространенным утверждение о том, что инвагинация кишечника чаще встречается у детей. И сейчас приводят статистические данные, подтверждающие это положение. Однако у нас в стране инвагинация значительно чаще стала встречаться у взрослых людей старше 20 лет. По данным А. П. Лебедева (1969), 56,4% от всех больных с инвагинацией были старше 20 лет. У мужчин это заболевание встречается в 1,5-2 раза чаще

Диагностика

Клиника инвагинации разнообразна и определяется многими факторами, такими, как локализация и вид инвагинации, степень нарушения кровоснабжения в инвагинате, давность заболевания, состояние и возраст больного. Однако в большинстве случаев можно наблюдать основные признаки кишечной непроходимости: боли в животе, тошноту и рвоту, задержку стула и газов. [4]

Наиболее постоянным симптомом, который встречается при всех видах инвагинаций, является боль. Как правило, с самого начала боль носит схваткообразный характер, причем приступы повторяются через каждые 10- 15 мин. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации боли наступают внезапно, они сразу сильные и нарастающие. При толстокишечной инвагинации боли возникают постепенно, они чаще постоянные, только при пальпации живота могут принять схваткообразный характер. [10]

Частым симптомом является многократная, не приносящая облегчения рвота, которая наблюдается у 70-80% больных. В запущенных стадиях рвота может иметь каловый характер. Задержка стула и газов – не постоянный симптом. [10]

При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации стул может быть, так как вся толстая кишка проходима. При толстокишечной инвагинации полная обтурация развивается редко, как правило, остается просвет в кишке на уровне инвагината, что также позволяет иметь стул. Однако рефлекторный парез кишечника с чувством переполнения живота и истинное вздутие живота свидетельствует о задержке кишечного содержимого. И если даже в начале заболевания был акт дефекации, то в ближайшие же часы появляется задержка газов и стула, а при толстокишечной инвагинации – тенезмы. [10]

Частым симптомом инвагинации являются кровянистые выделения из прямой кишки. Источником кровотечения служит слизистая оболочка инвагината, поэтому характер выделяемой крови зависит от его локализации. В ранние сроки, через несколько часов, этот признак появляется при толстокишечной и слепо-ободочной инвагинации и его может не быть при тонкокишечном внедрении. Среди всех больных с инвагинацией выделение крови из прямой кишки наблюдается у 42%. [10]

При осмотре живота можно отметить умеренное вздутие его при мягкой брюшной стенке. В некоторых случаях заметно западение правой подвздошной области (симптом Данса). Но наиболее важным признаком инвагинации служит прощупываемое в брюшной полости опухолевидное образование. Оно плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, округлой или продолговатой формы, умеренно болезненное и слегка подвижное. [4]

Важным признаком инвагината, отличающим его от истинных опухолей, является спастическое сокращение его во время пальпации, усиление боли в результате появления перистальтики, а в некоторых случаях расправление инвагинации и исчезновение инвагината. [4]

Локализация образования может быть различной и зависит от вида инвагинации. Следует помнить, что инвагинат может перемещаться по брюшной полости. По мере все большего внедрения он передвигается по ходу толстой кишки. В связи с этим у некоторых больных инвагинат можно прощупать при пальцевом исследовании прямой кишки. Он имеет гладкую поверхность, покрыт неизмененной слизистой оболочкой, малоподвижен, слегка болезненный. Если, помимо этого, наблюдаются умеренные схваткообразные боли в животе и кровянистые выделения из прямой кишки, то отличить такое образование от обтурирующей злокачественной опухоли можно только по гистологическим данным.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости в зависимости от выраженности клиники можно обнаружить все или некоторые признаки кишечной непроходимости: ско- пление газа в разных участках кишечника, горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера, запустение дистальных от инвагината отделов кишечника. Эти признаки могут подтвердить клиническое подозрение на наличие непроходимости и, таким образом, более четко определить выбор лечебной тактики. В сомнительных случаях следует использовать рентгенологическое исследование с контрастным веществом. При всех видах инвагинаций, кроме тонкокишечной, ирриго-скопия может оказаться высокоэффективной в установлении диагноза. При этом можно определить, имеется ли полная обтурация толстой кишки или дефект наполнения на месте ин-вагината. Дефект имеет ровные контуры, выступает в просвет кишки в виде «кокарды», «серпа». Попадание бария между наружным и средним цилиндрами может дать картину двузубца, а если контраст проникает и во внутренний цилиндр, то образуется фигура трезубца.

Клиническая картина при инвагинации может развиваться остро или постепенно и позже приобретать хроническое или рецидивирующее течение. Острое начало характерно для тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации, и в большинстве случаев в дальнейшем заболевание прогрессирует. Однако у некоторых больных после непродолжительного приступа острых болей со рвотой интенсивность признаков снижается и заболевание принимает хроническое течение с периодическими, через разные промежутки времени, умеренными обострениями.

Некоторые хирурги предлагают различать хроническую и рецидивирующую инвагинацию. В первом случае – тонкокишечная непроходимость долгое время находится в таком состоянии. При этом сохраняется проходимость просвета кишки и не наступает выраженного нарушения кровоснабжения инвагината. Клинически такая инвагинация протекает по типу частичной кишечной непроходимости. При рецидивирующей форме через некоторое время после внедрения кишки наступает самостоятельная или под влиянием консервативного лечения дезинвагинация, но вскоре снова происходит инвагинация. Так может повторяться несколько раз, пока в кишке не разовьются изменения, которые не позволят ей дезинвагинироваться.

Лечение и прогноз

В древности для лечения применяли свечи, клизмы. В случаях, «если клизма не удерживается, следует мехами вдувать воздух в задний проход, а затем снова ставить клизму. Если следуют испражнения, больной выздоравливает». Архиген (римский врач первого столетия н.э.) описывает как тяжёлое и большей частью смертельное заболевание. Причиной его «служит обильная, неумеренная еда и питьё, охлаждение живота, толчки живота». [5]

Лечение больных с инвагинацией может быть консервативным и хирургическим. Хорошего результата от консервативной терапии можно ожидать только при илеоцекальной или толстокишечной инвагинации и только в первые часы развития этого заболевания, когда еще не образовались воспалительные сращения между цилиндрами. Острое и прогрессирующее течение заболевания следует считать противопоказанием к консервативной терапии. Консервативное расправление инвагинации возможно с помощью сифонных клизм, введения в прямую кишку воздуха или контрастного вещества и с помощью фиброколоноскопа. Все эти манипуляции следует делать очень осторожно, не упорствуя, помня о возможных необратимых изменениях в инвагинате. Если в животе сохраняются постоянные боли, а тем более схваткообразные, и прощупывается инвагинат в брюшной полости, это служит показанием к оперативному вмешательству. [6]

Предоперационная подготовка, помимо проведенных консервативных мероприятий, должна включать внутривенное введение жидкости, в том числе полиионных растворов, гидрокарбоната натрия, детоксикационных средств, дезагре-гантов, антибиотиков, симптоматических средств, промывание желудка. Операцию необходимо проводить под общей анестезией через широкую срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости обязательно введение 0,25% раствора новокаина в брыжейку инвагинированного участка и в корень тонкой кишки. В настоящее время при инвагинации применяют два оперативных приема: дезинвагинацию и резекцию пораженного участка кишки. Дезинвагинация возможна только в ранние сроки после начала заболевания. Так, она оказалась успешной у 94,3% больных с продолжительностью заболевания не больше 1 сут, у 65,4% – при заболевании до 36 ч и только у 30,4% – со сроком 3 сут. Существуют различные методики дезинвагинации. Не должно быть никакого насилия, нельзя вытягивать внедрившуюся кишку из инвагината. Дезинвагинацию следует производить путем легкого надавливания на головку инвагината. Это можно производить двумя сомкнутыми пальцами или кончиками пальцев либо сжимая головку ладонью. Во всех случаях это надо делать осторожно. Второй рукой поддерживают выводимую кишку с тем, чтобы можно было сразу и со всех сторон осмотреть ее. Дезинвагинацию следует производить при хорошем отграничении пораженного участка от свободной брюшной полости. Если между наружным и средним цилиндрами имеются сращения и кишка не выводится, то лучше оставить этот метод и приступить к резекции. После дезинвагинации надо внимательно осмотреть выведенную кишку и оценить ее жизнеспособность. Если кишка жизнеспособна, то при илеоцекальной инвагинации встает вопрос о фиксации слепой кишки и удалении червеобразного отростка. Фиксацию слепой кишки лучше производить по методам Ильина или Диксона –Майера. Дезинвагинированную жизнеспособную кишку при тонкокишечной и толстокишечной инвагинации после введения в их брыжейки 0,25% раствора новокаина опускают в брюшную полость, не производя каких-либо фиксирующих операций. [5]

Рис. 2. Расправление инвагината

Рис. 3. Резекция инвагината

Если не удается расправить инвагинацию или если после извлечения кишка оказалась с участками некроза, то надо делать резекцию пораженного сегмента. При илеоцекальной инвагинации операция заключается в правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза. При наличии небольших участков некроза на слепой кишке можно ограничиться резекцией ее купола. Не следует применять резекцию илеоцекального угла с оставлением восходящей ободочной кишки, так как илеоасцендоанастомоз всегда является слабым местом. Это объясняется возможным нарушением кровоснабжения после перевязки подвздошно-ободочной кишки, швы на которой могут проникать в ее просвет. В связи с этим при ограниченном некрозе в слепой и восходящей ободочной кишки или в терминальном отделе подвздошной

лучше расширить операцию до правосторонней гемиколэктомии. В тех случаях, когда при подвздошно-слепокишечном внедрении не удается произвести дезинвагинацию, М. Grob (1957) предложил выполнять резекцию инвагинированного участка через слепую кишку. После установления показаний к резекции внедренную подвздошную кишку подшивают к слепой по всей окружности. Затем делают разрез по ленте слепой кишки, инвагинат выводят наружу и отсекают с оставлением культи длиной 1-1,5 см. Надо следить, чтобы стенки культи были жизнеспособными. По краю разреза накладывают кетгутовые швы, формирующие анастомоз. Для опорожнения тонкой кишки в нее через анастомоз проводят дренажную трубку, наружный конец которой через рану слепой кишки выводят на переднюю брюшную стенку. Края раны слепой кишки герметично подшивают к париетальной брюшине. По мнению автора, такая операция не травматична и легко переносится даже детьми. Дренаж удаляют на 4-5е сутки. Цекостома обычно закрывается самостоятельно. Такая же внутрикишечная резекция инвагината при тонкотонкокишечной инвагинации подробно описана Ф. Лежа-ром (1941). Однако в этих случаях труднее вывести наружу инвагинат. При больших его размерах надо делать длинный разрез на кишке, что вызовет затруднения при ликвидации этого дефекта. Кроме того, по линии анастомоза могут развиваться рубцовые стриктуры. При резекции тонкой кишки надо придерживаться правила удаления 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего концов. Это следует делать потому, что некроз кишки, как при всякой странгуляционной непроходимости, может распространяться дальше видимых границ. Надо также учитывать возможность продолженного тромбоза сосудов брыжейки. На тонкой кишке анастомоз после резекции формируют по типу «конец в конец». При некрозе толстой кишки также производят резекцию сегмента кишки, вовлеченного в инвагинат, с анастомозом «конец в конец». Однако в некоторых случаях целесообразно отказаться от первичного соустья, а закончить операцию выведением обоих или одного проксимального конца кишки. Это необходимо делать при тяжелом общем состоянии больного, наличии перитонита, технических трудностях наложения анастомоза. Для резекции толстой кишки можно применить метод Одерфельда, заключающийся в резекции толстой кишки и удалении инвагината через задний проход.[11]

После перевязки и пересечения брыжейки инвагината производят резекцию толстой кишки вместе с шейкой ин-вагината. Свободный инвагинат уходит в дистальный конец кишки и потом самостоятельно отходит через задний проход. Его можно извлечь из кишки и удалить через рану. После этого формируют анастомоз «конец в конец». А. Е. Норен-берг-Чарквиани (1969) подчеркивает целесообразность применения метода Одерфельда. Трудно решить вопрос о методе операции при выпадении инвагината через задний проход.

Рис. 4. Резекция толстой кишки при ее инвагинации: а – границы резекции; б – оставление инвагината в отводящей петле.

Вправление такого инвагината с последующей дезинвагинацией со стороны просвета прямой кишки, иногда с помощью ректоскопа, представляет большие технические трудности: возможно только в ранние сроки, сопряжено с опасностью ложного вправления и, как правило, заканчивается рецидивом заболевания. Отсечение выпавшего инваги-ната по Микуличу чревато развитием тяжелых осложнений (кровотечения, перитонит) и дает высокую послеоперационную летальность. По-видимому, наиболее приемлемой операцией в этих случаях может быть резекция пораженного участка толстой кишки, чрезбрюшная или брюшно-анальная резекция прямой кишки вместе с инвагинатом. По данным J. Lataste и соавт. (1975) и Н. Schaube и соавт. (1985), у 2 больных с сигморектальной инвагинацией во время операции вначале произвели дезинвагинацию, а затем резекцию сигмовидной ободочной кишки и ректосигмовидного отдела прямой кишки. В сложное положение попадает хирург, если после дезинвагинации обнаруживает опухоль в области головки инвагината. При нежизнеспособной кишке показания к резекции – абсолютные, и в этих условиях опухоль удаляют вместе с кишкой. Если кишка жизнеспособна, то характер операции определяется состоянием больного и строением опухоли. Удовлетворительное состояние больного и подозрительная на злокачественный рост опухоль в большей степени являются показаниями к первичной резекции кишки. Если состояние больного тяжелое, то удаление опухоли следует отложить на второй этап. При доброкачественном характере опухоли надо помнить о возможности удаления ее через фиброколоноскоп, что целесообразно делать через

10-12 дней после первой операции. D. Weilbaecher и соавт. (1971) считали, что у взрослых в 24% случаев тонкокишечных и в 54% случаев толстокишечных инвагинаций они обусловлены наличием злокачественных опухолей, в связи с чем авторы рекомендовали выполнять резекцию кишки. Среди различных методов лечения инвагинации кишечника наиболее часто применяют дезинвагинацию. По данным А. П. Лебедева (1969), из 349 оперированных больных у 265 (75,93%) выполнена дезинвагинация, у 62 (17,76%) – резекция кишки и у 22 (6,3%) – другие операции. По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), у 74,8% оперированных больных произведена дезинвагинация, у 22,7% – резекция кишки, у 2,5% – прочие операции. По нашим данным, из 12 больных с тонко-тонкокишечной инвагинацией у 4 потребовалась резекция тонкой кишки. У 1 из них основанием для резекции явились гемоциркуляторные изменения в стенке в результате странгуляции и у 3 резекция была предпринята с целью удаления доброкачественных опухолевых образований. Летальных исходов в этой группе больных не было. При тонкотолстокишечной инвагинации всем больным удалось произвести дезинвагинацию с хорошим исходом. Худшие результаты получены при толсто-толстокишечной инвагинации. У 4 больных выполнена резекция сигмовидной ободочной кишки вместе с инвагинатом по Гартману. Двум больным с колоректальной инвагинацией произведено наложение подвздошной колостомы, причем у одного инвагинат был принят за неоперабельную раковую опухоль, а у второго – был вклинен в малый таз. Оба больных умерли после операции. Летальность после операций по поводу инвагинации кишечника составляет 13-19%. После дезинвагинации умирает 8-12%, после резекции кишки – 27-36% оперированных больных.[12]

Клинический пример

Пациент А. 1979 г.р., находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 10.09.2017 года по 25.09.2017 г.

Клинический диагноз:

Основной: Инвагинация тонкой кишки. Образование тонкой кишки.

Осложнения основного: Острая тонкокишечная непроходимость.

Сопутствующий: Меланома кожи. Состояние после оперативного лечения от 2013г

Из анамнеза:

Считает себя больным в течение месяца когда появился дискомфорт в животе. С течение последней недели соблюдает диету, принимает нольпазу, омез, дюспаталин – без эффекта. За последние 3 дня боли усилились, была рвота. Отсутствие аппетита и стула в течение 2-х дней. Обратился в ЦКБ по СМП. Госпитализирован в терапевтическое отделение, где был обследован. КТ – острая тонкокишечная инвагинация, кишечная непроходимость. Вызван на консультацию хирург.

Переведен в хирургическое отделение для срочного оперативного лечения.

11-09-17, 08:22:24 Ультразвук

CITO! исследование от 23:45 10.09.2017 г. Исследование проведено на фоне выраженного метеоризма. Печень в размерах не увеличена: вертикальный размер правой доли 13,2см, передне-задний размер левой доли 7,5см. Контуры ровные, четкие. Край печени обычный. Структура паренхимы однородная. Эхогенность обычная. Внутрипеченочные желчевыводящие протоки не расширены. Диаметр основного ствола воротной вены 1,0см (до 1,25см). Диаметр печеночных вен не расширен. Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Желчный пузырь обычной формы, размерами 8,3х3,4см. Стенка не утолщена, не уплотнена. По задней стенке фиксированное округлое образование диаметром 0,9 см (полип? биллиарный сладж?) Просвет негомогенный за счет гиперэхогенной мелкодисперсной взвеси. Холедох не визуализируется. Поджелудочная железа не визуализируется. Селезенка размерами 10,7х3,7см, не увеличена. Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы однородная. Эхогенность обычная. Ход основных сосудистых структур селезенки не нарушен. В малом тазу около 10 мл свободной жидкости. Межпетельно около 5 мл свободной жидкости. Слева в мезо-гастрии определяется овальное образование петель тонкого кишечника, со стенками до 0,7 см, за счет слизистого слоя, при ЦДК в них лоцируются множественные сосуды. Внутри описанного образования нечетко определяется гипоэхоген-ный участок размерами 3,8х2,6х2,5 см, при ЦДК без видимых сосудов (свободная жидкость? абсцесс?). На фоне описанного образования петли толстого кишечника расширены до 4,3 см в диаметре, содержимое однородное гиперэхогенное мелко и крупнодисперсное. Заключение: УЗ картина может соответствовать инвагинации тонкого кишечника, нельзя исключить абсцесс, кишечной непроходимости. УЗ признаки билиарного сладжа 2 типа, полип? желчного пузыря.

11-09-17, 03:21:39 КТ МРТ

МСКТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА Определяется инвагинация тощей кишки протяженностью около 120 мм. Кишечная стенка на этом уровне отечна и утолщена. Отмечается выпот по ходу инвагинированно-го отдела тонкой кишки и в полости малого таза. Отмечаются раздутые петли тощей кишки (до 40 мм) с наличием симптома «кишечных арок» и горизонтальных уровней жидкости. Количественное увеличение мезентериальных лимфоузлов, наиболее крупные – до 7 мм по короткой оси. Печень обычно расположена, в размерах не увеличена, с ровными, четкими контурами. Структура паренхимы печени негомогенна за счет участка очагового жирового гепатоза размерами 16х17 мм. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, контуры его четкие, ровные, стенки не утолщены, в просвете конкремнет до 7 мм.

На фоне выраженных артефактов от кишечного содержимого в просвете желчных протоков рентгеноконтрастных конкрементов не выявлено. Селезенка обычно расположена, не увеличена, контуры четкие, ровные, структура однородная. Поджелудочная железа обычно расположена, нормальных размеров, дольчатой структуры, с ровными контурами, однородной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Пара-панкреатическая клетчатка не изменена. Положение, форма и размеры надпочечников не изменены. Их контуры ровные, четкие, структура однородна. Почки обычного положения и размеров, с четкими, ровными контурами. Почечная паренхима имеет нормальную ширину и структуру слева. В нижнем сегменте справа мелкая киста до 4 мм. Чашечно-лоханочная система обычной конфигурации, не расширена, в ее просвете конкрементов не выявлено. Мочеточники на исследованном уровне не расширены. Паранефральная клетчатка не уплотнена. При контрастировании – корково-мозговая дифференциация сохранена, достижение кортикомедуляр-ного равновесия своевременное. Выделительная функция почек достаточная, симметричная, своевременная. Аорта и нижняя полая вена на исследованных уровнях патологически не изменены. Видимые части мягких тканей и легких – без патологических изменений. Данных за наличие костно-деструктивных изменений не получено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-картина инвагинации тощей кишки, тонкокишечной непроходимости, выпота в брюшной полости и малом тазу. Конкремент желчного пузыря. Мелкая киста правой почки.

11.09.17 в экстренном порядке выполнена операция: Диагностическая лапароскопия, Лапаротомия, ликвидация инвагинации тощей кишки, резекция участка тощей кишки с образованием с анастомозом «бок в бок».

Протокол операции:

Под ЭТН (см. запись анестезиолога) в положении больной лежа на спине, создан пненмоперитонеум. Введен 10 мм троакар в точке Калька над пупком. Введены еще 2 троакара в левом подреберье и левом мезогастрии. При ревизии: Выпот в брюшной полости прозрачный серозный до 50 мл. Взят посев. Брюшина гладкая блестящая. Выявлен участок инвагинации тонкой кишки. При ликвидации которой выявлена опухоль тонкой кишки до 4,0 см, дистальная в спавшемся состоянии. Решено перейти на лапаротомию и выполнить резекцию участка тощей кишки с образованием и формированием анастомоза «бок в бок». Печень, желудок, желчный пузырь, селезёнка и толстая кишка – без патологии. Другой органической патологии и выпота в брюшной полости нет.

Интраоперационный диагноз: Инвагинация тощей кишки, причиной которой явилась опухоль тощей кишки, динамическая тонкокишечная непроходимость.

Выполнена срединная лапаротомия, длиной до 10 см. В рану выведен участок тощей кишки содержащий опухоль. Выполнена резекция участка тощей кишки на 20 см выше об- разования и на 40 см ниже - аппаратным швом. Брыжейка мобилизована на зажимах, перевязана викрилом 2-0. Наложен аппаратный энтеро-энтеро анастамоз бок-в-бок длиной 7 см в изоперестальтическом направлении. Культя кишки погружена серо-серозными швами. Окно в брыжейке ушито. Кишка погружена в брюшную полость. Брюшная полость санирована. Гемостаз – сухо. В малый таз через контрапертуру в левой подвздошной области установлен дренаж. Фиксирован к коже узловым швом. Апоневроз ушит непрерывной нитью PDS 1. Операционные раны ушиты наглухо. Спиртовки. Асептические повязки.

Рис. 5. Общий вид участка тощей кишки

Рис. 6. Общий вид опухоли тощей кишки, послужившей причиной инвагинации

Рис. 7. Опухоль тощей кишки, около 4,0 см в диаметре

Биопсийное исследование № 11188 от 12.09.2017

Макроописание:

Отрезок тонкой кишки дл. 62см, края ушиты наглухо аппаратными швами. На расстоянии 25см от одного из краев кишка образует фиксированный изгиб, серозный покров здесь белесоватый, в остальных отделах серовато-розовый, всюду блестящий. На разрезе в области изгиба плотный опухолевый узел 3,5х3см, толщ. 1,5см, на широком основании, стенозирующий просвет. Ткань опухоли белесоватая, в поверхностных отделах мелко-зернистая, в глубоких однородного вида. Подлежащая стенка кишки втянута, за пределы серозного покрова опухоль визуально не прорастает. Вне опухоли периметр кишки 8 - 7см, стенка плотноватая, слизистая складчатая, зеленоватая, неравномерно отечная в одном из участков, прилежащем к опухоли. Брыжейка шириной до 6см, толщ. 0,5см, листок брюшины с участками мелко-зернистого вида, жировая ткань, мягкая, с сетью полнокровных сосудов. Имеются единичные мелкие сероватые лимфоузлы (5). Отдельно отрезок кишки («края резекции») дл. 6см, диаметром 1,5см с анастомозом в центре, ушитым аппаратным швом и несколькими линейными аппаратными швами по всей длине. Стенка кишки с крупными очагами геморрагический имбибиции.

Микроописание:

Опухоль в тонкой кишке солидно-альвеолярного строения, состоит из укрупненных клеток с выраженным полиморфизмом ядер, обилием патологических митозов, бледно-окрашенной цитоплазмой, некрозами. Опухоль прорастает слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки кишки, в серозный покров и за его пределы не распространяется. Имеются признаки интра-периваскулярного, периневрального роста опухоли. Вне опухоли стенка тонкой кишки обычного строения, лимфоидные фолликулы в отдельных пейеровых бляшках умеренно гиперплазированы. Умеренно выражен отек подслизистого слоя стенки, очаговое острое венозное полнокровие. Брыжейка обычного строения, вблизи опухоли картина острого венозного полнокровия и периваскулярного отека. Лимфоузлы брыжейки (5) с выраженным отеком мозгового слоя, умеренной фолликулярной гиперплазией. «Края резекции»: фрагмент стенки тонкой кишки с признаками острого венозного полнокровия, разлитыми свежими кровоизлияниями, пейерова бляшка с умеренной гиперплазией лимфоидных фолликулов.

Заключение:

Опухоль в тонкой кишке наиболее вероятно соответствует нейроэндокринному раку с прорастанием стенки кишки до серозного покрова. В краях резекции, брыжейке, лимфоузлах опухолевой ткани не обнаружено. Для подтверждения гистогенеза и уточнения степени злокачественности будет проведено иммуногистохимическое исследование опухоли.

Биопсийное исследование № 11586 от 20.09.2017

Микроописание:

Гистологические и иммуногистохимические препараты № 11188/17 консультированы в больнице №62: в ИГХ-препаратах в опухоли не выявлено экспрессии СК7, СК20, хромогранина и синаптофизина, Ki-67 около 70%. В связи с этим проведено дополнительное ИГХ-исследование №17/4152797: S-100 = позитивная (диффузная выраженная ядер-но-цитоплазматическая экспрессия). Melanoma Marker = позитивная (диффузная выраженная цитоплазматическая экспрессия). Mеlan A = позитивная (диффузная выраженная цитоплазматическая экспрессия). Иммунофенотип опухоли соответствует иммунофенотипу меланомы.

Заключение:

Меланома с поражением тонкой кишки (наиболее вероятно - метастаз, при наличии соответствующих анамнестических данных).

Послеоперационный период протекал гладко.

Швы сняты на 7 сутки, послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Заключение

Приводимое клиническое наблюдение показывает относительно редкую форму инвагинации тонкой кишки в молодом возрасте, причиной которой стала опухоль тощей кишки. Обращает на себя внимание стёртость клинической картины при поступлении пациента в стационар. Укажем на то, что квалифицированный специалист УЗИ может адекватно визуализировать отделы тонкой кишки и указать на возможный диагноз, подтверждённый по данным МСКТ ОБП. В данном клиническом случае выполнено оперативное лечение в адекватном объёме и приемлемые сроки от начала заболевания.