Опыт хирургического лечения рецидивов рака желудка

семинация; отдаленные (гематогенные и лимфогенные) метастазы, выявляемые метахронно после хирургического лечения изначально диагностированного РЖ I–III стадий [15, 25, 30]. Общая частота локо-регионарных рецидивов составляет 6–50 %, изолированных – 6–46 % [15].

Прогностически неблагоприятными факторами являются увеличение стадии РЖ, глубина инвазии опухоли, наличие регионарных метастазов, низкая степень дифференцировки рака, диффузноинфильтративная форма роста, проксимальная локализация и распространение на пищевод [25], а также наличие признаков высокой биологической агрессивности опухоли [1, 9, 24]. Предлагаются различные алгоритмы и формулы расчета риска возникновения, локализации и срока рецидива на основании ряда прогностических факторов, с использованием моно- и мультивариантного статистического анализа данных [25, 27, 30].

Основными методами выявления и уточняющей диагностики рецидивов РЖ являются эндоскопические [14, 15, 16], в том числе с применением высокого разрешения, узкоспектральной (NBI), хромоэндоскопии, различных видов эндомикроскопии, эндосонографии, а также лучевые методы визуализации: рентгенологическое исследование с барием, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [10, 14, 15, 17, 27]. Основным методом выявления перитонеальной диссеминации является диагностическая лапароскопия [10, 23].

Возможности хирургического лечения рецидивов РЖ ограничены [7, 18, 22, 29, 30]. Удаление опухоли в радикальном объеме возможно при наличии локо-регионарного рецидива без отдаленных метастазов. Солитарные отдаленные метастазы, выявленные метахронно после хирургического лечения первичного РЖ, также подвергаются хирургическому удалению в сочетании с консервативными методами противоопухолевого воздействия [18, 30].

Частота послеоперационных осложнений составляет 20–45 %, послеоперационная летальность – от 9,5 до 25,5 % [14, 15, 18, 30]. В структуре послеоперационных осложнений наибольшее значение имеет частота несостоятельности швов пищеводных анастомозов – от 2,5 до 17 % [14, 15, 30].

После хирургического лечения рецидивов РЖ большинство больных умирает в течение

2 лет после операции [11, 15, 29, 30]. По данным отдельных авторов, двухлетняя выживаемость достигает 20–40 % [7, 2, 26]. Пятилетняя выживаемость отмечена в единичных наблюдениях [2, 7]. Большинство авторов склоняются к выводу, что хирургический компонент лечения рецидивов РЖ имеет ограниченное применение и используется в случае изолированного локо-регионарного рецидива либо солитарного метастаза в печени, у функционально операбельных больных и в условиях специализированных онкологических центров [15, 20, 22]. Использование различных сочетаний противоопухолевого воздействия (хирургический, лучевой и химиотерапевтический) – «multimodal therapy» – представляется наиболее оптимальным для лечения больных с рецидивами РЖ при приемлемом качестве жизни [15, 20, 22, 26]. Наиболее универсальным является химиотерапевтическое лечение с применением схем с препаратами платины, иринотекана, S1, как самостоятельное, так и в неоадъювантном и адъювантном режимах. Исследуется эффективность сочетания хирургического и лучевого методов лечения [21, 26].

Цель исследования – определить роль хирургического компонента в лечении больных с рецидивами РЖ. Поставлены задачи проанализировать опыт хирургического лечения больных этой категории, выявить особенности оперативных вмешательств, оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Материал и методы

Для стадирования первичных опухолей была использована Международная TNM-классификация злокачественных новообразований 7-го пересмотра [28]. Более чем у 50 % пациентов первичный

Таблица 1

Распределение по стадиям первичного РЖ

Стадии	IA	IB	IIA	IIB	IIIA	IV	Всего
Число	2	2	1	12	16	2	35
больных	(5,7 %)	(5,7 %)	(2,9 %)	(34,3 %)	(45,7 %)	(5,7 %)	(100 %)

РЖ диагностирован на стадии IIIA–B и IV стадии (IV стадия установлена у 1 больного при выявлении метастатически измененного лимфоузла брыжейки тонкой кишки; у другого – в лимфоузле основания a. colica media). Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов зафиксировано у 19 больных (табл. 1).

Диагностический алгоритм включал эзофагогастродуоденоскопию с биопсией; рентгенологическое контрастное исследование с применением суспензии сульфата бария per os; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, шейных, над- и подключичных лимфоузлов; МСКТ органов брюшной полости и грудной клетки в нативном варианте либо с болюсным контрастным внутривенным усилением (по показаниям). Экстраорганные рецидивы и отдаленные метастазы верифицировались путем трепанобиопсии под контролем УЗИ.

Хирургическое лечение рецидивов РЖ было проведено 29 больным, выполнено 33 операции (трем больным проводились повторные оперативные вмешательства в связи с новым рецидивом). Еще у 6 пациентов вмешательство было ограничено эксплоративной лапаротомией в связи с выявленными диссеминацией и/или нерезекта-бельностью процесса.

У больных с экстраорганными рецидивами выполнялись вмешательства в объеме удаления рецидивной опухоли (8 операций). Эти рецидивы локализовались преимущественно в лимфатических узлах вокруг головки поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстной связки, в забрюшинном пространстве у чревного ствола, а также в оставленных лимфатических узлах по ходу левой желудочной и общей печеночной артерий.

Хирургическое лечение в объеме R0 проведено 22 больным, в объеме R1 – 7, R2 – одному больному. Все операции сопровождались расширенной лимфаденэктомией. Комбинированные операции (с резекцией вовлеченных органов: поджелудочной железы, надпочечника, поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки, спленэктомией) выполнены 9 больным.

Комбинированный доступ применен у 10 больных: у 8 – лапаротомия с правосторонней торакотомией; у 1 – левосторонняя комбинированная лапароторакотомия; у 1 – абдомино-цервикальный доступ с трансхиатальным удалением пищевода. Торакотомии выполнялись при высоком расположении пищеводного анастомоза и при распространении опухоли на пищевод. Пластическое замещение удаленного пищевода тонкой кишкой произведено у 9 больных, сегментом толстой кишки – у 2 пациентов.

Пациентам с метахронными солитарными метастазами (4 наблюдения) выполнялись циторедуктивные операции: левосторонняя адреналэктомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, радиочастотная аблация метастаза в печени (2 вмешательства).

Результаты и обсуждение

Анализируемая группа характеризовалась преобладанием прогностически неблагоприятных вариантов РЖ и изначально большой распространенностью опухолевого процесса. Появление рецидива РЖ при небольшой стадии первичного РЖ отражает неадекватный объем операции. Развитие экстраорганных локо-регионарных рецидивов обусловлено недостаточным объемом лимфаденэктомии и резекции вовлеченных в опухолевый процесс структур и органов при операции по поводу первичного РЖ. При этом выполнение стандартной лимфаденэктомии D2 не гарантировало отсутствие рецидива в лимфоузлах при преобладании лимфогенного пути метастазирования. При диффузных формах РЖ метастазы в лимфоузлы диагностировались относительно редко, преобладающим путем метастазирования был перитонеальный канцероматоз.

Вариант реконструкции пищеварительного тракта после ЭОЖ либо резекции пищеводнокишечного анастомоза зависит от объема операции и варианта анастомозов при первичном раке, а также местной распространенности рецидивной опухоли (вовлечение пищеводно-желудочного анастомоза, высокий переход на пищевод, распространение на желудочно-кишечный анастомоз с вовлечением отводящей кишки) [4, 5, 6, 11]. При высоком переходе опухоли на пищевод реконструкция выполняется с помощью тонко- или толстокишечных пищеводных трансплантатов [5, 6]. Предпринимаются попытки выполнения операций лапароскопическим доступом [20].

Частота осложнений после хирургического лечения в нашем исследовании оставалась в пределах, представленных в литературе, и составила 45,5 % (15 больных), что сопоставимо с таковой при операциях при первичном РЖ. По классификации Clavien-Dindo осложнения I класса диагностированы у 3 больных; II – у 5 больных, IIIA – у 2, IIIB – у 2; IV –у 2 больных; V класса (смерть от послеоперационных осложнений) – 1 больной. Несостоятельность швов анастомоза отмечена у 4 больных (у двух из них – поздняя), у одного привела к летальному исходу. Послеоперационная летальность – 3 %, также в пределах общемировых показателей. Таким образом, операции по поводу рецидивов РЖ не сопровождаются значительным увеличением числа осложнений.

Консервативные методы лечения применялись в адъювантном режиме при большой распространенности рецидива РЖ после операции либо при неоперабельном процессе, выживаемость не превышала 1 года.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete ■:■ Censored

Отдаленные результаты лечения прослежены у 32 больных, трое выбыли из-под наблюдения. Одногодичная выживаемость в группе оперированных больных составила 44 %; трехлетняя – 25 %; выживаемость 5 и более лет отмечена у 1 (2,8 %) больной, р=0,08 (рис. 1). Средняя продолжительность жизни в группе составила 18,0 ± 3,4 мес, медиана выживаемости – 10 мес. При сравнении группы больных, оперированных по поводу реци- дивов в анастомозе и экстраорганных рецидивов, статистически значимых отличий не выявлено; результаты хирургического лечения в группе экс-траорганных рецидивов не хуже, чем при органном рецидиве (рис. 2).