Опухоли невыявленной первичной локализации
Автор: Новик А.В., Гладков О.А., Имянитов Е.Н., Новиков С.Н., Семенова А.И.
Журнал: Злокачественные опухоли @malignanttumors
Статья в выпуске: 3S2-1.2 т.15, 2025 года.
Бесплатный доступ
В данном разделе указаны критерии оценки клинической значимости применения дорогостоящей противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии со шкалой, разработанной экспертной группой (см. стр. 7). В тексте они обозначены, как магнитуда клинической значимости (МКЗ).
Опухоли невыявленной первичной локализации, опухолевые маркеры, молекулярно-генетическое исследование
Короткий адрес: https://sciup.org/140312970
IDR: 140312970 | DOI: 10.18027/2224-5057-2025-15-3s2-1.2-16
Текст научной статьи Опухоли невыявленной первичной локализации
1. ДИАГНОСТИКА
При опухолях невыявленной первичной локализации (ОНПЛ) обязательными исследованиями являются:
-
• сбор анамнеза для установления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, в т. ч. информации о ранее проведенных обследованиях (включая биопсии), наличии удаленных или регрессировавших очагов; осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых, пальпацию всех доступных групп лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных желез, органов брюшной полости, пальцевое ректальное исследование, осмотр врачом-акушером-гинеко-логом (женщины), исследование наружных половых органов, пальпация яичек (мужчины);
-
• оценка нутритивного статуса для определения тактики ведения пациента;
-
• биопсия (предпочтительна трепан-биопсия) выявленных очагов; гистологическое
исследование опухолевого материала с ИГХ исследованием для определения типа опухоли и попытки определения первичного очага; определение ИГХ панели проводится с учетом морфологической картины при окраске гематоксилином и эозином и клинических данных о локализации очага и возможной локализации первичной опухоли; при недостаточности материала возможно использова- ние ИЦХ исследования. Целесообразно пациентов с предполагаемой ОНПЛ непосредственно после выполнения прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала пораженного органа рутинным методом исследования направить для телемедицинской и/или очной консультации в патологоанатомическое отделение 4 категории (референс-центр);
-
• оценка состояния органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Для оценки предпочтительно использование КТ органов грудной клетки с контрастированием, КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с контрастированием. – при наличии показаний возможна дополнительная оценка органов шеи (КТ и/или МРТ с контрастированием), головного мозга (МРТ с контрастированием);
-
– при наличии противопоказаний к выполнению контрастного усиления при КТ или МРТ рекомендовано проведение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ-КТ);
-
– при неясных или неоднозначных результатах предшествующей КТ с контрастированием или МРТ с контрастированием, выполненных для оценки состояния органов грудной полости, брюшной полости и малого таза, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ПЭТ-КТ в качестве уточняющей диагностики;
-
• остеосцинтиграфия с последующей рентгенографией очагов накопления РФП (только у больных, которым не проводилась ПЭТ);
-
• ЭГДС, ФКС, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, кальций, калий, натрий), исследование С-реактивного белка в сыворотке крови; общий анализ мочи; β-ХГЧ, АФП у лиц до 50 лет при наличии увеличенных медиастинальных лимфатических узлов и до 65 лет — при наличии увеличенных забрюшинных лимфатических узлов;
-
• исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке (бета-ХГЧ) у женщин репродуктивного возраста, имевших хотя бы одну беременность в анамнезе, независимо от ее исхода и давности;
-
• исследование АФП при поражении печени;
-
• исследование ПСА у мужчин старше 40 лет;
-
• маммография у женщин с поражением одной из следующих зон: аксиллярных, над-/подключичных, медиастинальных, забрюшинных лимфатических узлов, печени, головного мозга, костей, множественных очагах поражения;
-
• определение уровня CA125 у женщин при поражении органов грудной клетки, наличии плеврита или асцита, забрюшинной опухоли, поражении паховых лимфатических узлов;
-
• цитологическое исследование мочи при наличии асцита или забрюшинной опухоли;
-
• УЗИ мошонки у мужчин при повышении β-ХГЧ или АФП;
-
• КТ или МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на поражение головного мозга;
-
• Рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ с 18 F-ФДГ пациентам с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов с подозрением на рак головы и шеи в целях поиска первичного очага;
-
• Определение экспрессии PD-L1 не рекомендуется;
-
• Пациентам с предполагаемой ОНПЛ рекомендовано выполнять молекулярногенетическое исследование мутаций в биопсийном (операционном) и/или цитологическом материале и/или плазме крови для выявления первичного опухолевого очага, уточнения лечебной тактики, а также идентификации мутаций, определяющих чувствительность опухоли к таргетным препаратам:
– при аденокарциноме — определение соматических мутаций в генах EGFR, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, FGFR, IDH 1,2 MET, c-KIT, PDGFRA и транслокаций генов ALK, ROS1, RET; NTRK, BRCA1,2, амплификации гена HER2 (возможно использование иммуногистохимического метода);
– при наличии семейного онкологического анамнеза — консультация врача-генетика;
– определение MSI / dMMR с помощью молекулярно-генетических методов (метод ПЦР с пробами к BAT25, BAT26, NR21, NR24, Mono27 или к BAT25, BAT26, Di5S346, Di2S123, Di 17S250 , при котором отличия в размерах выявляются в ≥ 2 локусах или ИГХ (антитела к белкам генов MSH2, MSH6, PMS2 и MLH1);
– целесообразность, спектр и последовательность молекулярно-генетических тестов в значительной мере зависят от конкретной клинической ситуации, поэтому желательно индивидуально обсуждать каждый конкретный случай со специалистами по молекулярной генетике, которые будут выполнять данный анализ.
Выполнение следующих исследований может помочь в выявлении первичной опухоли, но не является строго специфичным. Поэтому данное обследование носит дополнительный характер, а его результаты должны интерпретироваться с осторожностью. К таким обследованиям могут быть отнесены:
• определение экспрессии РЭ, РП, HER2 и других маркеров рака молочной железы у женщин с поражением одной из следующих зон: аксиллярных, над-/подклю-чичных, медиастинальных, забрюшинных лимфатических узлов, печени, плевры, головного мозга, множественных очагах поражения;
• исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови (СА 19-9) — при подозрении на первичную опухоль поджелудочной железы или желчевыводящих путей;
• исследование уровня антигена аденогенных раков РЭА — при подозрении на первичную опухоль колоректальной локализации;
• исследование уровня нейрон-специфической енолазы (НСЕ, NSE) в крови, ферритина в крови, уровня ванилилминдальной кислоты в моче, уровня гомованилиновой кислоты в моче — при подозрении на нейробластому;
• исследование CYFRA-21-1 — при подозрении на первичную опухоль щитовидной железы или торакальной локализации;
• определение хромогранина A в крови, исследование уровня серотонина, его предшественников и метаболитов в крови — при подозрении на метастазы НЭО.
2. ЛЕЧЕНИЕ
• Терапия выбирается на индивидуальной основе с учетом клинико-морфологических данных.
• Выделяются подтипы ОНПЛ, более чувствительные к лекарственному лечению и сходные с отдельными локализациями злокачественных опухолей, но отличающиеся существенно более неблагоприятным прогнозом.
• Симптоматическая терапия показана всем категориям больных.
• При выявлении в опухолевой ткани мутаций, определяющих эффективность таргетной терапии, возможно применение соответствующих лекарственных средств.
• Данные молекулярно-генетического исследования по определению чувствительности к цитостатикам могут быть использованы для выбора схемы терапии.
• Оценка эффективности терапии проводится каждые 8–12 недель лечения с использованием методов визуализации опухоли, применявшихся до начала лечения, по системе RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) версии 1.1 и ее модификаций (iRECIST, mRECIST, PERCIST) для отдельных методов терапии и применяемых лекарственных средств.
2.1. Лечение больных аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой с изолированным поражением лимфатических узлов шеи (включая надключичную область)2.2. Лечение больных аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой с изолированным поражением аксиллярных лимфатических узлов
2.3. Лечение больных аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой с преимущественным поражением лимфатических узлов осевой локализации (средостенных у больных моложе 50 лет, забрюшинных)
Рекомендуемые алгоритмы обследований при ОНПЛ представлены на рис. 1 и 2.
Лечение больных с использованием данных рекомендаций возможно лишь в тех случаях, когда после завершения всех вышеперечисленных обязательных обследований первичный очаг не установлен.
Течение заболевания у таких больных соответствует течению соответствующих опухолей головы и шеи и проводится по принципам, разработанным для данной локализации (см. часть 1.1, стр. 193–219). Алгоритм действий представлен на рис. 3.
Алгоритм лечения больных с изолированным поражением аксиллярных лимфатических узлов аденокарциномой представлен на рис. 3.
Женщины: лечение в соответствии со стандартами, разработанными для рака молочной железы.
Мужчины: аксиллярная лимфаденэктомия, возможно проведение ЛТ при наличии показаний.
Данный подтип ОНПЛ по течению напоминает герминогенные опухоли неблагоприятной прогностической группы. В обследование необходимо включать определение уровня ЛДГ, АФП, β-ХГЧ в крови. Основу терапии составляют режимы, включающие производные платины.
Возможные режимы ХТ представлены в табл. 1.
Алгоритм терапии представлен на рис. 5.
Таблица 1. Рекомендуемые режимы ХТ при низкодифференцированных ОНПЛ с преимущественным поражением лимфатических узлов осевой локализации
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения |
Длительность цикла, дни |
|
PC |
Паклитаксел |
175 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Карбоплатин |
AUC5 |
В/в |
1-й |
||
|
PC |
Паклитаксел |
80 мг/м 2 |
В/в |
1, 8, 15-й |
28 |
|
Карбоплатин |
AUC2 |
В/в |
1, 8, 15-й |
||
|
CarD 1 |
Доцетаксел |
65 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Карбоплатин |
AUC6 |
В/в |
1-й |
||
|
DC |
Доцетаксел |
60–75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
GP |
Гемцитабин |
1000–1250 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Цисплатин |
75–100 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
GP |
Гемцитабин |
1000 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Цисплатин |
40 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
||
|
BEP |
Блеомицин |
30 мг |
В/в |
1, 3, 5-й |
21 |
|
Этопозид |
100 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
||
|
Цисплатин |
20 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
||
|
ЕР |
Этопозид |
120 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
21 |
|
Цисплатин |
60–120 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения |
Длительность цикла, дни |
|
ЕР |
Этопозид |
100 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
21 |
|
Цисплатин |
25 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
||
|
ЕР |
Этопозид |
100 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
21 |
|
Цисплатин |
20 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
||
|
ЕР |
Этопозид |
100–120 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
21 |
|
Карбоплатин |
AUC4–6 |
В/в |
1-й |
1 Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (> 20 %) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ (для взрослых пациентов: эмпэгфилграстим 7,5 мг п /к через 24–72 часа после окончания химиотерапии или филграстим в дозе 0,5 млн ЕД (5 мкг) /кг или 300 мкг п /к в сутки ежедневно подкожно согласно протоколам Клинических рекомендаций Минздрава РФ по профилактике фебрильной нейтропении.
-
2.4. Лечение больных старше 50 лет аденокарциномой или низкодифференцированной карциномой, а также больных плоскоклеточным раком с преимущественным поражением средостения
-
2.5. Лечение больных низкодифференцированной нейроэндокринной карциномой невыявленной первичной локализации
-
2.6. Лечение больных высокодифференцированными нейроэндокринными карциномами с низкой пролиферативной активностью
-
2.7. Канцероматоз брюшины у женщин
-
2.8. Плоскоклеточный рак с поражением лимфоузлов головы и шеи
-
2.9. Лечение мужчин с аденокарциномой невыявленной первичной локализации и остеосклеротическими метастазами в костях и/или повышением ПСА
-
2.10. Больные меланомой или саркомой невыясненной первичной локализации
Лечение данной категории больных проводится по принципам и рекомендациям, разработанным для немелкоклеточного рака легкого. Алгоритм представлен на рис. 5.
Течение заболевания у таких больных напоминает мелкоклеточный рак легкого и проводится в соответствии с рекомендациями, разработанными для нейроэндокринных опухолей с высокой пролиферативной активностью или для мелкоклеточного рака легкого. Основу терапии составляют режимы, включающие производные платины.
Течение заболевания у таких больных соответствует течению нейроэндокринных опухолей ЖКТ и проводится по принципам, разработанным для данной локализации (см. часть 1.1, стр. 492–513).
Течение заболевания у больных напоминает рак яичников. Ведение больных осуществляется на основании рекомендаций для данного заболевания с учетом стадии процесса. Алгоритм лечения представлен на рис. 4.
Течение заболевания напоминает течение плоскоклеточного рака вышеуказанных локализаций и проводится по стандартам, разработанным для данного заболевания. Алгоритм лечения представлен на рис. 3.
Течение данного типа ОНПЛ напоминает рак предстательной железы и проводится по стандартам, принятым для данного заболевания.
Лечение данных категорий больных проводится в соответствии с рекомендациями, разработанными для лечения соответствующей диссеминированной опухоли.
-
2.11. Лечение больных ОНПЛ, не относящейся к вышеперечисленным группам
В связи с низкой чувствительностью таких опухолей к терапии предпочтение отдается малотоксичным вариантам. Выбор препаратов основывается на предположении о наиболее частом расположении источника ОНПЛ в органах ЖКТ и легких. Использование полихимиотерапии (табл. 2, 3) оправдано только у больных в удовлетворительном состоянии с агрессивно протекающим заболеванием. Алгоритмы терапии этих больных представлены на рис. 3–5.
При ограничении метастатического поражения одной анатомической зоной (например, изолированные метастазы в печени) рекомендуется применение локальных и локо-регионарных методов лечения (например, резекция очага, абляция очага, ЛТ, в том числе стереотаксическая, изолированная перфузия и др.) в сочетании с системной терапией. При наличии у больных метастатического поражения костей показано применение бисфосфонатов или деносумаба. Алгоритмы терапии представлены на рис. 6.
Таблица 2. Рекомендуемые режимы терапии больных аденокарциномой невыявленной первичной локализации
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения/ приема |
Длительность цикла, дни |
|
PC |
Паклитаксел |
175–200 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Карбоплатин |
AUC5–6 |
В/в |
1-й |
||
|
PC |
Паклитаксел |
175 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
60 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
DC |
Доцетаксел |
60 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
80 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения/ приема |
Длительность цикла, дни |
|
CarD 1 |
Доцетаксел |
65 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Карбоплатин |
AUC6 |
В/в |
1-й |
||
|
GP |
Гемцитабин |
1000–1250 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Цисплатин |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
GP |
Гемцитабин |
1000 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Цисплатин |
40 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
||
|
GD |
Гемцитабин |
1000 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Доцетаксел |
75 мг/м 2 |
В/в |
8-й |
||
|
ЕР |
Этопозид Цис- |
120 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
21 |
|
платин |
80 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
ЕР |
Этопозид Цис- |
100 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
21 |
|
платин |
25 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
||
|
ЕР |
Этопозид Цис- |
100 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
21 |
|
платин |
20 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
||
|
ЕР |
Этопозид Карбо- |
100–120 мг/м 2 |
В/в |
1–3-й |
21 |
|
платин |
AUC4–6 |
В/в |
1-й |
||
|
mFOLFOX6 |
Оксалиплатин |
85 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
14 |
|
Кальция фолинат Фторурацил |
200 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Фторурацил |
400 мг/м 2 |
В/в, струйно |
1-й |
||
|
2400 мг/м 2 |
В/в, 46–48 ч. |
1-й |
|||
|
CAPOX |
Оксалиплатин |
130 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Капецитабин |
850–1000 мг/м 2 |
Внутрь 2 раза в день |
1–14-й |
||
|
CarI |
Иринотекан |
60 мг/м 2 |
В/в |
1, 8, 15-й |
28 |
|
Карбоплатин |
AUC5 |
В/в |
1-й |
||
|
GI 2 |
Иринотекан |
100 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Гемцитабин |
1000 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
||
|
Пембролизумаб3 |
2 мг/кг или 200 мг |
В/в |
1 |
21 |
|
|
Пембролизумаб3 |
400 мг |
В/в |
1 |
42 |
|
|
Ниволумаб3 |
3 мг/кг |
В/в |
1 |
14 |
|
|
Ниволумаб3 |
240 мг |
В/в |
1 |
14 |
|
|
Ниволумаб3 |
480 мг |
В/в |
1 |
28 |
|
|
Пролголимаб3 |
1 мг/кг |
В/в |
1 |
14 |
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения/ приема |
Длительность цикла, дни |
|
FOLFIRI |
Иринотекан Кальция фолинат |
180 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
14 |
|
Фторурацил |
200 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Фторурацил |
400 мг/м 2 |
В/в, струйно. |
1-й |
||
|
2400 мг/м 2 |
В/в, 48 ч. |
1-й |
|||
|
FOLFIRINOX 4 |
Иринотекан Кальция фолинат |
180 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
14 |
|
Фторурацил |
200 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Фторурацил |
400 мг/м 2 |
В/в, струйно |
1-й |
||
|
Оксалиплатин |
2400 мг/м 2 |
В/в, 48 ч. |
1-й |
||
|
85 мг/м 2 |
в/в |
1-й |
-
1 Режим химиотерапии ассоциируется с высоким риском (> 20 %) развития фебрильной нейтропении, в связи с чем необходима первичная профилактика Г-КСФ (для взрослых пациентов: эмпэгфилграстим 7,5 мг п / к через 24–72 часа после окончания химиотерапии или филграстим в дозе 0,5 млн ЕД (5 мкг) / кг или 300 мкг п / к в сутки ежедневно подкожно согласно протоколам Клинических рекомендаций Минздрава РФ по профилактике фебрильной нейтропении.
-
2 При противопоказаниях к применению препаратов платины.
-
3 Во II или последующих линиях терапии.
-
4 При подозрении на источник в ЖКТ и ECOG 0–1 балл.
Таблица 3. Рекомендуемые режимы терапии больных плоскоклеточным раком невыявленной первичной локализации
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения |
Длительность цикла, дни |
|
PCF |
Паклитаксел |
175 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
100 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Фторурацил |
500 мг/м 2 /сут. |
В/в, 24-часовая инфузия |
1–5-й |
||
|
DCF |
Доцетаксел |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Фторурацил |
750 мг/м 2 /сут. |
В/в, 24-часовая инфузия |
1–5-й |
||
|
mFOLFOX6 |
Оксалиплатин |
85 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
14 |
|
Кальция фолинат |
200 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Фторурацил |
400 мг/м 2 |
В/в, стр. |
1-й |
||
|
Фторурацил |
2400 мг/м 2 |
В/в, 46–48 ч. |
1-й |
||
|
GP 1 |
Гемцитабин |
1000–1250 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
||
|
GP |
Гемцитабин |
1000 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
21 |
|
Цисплатин |
40 мг/м 2 |
В/в |
1-й, 8-й |
||
|
PC |
Паклитаксел |
175 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
60 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
|
Схема терапии |
Препарат |
Доза |
Путь введения |
Дни введения |
Длительность цикла, дни |
|
CarPac |
Паклитаксел |
175–200 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Карбоплатин |
AUC5–6 |
В/в |
1-й |
||
|
PF |
Цисплатин |
70–80 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Фторурацил |
800–1000 мг/м 2 |
В/в, 24-часовая инфузия |
1–4-й |
||
|
PF |
Цисплатин |
20 мг/м 2 |
В/в |
1–5-й |
28 |
|
Фторурацил |
700 мг/м 2 |
В/в, 24-часовая инфузия |
1–5-й |
||
|
DC |
Доцетаксел |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
21 |
|
Цисплатин |
75 мг/м 2 |
В/в |
1-й |
||
|
Пембролизумаб1 |
2 мг/кг или 200 мг |
В/в |
1-й |
21 |
|
|
Пембролизумаб1 |
400 мг |
В/в |
1-й |
42 |
|
|
Ниволумаб1 |
3 мг/кг |
В/в |
1-й |
14 |
|
|
Ниволумаб1 |
240 мг |
В/в |
1-й |
14 |
|
|
Ниволумаб1 |
480 мг |
В/в |
1-й |
28 |
|
|
Пролголимаб1 |
1 мг/кг |
В/в |
1-й |
14 |
1 Во II или последующих линиях терапии.
Большинство препаратов, приведенных в данных рекомендациях, не изучались непосредственно при опухолях невыясненной первичной локализации или изучалась в нерандомизированных исследованиях. Оценка эффективности подходов возможна только из данных реальной клинической практики, подгрупповых анализов и метаанализов исследований различного методологического качества.
Для пациентов с наличием таргетируемых мутаций возможно использование соответствующей молекулярно-направленной терапии. Эффективность такого подхода в целом превышает стандартную химиотерапию (МКЗ I-D1). Однако, по данным реальной клинической практики улучшение общей выживаемости не подтверждается для большинства отдельно анализируемых препаратов, а улучшение ВБП показано только для ингибиторов EGFR (МКЗ II-B1).
Иммунотерапия анти-PD-1 препаратами по зарегистрированными показаниям (MSI или высокий TMB) обладает более высокой эффективностью при ОНПЛ (МКЗ I-B1 для монотерапии, I-B2 для комбинированной иммунотерапи ипилимумабом и ниволумабом. Сравнительных исследований комбинированной и монотерапии при ОНПЛ не проводилось. Также нет данных о преимуществах иммунотерапии над стандартной химиотерапией. Ввиду этого, рекомендуется рассматривать монотерапию анти-PD-1 препаратами как один из возможных вариантов терапии при ОНПЛ во второй и последующих линиях лечения.
-
2.12. Лучевая терапия
При олигометататической болезни (до 3 очагов) возможна стереотаксическая аблативная ЛТ очагов поражения.
У больных, не относящихся к группам, указанным в разделах 2.1–2.10, при изолированном поражении лимфатических узлов после лимфодиссекции рекомендуется рассмотреть возможность проведения адъювантной ЛТ в следующих случаях:
• поражение лимфоузлов одной зоны с экстранодальным распространением;
• при подтверждении метастатического поражения нескольких лимфатических узлов.
3. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
При метастазах в костях возможно проведение ЛТ с обезболивающей целью.
Последующее наблюдение за пациентами основывается на рекомендациях по лечению соответствующих опухолей, по аналогии с которыми назначалось лечение. Обследование пациента должно проводиться не реже чем 1 раз в 3 мес.
том/vol. 15(3s2)2025
|
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Malignant Tumors
