Опыт хирургии гипофиза в Московской городской клинической больнице им. С.П. Боткина



ОПЫТ ХИРУРГИИ ГИПОФИЗА В МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ ИМ. С.П. БОТКИНА

А.В. Горожанин, А.Е. Константинов

Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина

Аденомы гипофиза являются наиболее часто встречающимися опухолями хиазмально-селлярной локализации. За два года в ГКБ им. С.П. Боткина выполнено 15 операций по поводу аденомы гипофиза, из них 3 проводились транскраниальным и 12 ‒ транссфеноидальным доступом.

Материал и методы. Использовался птериональный доступ, позволяющий начать удаление опухоли с выделения внутренней сонной артерии и кавернозного синуса из ткани опухоли с лучшей визуализацией сосудов по сравнению с субфронтальным доступом. Трансназальные операции выполнялись транссепталь- но, трансэтмоидально, сочетанным доступом и через естественное соустье эндоскопически. Слизистая оболочка основных пазух удалялась во всех случаях. Радикальность удаления аденомы гипофиза контролировалась с использованием 300 и 700 жестких эндоскопов d=2,7 мм Aesculap. При первых 2 операциях применялся также операционный микроскоп Opton, но использование только эндоскопической техники оказалось достаточным. Кроме того, эндоскопия позволяет визуализировать опухоль объемно и под углом, что особенно важно при параселлярном росте. У ряда больных использовалась тампонада послеоперацион- ной полости тахокомбом с гемостатической марлей Surgicell и двухкомпонентным фибриновым клеем Tissucol kit. Радикальность операции контролировалась по данным MРТ и гормонального статуса.

Результаты. Транскраниальный птериональный доступ использовался у 3 больных. В двух случаях ‒ при выраженном пaрaселлярном росте опухоли, со значительной инвазией кавернозного синуса и обрастанием внутренней сонной артерии с одной стороны, в одном ‒ у больной с гигантской опухолью, значительно деформирующей третий желудочек. Трaнс-назальные операции выполнялись больным с эндоинфрасупраселлярным и умеренно выраженным параселлярным ростом. В зависимости от анатомического строения задних отделов полости носа, пневматизации основных пазух и особенностей рaсполо-жения межпазушной перегородки использовались транссептальный, трансэтмоидальный и сочетанный доступы. У двух больных при благоприятных особенностях строения (широкий сфеноэтмоидальный карман, большое округлой формы естественное соустье) операции проводились без резекции клеток решетчатой кости через естественное соустье. Трaнс-септальный доступ удобен при удалении опухолей со значительным супра- и параселлярным ростом и при инвазии медиальных отделов кавернозного синуса.

Тампонада послеоперационной полости турецкого седла проводилась у трех больных с интраоперационной ликвореей. Из них у двух больных послеоперационное течение осложнилось развитием менингита. При консервативном лечении отмечалась быстрая санация ликвора. В послеоперационном периоде случаев назальной ликвореи не наблюдалось. Всем больным выполнялась пластика послеоперационного дефекта. У ряда больных с дефектом более 1 см пластика выполнялась костным трансплантатом, заведенным интракраниально за края костного дефекта. Для пластики использовались фрагменты перпендикулярной пластинки решетчатой кости, фрагменты сошника и передней стенки основной пазухи. В ряде случаев (при выраженном инфраселлярном росте опухоли) удобно при обеспечении доступа к опухоли не удалять заднюю стенку основной пазухи, а формировать 3‒4 “створки”, которые при репонировании полностью закрывают дно турецкого седла. В трех случаях основная пазуха заполнялась тахокомбом, фибриновым клеем, и в одном ‒ для этого также использовалась подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки. У этого больного наблюдалось отторжение клетчатки, больше жировая клетчатка не применялась. В остальных случаях проводилась только пластика дна турецкого седла. Через 2‒3 мес после операции при эндоскопической визуализации основной пазухи существенных различий при разных видах пластики не отмечалось. Ha основании личного опыта представляется достаточным проведение пластики дна турецкого седла.

У двух больных отмечались рецидивы опухоли (пролактинома). У одной больной пожилого возраста, оперированной птериональным способом при гигантской аденоме гипофиза с грубой инвазией кавернозного синуса, на 3-й нед после операции развился геморрагический инсульт.

Выводы. Предпочтительно использование эндоскопов перед микроскопами, т.к. первые позволяют визуализировать опухоль объемно и под углом, что особенно важно при параселлярном росте. Выбор варианта трансназального доступа целесообразно осуществлять индивидуально в зависимости от строения задних отделов полости носа, пневматизации основных пазух и особенностей роста опухоли. Использование междисциплинарного подхода (выполнения операции нейрохирургом и отоларингологом) представляется весьма целесообразным. При обеспечении доступа отоларингологом отмечается минимальная геморрагия, что обеспечивает удобство выполнения всей операции и особенно ее завершающих этапов в полости носа без использования в большинстве случаев тампонады носа. Во время операции отоларинголог проводит одномоментную коррекцию носового дыхания, что положительно отражается на субъективных ощущениях и эмоциональном состоянии больного. Бережное отношение к тканям, сохранение функции дыхания и обоняния позволяет избежать некоторых отрицательных последствий этой операции (дефекты septum nasi и т.д.). Для профилактики послеоперационных осложнений отоларинголог проводит санацию околоносовых пазух при сопутствующих воспалительных процессах и обеспечивает адекватную аэрацию пазух во время основной операции.