Опухоли поджелудочной железы: диагностика, лечение, прогноз

Областная клиническая больница, областной онкологический диспансер, проблемная научно-исследовательская лаборатория “Радиационная онкология” Южно-Уральского научного центра РАМН, г. Челябинск

Опухоли поджелудочной железы (ОПЖ) – наиболее часто встречающиеся новообразования панкреа-то-дуоденальной зоны. Клиническое течение характеризуется высокой степенью злокачественного потенциала. Частота панкреатогенного рака за последние десятилетия выросла. Например, в США рак поджелудочной железы среди причин смерти от злокачественных заболеваний вышел на 4-е место: только за 2001 г. зафиксировано 29.000 умерших от этой болезни (10,7 на 100.000 нас.) [4]. В России за 2003 г. заболеваемость опухолями поджелудочной железы составляла 9,21 на 100.000, а в Челябинской области в 2003 г. на 389 случаев заболевания раком поджелудочной железы (10,8 на 100.000 нас.) зарегистрировано 388 умерших от этой патологии [2].

Несмотря на успехи молекулярной биологии, генетики, внедрение в медицинскую практику современных технологий, оптимизацию оперативных вмешательств, возможности прогнозирования развития опухолей панкреато-дуоденальной зоны минимальны, а случаи выявления в резектабельной стадии низки и носят чаще случайный характер. По данным литературы, лишь 10–15 % пациентов имеют шансы быть радикально прооперированными. При этом средняя продолжительность жизни после таких операций составляет не более 12–18 мес [3, 6]. В отличие от злокачественных новообразований других локализаций при опухолях панкреато-дуоденальной зоны отсутствует понятие многолетней выживаемости, соответственно клинические наблюдения, достигающие 10 лет и более, многие специалисты склонны рaс-сматривать как артефакт, неправильный диагноз. Пятилетняя выживаемость, по данным ведущих центров США, занимающихся радикальными вмешательства- ми на поджелудочной железе, не превышает 15 % числа прооперированных [3, 6]. По сути, пациенты с ОПЖ – в подавляющем большинстве кандидаты на паллиативное лечение. Причинами столь неблагоприятного течения рака поджелудочной железы могут быть скудная симптоматика, позднее обращение к специалистам, технические ограничения существующих методов диагностики и сложности их использования и, наконец, высокая злокачественность процесса.

Цель исследования – выявить причины поздней диагностики рака поджелудочной железы и определить возможности радикального и паллиативного лечения.

Haми проведен ретроспективный анализ 243 историй болезни пациентов (141 мужчина и 102 женщины, средний возраст 60,15 ± 0,22 года), находившихся на лечении в хирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы, с диагнозом опухоли и опухолеподобные заболевания поджелудочной железы, за период с января 2000 г. по октябрь 2005 г. Проанализированы жалобы пациентов до, при поступлении и во время пребывания в стационаре, оценена значимость ряда биохимических показателей крови (уровня билирубина, трансаминаз), инструментальных диагностических методов – УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МР-ХПГ). Характеристика интенсивности болевого синдрома проводилась по 100-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Ha первом этапе исследования мы проанализировали общие показатели: возрастную составляющую пациентов (табл. 1), частоту встречаемости отдельных нозологических форм с характеристикой стадий процесса (табл. 2) и гистологические варианты опухолей поджелудочной железы. Установлено, что, как и новообразования других локализаций, опухоли поджелудочной железы встречаются преимущественно в зрелом и пожилом возрасте. Учитывая высокую частоту первично выявленных диссеминированных злокачественных опухолей поджелудочной железы, очевидно, что у пациентов с данной патологией перспективы ранней диагностики невелики, а при поражении тела и хвоста вовсе безрадостны – в этом случае шансы на радикальное лечение практически отсутствуют.

Т а б л и ц а 1

Возрастная характеристика пациентов с патологией поджелудочной железы

Возраст	20–29 лет	30–39 лет	40–49 лет	50–59 лет	60–69 лет	70 лет и старше
Количеств о больных	–	7	39	61	78	58

Т а б л и ц а 2

Частота отдельных нозологических форм опухолей и опухолевидных образований поджелудочной железы

Диагноз	Локализация процесса
	Головка n=194	Тело и хвост n=49
Доброкачественные опухоли	1	2
Псевдотуморозный панкреатит	16	3
Злокачественные новообразования	177	44
в т.ч. I стадии	1	-
II стадии	4	-
IIIА стадии	9	1
IIIВ стадии	17	-
IV стадии	143	39
стадия не определена	3	4

Гистологическая верификация опухолей получена в 152 случаях, из них миниинвазивным способом (биопсия под УЗИ – или компьютерно-томографическим контролем) – 97, во время проведения оперативных вмешательств – 147 и при патологоанатомическом исследовании – 2. Варианты гистологических форм новообразований поджелудочной железы представлены в табл. 3.

Т а б л и ц а 3

Гистологические формы объемных образований поджелудочной железы

Гистотип	Локализация е органе		п=243
	ГопоЕка п=194	Тело и хвост п=49
Получена гггтопо-ги=вская верифнка-	123	29	152 (62,55%)
Ад емок ар цинома	94	23	117 (77^
Пер: гее е иднок ле -точный рак	2	-	2
С кирр	6	—	6
П ЛО с коел сточный	1	-	1
Нейроогеммома	1	—	1
Л ейомиома	1	—	1
К-ЕрЦЕЕНОИД	1	1	2
Аденома	1	2	3
Леев дотуморый панкреатит	16	3	19
Не Т Г IE ТОЛОГЕГЕСкого диагноза	71	20	91 (37,45%)

Аденокарцинома различной степени дифференцировки является наиболее частой формой злокачественных опухолей поджелудочной железы (90 %), видимо, поэтому в литературе это понятие нередко отождествляют с панкреатогенным раком. Псевдоту-морозные панкреатиты (ПТП) были включены в статистический материал в связи со схожестью клинической симптоматики, тактики ведения и сложностью дифференциальной диагностики с опухолями поджелудочной железы.

При анализе жалоб пациентов выделены наиболее важные (абдоминальные боли, желтуха, слабость, снижение массы тела) и определена их значимость для предварительной постановки диагноза (табл. 4).

Как видно из табл. 4, жалобы на эпигастральные боли доминируют при локализации процесса в теле и хвосте поджелудочной железы и являются первым симптомом заболевания в 98 % случаев. При поражении головки железы боли могут локализоваться как в эпигастрии (45,9 %), так и в правом подреберье (39,7 %), причем последний вариант обычно сопровождает механическую желтуху (75,3 %). В качестве первого признака абдоминальная боль выявляется лишь у 44 % пациентов с поражением головки и практичес- ки всегда (94,2 %) с эпигастральным компонентом. К сожалению, болевой синдром крайне редко манифестирует резектабельные стадии злокачественных новообразований – при локализации в головке органа 1 случай при II стадии и 1 – при IIIА, при расположении в теле и хвосте железы – 1 случай при IIIА стадии. Признаком благоприятного течения боль при патологии поджелудочной железы может являться только при доброкачественном процессе (3 случая аденом) и псевдотуморозном панкреатите (19 случаев).

Т а б л и ц а 4

Виды жалоб, предъявленных пациентами в зависимости от локализации патологического процесса

Характеристика жалоб	Локализация
	Головка n=194	Тело и хвост n=49
Боли	147	48
В т.ч. в правом подреберье	77	1
в эпигастрии	89	48
Боли отсутствовали	47	1
Потеря массы тела более 10 кг	68	23
Слабость, снижение	118	32
аппетита
Желтуха	146	–
Первый симптом: боль	86	48
	96
желтуха прочие	12	1

Механическая желтуха при поражении опухолью головки проявляется в качестве первого признака почти в 50 % случаев. Это дает пациентам несколько больший шанс на своевременную диагностику – в 12 случаях из 194 установлена I–IIIА стадии процесса и в 17 – IIIВ. Такие часто встречающиеся признаки, как слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, редко заставляют больного обратиться к врачу (5,3 %). Обычно они указываются в качестве сопутствующих механической желтухе и болевому синдрому. Статистически значимые отличия были выявлены в сроках обращения пациентов к врачу от момента появления первых признаков заболевания и выраженности болевого синдрома между группами с поражением головки и тела поджелудочной железы (табл. 5).

Hедооценка пациентами и врачами значимости болевого синдрома в качестве первого признака заболевания приводит к серьезным (иногда до года) задержкам в обращении за помощью и диагностике. Hам не удалось выявить зависимости между продол- жительностью механической желтухи, ее интенсивностью и стадией процесса в головке поджелудочной железы. Изменения в ферментных показателях (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ) практически всегда отражали интенсивность нарушения функции печени вследствие обструкции дистального отдела холедоха и коррелировали больше с выраженностью билирубинемии, нежели стадией опухолевого процесса.

Т а б л и ц а 5

Сроки обращения и выраженность клинических проявлений

	Локализация
	Головка n=194	Тело и хвост n=49
Сроки обращения от момента появления первых признаков (нед)	6,27 ± 0,32	14,63 ± 1,3 (р< 0,01)
При развитии механической желтухи (n = 146)	3,8 ± 0,26 (р<0,01)	–
Выраженность болей по ВАШ (100%) при поступлении	27,42 ± 0,41	53,94 ± 1,83 (р<0,001)
При развитии механической желтухи (n = 146)	13,8 ± 0,48 (р<0,01)	–

При поступлении в стационар всем пациентам проводились инструментальные исследования. Всего в исследуемой группе проведено 243 ультразвуковых (УЗИ), 43 компьютерно-томографических (КТ) и 14 магнитно-резонансных исследований, включая холангиопанкреатографию (МР-ХПГ). Результаты исследований представлены в табл. 6.

Т а б л и ц а 6

Результаты диагностических исследований

Диагностические симптомы	УЗИ (n=243)	КТ (n= 43)	МР-ХПГ (n=14)
Визуализация опухоли	201	43	13
Желчная гипертензия	126	23	12
Расширение холедоха	44	2	12
Увеличение парааортальных лимфоузлов	18	14	8
Метастатическое поражение печени	35	18	6
Асцит	15	2	1
Прорастание в сосуды	1	8	6

Hа основании чувствительности и стоимости метода исследования выработан диагностический алгоритм:

• 1.    Отправной точкой диагностического алгоритма является ультрасонография, которая осуществляется во всех случаях подозрения на опухоль поджелудочной железы.

• 2.    В тех случаях, когда на УЗИ заподозрено солидное образование, должна быть назначена КТ, которая является наиболее информативным способом оценки размеров и структуры железы. При выявлении на КТ опухолевого образования диагноз может быть уточнен с помощью тонкоигольной биопсии.

• 3.    При подозрении на обструкцию желчных или панкреатических протоков должны быть выполнены РХПГ или МР-ХПГ.

Лечение пациентов с опухолями поджелудочной железы можно разделить на радикальное (панкреатодуоденальные и дистальные резекции поджелудочной железы) и паллиативное, направленное на купирование ведущих синдромов. Для ликвидации механической желтухи применялись внутренние и наружные шунтирующие операции, а также стентирование холедоха во время проведения РХПГ, а для радикального купирования болевого синдрома – химический нейролиз чревного сплетения (табл. 7.)

Т а б л и ц а 7

Виды оперативных вмешательств в зависимости от локализации патологического процесса

Вид вмешательства	Локализация
	Головка n=194	Тело и хвост n=49
Панкреато-дуоденальная резекция	20	–
Дистальная резекция поджелудочной железы	–	3

Паллиативные операции и манипуляции

Внутренние шунтирование	104	–
Hаружное шунтирование	45	–
Реканализация опухоли	2	–
Стентирование холедоха	23	–
Чревная денервация	19	26
Диагностические лапаротомии	12	20

Из 20 пациентов с поражением головки поджелудочной железы, прооперированных радикально, в раннем послеоперационном периоде умер один. Столь низкая летальность объясняется анатомически щадящим способом резекции, отказом от наложе- ния панкретоеюноанастомоза, что позволяет избежать его несостоятельности, и заменой его панкреа-тостомой с последующей отсроченной ее пересадкой в тощую кишку.

Чревная денервация. Основная сенсорная информация, передаваемая от органов брюшной полости и забрюшинного пространства в центральную нервную систему, проходит через чревное сплетение – симпатическое образование, расположенное на передней поверхности аорты в области отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [5]. Под контролем КТ у 45 пациентов с опухолями поджелудочной железы проведен химический нейролиз сплетения из заднего транс- и парааортального доступов. Результаты манипуляции представлены в табл. 8.

Т а б л и ц а 8

Эффективность химического нейролиза у больных с опухолями поджелудочной железы

Примечание: результаты оценивались на 10-е сут после манипуляции по ВАШ (100%). Хороший эффект – конечный результат по ВАШ 0–30 %, удовлетворительный – 30–50 %, плохой от 50 % и выше.

Кроме представленного выше, мы располагаем материалом отдаленных результатов ранее проведенных исследований [1]. Продолжительность жизни определялась стадией процесса. У 61 из 97 пациентов, чью судьбу удалось проследить, средняя продолжительность жизни после радикальных операций составила 18,7 мес, у оперированных паллиативно – 7,5 мес, после диагностических лапаротомий – 3 мес.

Выводы

• 1.    Важными причинами поздней диагностики рака поджелудочной железы являются малосимптом-ность начальных стадий заболевания и задержка обращения пациента к врачу при появлении эпигастральных болей.

• 2.    В связи с поздней диагностикой панкреатогенного рака возможность проведения радикальных вмешательств не превышает 10–15 %.

• 3.    Основными направлениями паллиативного лечения опухолей поджелудочной железы являются шунтирующие, желчеотводящие операции и стенти-

• рование холедоха для устранения механической желтухи, а также химический нейролиз чревного сплетения для купирования болевого синдрома.