Опыт хирургического лечения рецидива оперированного макулярного разрыва

• ¹ Введение. Макулярные разрывы встречаются в 0,05-3% случаев, что подтверждается данными литературы [1–3]. С ростом встречаемости данной патологии развивались методики хирургического лечения макулярных разрывов [2–6]. Однако при всем многообразии применяемых методик основополагающим в хирургии макулярного разрыва является удаление задней гиалоидной мембраны с последующим макулорексисом внутренней пограничной мембраны (ВПМ). При этом эффективность хирургического лечения макулярного разрыва составляет 91,6-92,3% [7]. Несмотря на высокую эффективность современной макулярной хирургии, существует проблема незакрытия макулярных отверстий. Развитие рецидива макулярных отверстий возникает на фоне образования фиброглиальной ткани на витреальной поверхности неудаленной ВПМ. Ригидность краев макулярного отверстия, отсутствие ВПМ в зоне ма-кулорексиса ограничивают выбор способа повторного закрытия макулярного разрыва. Применяемые для этих целей методики в основном те же, что используются для закрытия первичных макулярных отверстий [8–10]. Однако наиболее эффективными, по мнению некоторых авторов, являются способы закрытия макулярного отверстия с применением пластики макулярного разрыва лоскутом ВПМ [11, 12].

Цель: повысить эффективность хирургического лечения рецидива оперированного макулярного разрыва.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 10 пациентов (10 глаз) с рецидивом макулярного разрыва. Возраст пациентов варьировался от 51 до 65 лет. Все пациенты ранее были прооперированы по поводу идиопатического макулярного разрыва с применением различных методик и c тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. Во всех случаях закрытия макулярного отверстия не произошло (рис. 1).

Пациентам до и после операции проводилось стандартное диагностическое обследование, а также выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографе Cirrus фирмы Carl Zeiss Meditec. Зрение до операции варьировалось от 0,05 до 0,1–0,2. По данным ОКТ, средний диаметр разрыва колебался от 600 до 800 мкм и в одном случае составил 1144 мкм.

Протокол операции: стандартная трехпортовая 25G витрэктомия, затем витальное окрашивание при помощи красителей остатков ВПМ, далее при помощи микропинцета захватывался край ВПМ и отсепаро-

Рис. 1. Рецидив макулярного разрыва после первичного хирургического лечения, по данным оптической когерентной томографии вывался лоскут шириной от 0,3 до 1 диаметра диска зрительного нерва [11], но не отрывался. В результате этого получен длинный лоскут с основанием. После лоскут ВПМ расправлялся и доводился до макулярного отверстия, затем при помощи капли перфторорга-нического соединения (ПФОС) прижимался к сетчатке непосредственно над разрывом; края лоскута расправлялись при помощи пинцета так, чтобы лоскут полностью закрывал разрыв. Витреальная полость тампонировалась силиконовым маслом 1300 сСт через воздух. Через 1–1,5 месяца силиконовое масло удалялось.

Результаты. Во всех случаях получен анатомический результат. В 8 случаях из десяти макулярное отверстие удалось закрыть при помощи инвертированного лоскута ВПМ. Данные подтверждаются при выполнении ОКТ, где мы наблюдаем закрытие макулярного разрыва с сформированной фовеа (рис. 2).

Рис. 2. Закрытие рецидива макулярного отверстия при помощи инвертированного лоскута на ножке, по данным оптической когерентной томографии

В двух случаях в ходе операции не удалось сформировать лоскут ВПМ нужных размеров и закрытие макулярного отверстия пришлось проводить с применением пассивной аспирации в сочетании с техникой механического сближения краев разрыва при помощи так называемого «массажа». Затем ви-треальная полость тампонировалась силиконовым маслом.

Зрительные функции в первые сутки после операции были без изменений. При контрольном осмотре через 1–3 месяца отмечалось улучшение остроты зрения в среднем на 0,2–0,3 у семи пациентов, у трех пациентов зрительные функции остались без изменений.

По данным ОКТ, макулярное отверстие закрыто во всех клинических случаях. В пяти случаях определяли полное закрытие разрыва с отсутствием дефектов нейроэпителия. В двух случаях фовеа была деформирована, а поверхность сетчатки шероховатая со сглаженными границами; в трех случаях фовеа истончена с участками разрушения фоторецепторов в эллипсоидной зоне.

Острота зрения повысилась с 0,05–0,1 до 0,2–0,3 в восьми случаях. В двух случаях острота зрения осталась без изменений.

Обсуждение. Используемый нами способ закрытия незакрывшихся макулярных разрывов в ходе первичной операции позволяет получить анатомический результат. Одним из преимуществ метода является отсутствие механического воздействия на сетчатку и тем самым повреждения ее [12]. Сохранение лоскута на ножке позволяет производить манипуляции с ним, не боясь, что он сместится. В качестве тампонады применение силиконового масла, на наш взгляд, наиболее эффективно. Поверхностное натяжение силикона меньше, чем газа, но состояние его более стабильное, нет перепадов внутриглазного давления и риска смещения лоскута.

Однако данная методика имеет определенные сложности. Так, в двух случаях, где не получилось сформировать лоскут, использовали технику механического сближения краев [3]. Сложность с формированием лоскута была связана с изначально большим диаметром макулорексиса, и выкроить лоскут нужного размера технически не представлялось возможным. В этих случаях закрыть макулярное отверстие удалось, однако поверхность фовеа была деформирована, имелись участки дефекта эллипсоидной зоны фоторецепторов, по данным ОКТ.

Заключение. Методика инвертированного лоскута ВПМ является эффективной и щадящей при хирургии рецидивов макулярных разрывов и позволяет улучшить результат лечения данной патологии.