Опыт гастропанкреатодуоденальной резекции с циркулярной резекцией магистральных венозных сосудов

Рак поджелудочной железы представляет в настоящее время серьезную медико-социальную проблему. По данным GLOBOCAN 2018 года 70-80% пациентов встречаются с запущенными стадиями,при которых проведение радикального хирургического вмешательство невозможно [1]. Наиболее частой гистологической структурой является протоковая аденокарцинома, характеризующаяся агрессивным ростом и склонностью к раннему метастазированию [2]. Классическим видом хирургии при злокачественных новообразованиях в области головки и перешейка поджелудочной железы является выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР ,операция Wiplle) [3]. Значимым направлением в хирургии поджелудочной железы является совершенствование методов лечения рака поджелудочной железы и расширение показаний для хирургического вмешательства. Непосредственный контакт поджелудочной железы с портальной веной и ее прито-ками,а также с нижней полой веной предрасполагают к изначальной распространенности процесса, даже при незначительных размерах опухоли [4]. Одной из главных проблем при выполнении гастропанкреатодуоде-нальной резекции является инвазия опухоли, чаще всего, в магистральные венозные сосуды. После инструментальной и интраоперационной констатации инвазии опухоли в магистральные венозные сосуды (чаще всего портальную и верхнюю брыжеечную вены) принимается решение о резекции данных кровеносных сосудов. Исходя из протяженности инвазии, каждый хирург может воспользоваться несколькими способами: циркулярная резекция венозных сосудов с пересечением их в нескомпрометированной части,краевая резекция пораженного кровеносного сосуда. Восстановление резецированного участка определяется возможностями сосудистой стенки, опять же имеются несколько способов: ангиопластика «конец в конец» или протезирование сосуда в функциональном отношении.

Материалы и методы

С целью исключения отдаленного распространенного процесса пациентам в качестве первого этапа было выполнено оперативное вмешательство в объеме: диагностическая лапароскопия,с биопсией париетальной брюшины. В последующем, исходя из визуального осмотра в ходе оперативного вмешательства, данных цитологического и гистологического анализа биоптатов и лабораторно-инструментальных исследований исключалось отдаленное распространение опухоли.На мультидисциплинарном консилиуме врачей ГУЗ ОКОД с участием химиотерапевта, радиолога и хирурга определилась тактика лечения в пользу хирургического вмешательства на первом этапе: ГПДР головки поджелудочной железы с циркулярной резекцией воротной вены и ангиопластикой по типу «конец в конец».

Результаты

и кассеты 60 мм. Затем произведена холецистэктомия с лигированием питающих кровеносных сосудов. Выделен и пересечен общий печеночный проток выше впадения пузырного протока. На расстоянии 20-25 сантиметров от связки Трейтца пересечена тощая кишки с помощью линейного двухрядного аппарата УО, использованы 2 кас-

Рис.1. МСКТ-грамма гепатобилиарной системы: 1 – опухоль головки поджелудочной железы; 2 – место инвазии опухоли в магистральные сосудистые структуры (воротная вена).

Fig. 1. MSCT gram of the hepatobiliary system: 1 - pancreatic head tumor; 2 - the site of tumor invasion into the main vascular structures (portal vein).

сеты 40 милиметров. Брыжейка проксимальной части тощей кишки и дуоденоеюнального изгиба лигирована и пересечена. Выполнена перевязка верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий и вен. После мобилизации головки поджелудочной железы констатирована инвазия опухоли в портальную вену на протяжении 1 см. Ворот- ная вена взята на сосудистые зажимы дистальнее и про-ксимальннее места инвазии. (рис. 2).

Осуществлена циркулярная резекция участка воротной вены, в просвет кровеносного сосуда для предупреждения свертывания крови введен разведенный раствор гепарина с физиологическим раствором 0,9 %

Рис. 2. Наложение сосудистых зажимом на воротную вену проксимальннее и дистальнее места инвазии опухоли: зеленная стрелка – место инвазии опухоли в воротную вену, синяя стрелка – воротная вена

Fig. 2. TApplying a vascular clamp to the portal vein proximal and distal to the site of tumor invasion: green arrow - site of tumor invasion into the portal vein, blue arrow - portal vein

Наложен циркулярный сосудистый шов, соединяющий проксимальный и дистальный участок портальной вены по типу «конец в конец». Среднее время пережатия портальной вены в обоих случаях составляло 13 минут. (рис. 4).

В последующем констатирован удовлетворительный кровоток по вене и диаметр наложенного анастомоза. В двух проведенных операциях были сформированы пан-креатоеюноаностомозы, двухрядным инвагинацион-

Рис. 3. Циркулярное пересечение воротной вены: зеленная стрелка – дистальный конец, синяя стрелка – проксимальный конец.

Fig. 3. Circular transection of the portal vein: green arrow, distal end, blue arrow, proximal end.

ным швом (дуктомукозанастомоз) "конец в бок". Также наложены гепатикоеюноаностомозы в среднем на расстоянии 8 см дистальнее. Гастроэнтероаностомоз сформирован у обоих пациентов в среднем на расстоянии 40 сантиметров дистальнее гепатикоеюноаностомоза с использованием линейного аппаратного шва GIA (Medtronic) 60 мм. Время ГПДР резекций составило 310 и 340 минут соответственно, что превышало время стандартных ГПДР резекций (среднее время выполнения стандартной ГПДР 240-260 минут). Увеличение времени операции объяснялось выполнением циркулярной резекции воротной вены с наложением сосудистого шва.

В результате планового гистологического заключения в обоих случаях выявлена высокодифференцированная (протоковая) аденокарцинома поджелудочной железы, в лимфоузлах (16 шт.) без метастазов. При микроскопическом исследовании выявлена инфильтрация опухолью стенки воротной вены.Линия резек-

Рис. 4. Циркулярный сосудистый шов, соединяющий проксимальный и дистальный участок портальной вены по типу «конец в конец».

Fig. 4. A circular vascular suture that connects the proximal and distal portion of the portal vein in an end-to-end manner.

ции без опухолевого роста. Послеоперационный период протекал без осложнений,клинически и лабораторноинструментально признаков печеночной недостаточности не было выявлено.Среднее пребывание пациентов, в круглосуточном стационаре, составляло 18 койкодней.

Обсуждение

Основными осложнениями при ГПДР, приводящими к летальным исходам и инвалидизации больных, являются несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Она определяется на основании критериев Международной группы по изучению недостаточности панкреатических анастомозов (International Study Group on Pancreatic Fistula). В послеоперационном периоде наших пациентов несостоятельности ПЕА не было констати-ровано.У обоих пациентов панкреатоеюноанастомоз был сформирован прямым вшиванием панкреатического протока в отверстие стенки тонкой кишки.По данным литературы определение тактики выполнения панкреатоеюноанастомоза весьма противоречивы. Так, Patrick Pessaux с соавт. [5] сообщили, что при диаметре вирсунгова протока до 3 мм., панкреатоеюноанастомоз формировался ими на вирсунгостомическом дренаже. Частота несостоятельности анастомоза составила 26%, тогда как при прямом панкреатоеюноанастомозе она была диагностирована в 42%. Кроме того, не подтвердились преимущества панкреатогастроанастомозов перед ПЕА в плане развития недостаточности (частота несостоятельности 12,3 и 11,1% соответственно) [6–8]. При выполнении ГПДР описаны такие осложнения, как лимфорея и секреторная диарея, которые связаны с большим объемом лимфодиссекции [19]. У наших пациентов в послеоперационном периоде данных осложнений не было выявлено. В работе S. Pedrazzoli с соавт. [9] не отмечено статистически значимых различий в продолжительности жизни больных обеих групп,что, по-видимому, объяснялось незначительной разницей в количестве удаляемых лимфатических узлов. В исследовании C.J. Yeo с соавт. [10] годичная и пятилетняя выживаемость после стандартной операции составили 75 и 13%, а после расширенной — 73 и 29%. Одногодичная выживаемость после гастропанкреатодуоденальной резекции составила 71,2% с медианой выживаемости 13 мес. В нашем случае не выполнено ни одной релапаротомии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что увеличение объема ГПДР за счет расширения объема лимфаденэктомии и возможности резекции магистральных венозных сосудов, в нашем случае ворот- ной вены,не приводит к увеличению периоперационной летальности и частоты послеоперационных осложнений. При этом отдаленные результаты ГПДР резекций внушают оптимизм. В дальнейшем оба пациента которым был выполнен данный объем оперативного вмешательства, от дальнейшего проведения адъювантного лечения категорически отказались, о возможных осложнениях и последствиях предупреждены. При контрольном осмотре через 6 месяцев по данным МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости без признаков рецидива заболевания,данные онкомаркеров (РЭА, СА19-9) в пределах референсных значений. Таким образом основным фактором, влияющим на продолжительность жизни пациентов после ГПДР, является радиальное удаление всей опухолевой ткани.

Заключение

Резекция воротной вены вместе с инвазирующей в ее стенку опухолью головки поджелудочной железы способствует достижению раикальности операции при выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции.

Рак поджелудочной железы является заболеванием с высокой смертностью и выявляется, как правило, в запущенных случаях. Хирургическая резекция поджелудочной железы позволяет добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов. Инвазия опухоли в воротную вену некоторых клинических случаях не должна являться причиной отказа пациенту в радикальном хирургическом лечении.