Опыт использования аллогенного спонгиозного трансплантата для замещения костного дефекта при многооскольчатом внутрисуставном переломе дистального отдела плечевой кости (клинический случай)

• ¹ Вв едение . Инвалидизация как исход внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости в настоящее время достигает 30%. Несмотря на многообразие применяемых оперативных технологий, частыми осложнениями послеоперационного периода являются псевдоартрозы и контрактуры локтевого сустава (до 85%). Высокоэнергетический механизм травмы и, как следствие, многооскольчатый характер перелома, повреждение параартикулярных тканей, а также сложная анатомия суставных поверхностей локтевого сустава способствуют формированию указанных послеоперационных осложнений. Возможность несращения костных отломков диктует необходимость в длительной и нерациональной иммобилизации, наряду с которой для предотвращения морфологического преобразования поврежденного суставного гиалинового хряща в плотную фиброзную ткань и дальнейшего формирования остеоартроза и контрактуры локтевого сустава в ранние сроки рекомендуется начинать пассивную разработку движений в локтевом суставе [1, 2].

В литературе при многооскольчатом характере переломов наряду с накостным металлоостеосин-тезом описаны случаи применения тотального эндопротезирования локтевого сустава и использования чрескостного остеосинтеза. При этом, несмотря на многообразие методов фиксации фрагментов плечевой кости, остается нерешенным вопрос о том, как поступать хирургу в случае наличия крупного костного дефекта дистального отдела плечевой кости и какой должна быть хирургическая тактика выбора, если адекватная реконструкция локтевого сустава, обладающего правильными биомеханическими свойствами, вследствие утраты необходимых костных фрагментов становится невозможной [3–5].

В зарубежной литературе описаны примеры использования аллогенных трансплантатов, созданных из резецированной головки бедренной кости, подвергшейся термической дезинфекции и консервированию путем замораживания. В сравнении с искусственно синтезируемым костнозамещающим материалом преимущества данного метода заключаются в наличии у аллогенного трансплантата остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств. Аллогенный трансплантат обладает идеальной морфологической архитектурой, подходящей для биологически облегченного протекания физиологических процессов репарации и регенерации, включающих остеобластические и остеокластические механизмы перестройки [6].

В данном клиническом примере мы хотим продемонстрировать опыт использования аллотрансплантата из резецированной головки бедренной кости, подготовленной костным банком НИИТОН СГМУ, для восполнения костного дефекта дистального отде-

ла плечевой кости. Интерес к демонстрации нашего клинического опыта продиктован недостатком приводимых в литературе данных о результатах остеосинтеза многооскольчатых переломов дистального отдела плечевой кости с использованием аллогенного трансплантата в качестве дефектозамещающей технологии. От пациента получено информированное согласие на публикацию данных из истории болезни.

Описание клинического случая . Пациент Р., 54 года, находился на стационарном лечении в травматолого-ортопедическом отделении № 1 НИИТОН СГМУ с 17.08.2020 по 28.08.2020 с диагнозом: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Открытый оскольчатый перелом мыщелка правой плечевой кости. Закрытый перелом правого надколенника. Переломы верхней правой челюсти, нижней челюсти. Травма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия 22.07.2020. В лечебном учреждении по месту жительства выполнялось оперативное лечение — первичная хирургическая обработка раны правого локтевого сустава; консервативное лечение закрытой черепно-мозговой травмы и сопутствующей патологии. По стабилизации состояния пациент был доставлен в НИИТОН СГМУ. При осмотре была выявлена деформация оси правой верхней конечности, ограничение движений в правом локтевом суставе, умеренная болезненность при движениях. При пальпации области локтевого сустава выявлялась крепитация костных отломков. По данным рентгенографии были выявлены признаки оскольчатого внутрисуставного перелома дистального отдела правой плечевой кости С3 по классификации АО/ASIF (рис. 1 а, б), по поводу которого 18.08.2020 было выполнено оперативное вмешательство — ревизия зоны оскольчатого перелома дистального отдела правой плечевой кости с пластикой костного дефекта аллотрансплантатом и металлоостеосинтезом накостными пластинами, остеосинтез правого надколенника обвивным швом.

В положении больного на левом боку с отведенной на приставной столик рукой под эндотрахеаль-ным наркозом после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков по задней поверхности правого локтевого сустава произвели линейный разрез длиной 16 см. Выполнили V-образный трансолекранонный доступ к локтевому суставу. Нашли и обнажили локтевой нерв, последний был отведен в сторону. Обнаружили костные отломки, выполнили их ревизию, репозицию, фиксацию достигнутого анатомического положения блока плечевой кости накостной пластиной и винтами с угловой стабильностью. Осуществили репозицию головчатого возвышения плечевой кости. При восстановлении анатомического положения был обнаружен дефект костной ткани в области блока и локтевой ямки размером 2×3×4 см. Дефект костной ткани устранили с помощью аллогенного трансплантата из банка кост-

а)                                                          б)

Рис. 1. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях

ной ткани НИИТОН СГМУ, представляющего собой резецированную головку бедренной кости человека, обработанную с помощью термической дезинфекции и прошедшую консервацию путем замораживания. Соответствие анатомических поверхностей аллотрансплантата зоне дефекта было достигнуто с помощью вибропилы и кусачек Люэра. После устранения дефекта выполнили фиксацию головчатого возвышения и латерального надмыщелка дорсолатеральной накостной пластиной и винтами с угловой стабильностью. Произвели фиксацию локтевого отростка по Веберу. На контрольной рентгенограмме положение костных отломков и металлоконструкции стабильное (рис. 2 а, б). Установлен пассивный дренаж. Произведено послойное ушивание раны. Наложена асептическая повязка, фиксация правой верхней конечности косыночной повязкой.

В течение недели после операции проводились перевязки, лечение, направленное на заживление операционной раны и восстановление подвижности оперированного сустава. После купирования отека на 3-и сутки начата пассивная разработка в локтевом суставе. Активная разработка проводилась амбулаторно через шесть недель.

Объем движений оперированного локтевого сустава оценивали через три месяца. Объективную оценку проводили по шкале Broberg and Morrey [7]. Объем сгибания в локтевом суставе у пациента составил 105° (рис. 3 а). Пронация и супинация составляли 50 и 60° соответственно (рис. 3 б, в). Утрата силы составила 20% от здоровой конечности, нестабильности и боли пациент на момент осмотра не испытывал. По результатам оценки работу оперированного локтевого сустава можно оценить в 84 балла по шкале Broberg and Morrey, что характеризует исход хирургического лечения как хороший.

Обсуждение клинического случая . На наш взгляд, использование аллогенного трансплантата совместно с металлоостеосинтезом накостными пластинами помогает решить несколько проблем, сопровождающих лечение дистальных внутрисуставных переломов плечевой кости. Следует отметить воз-

а)                                                    б)

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях

можность адекватной интраоперационной визуализации при выполнении репозиции костных отломков и реконструкции суставных поверхностей дистального отдела плечевой кости, что немаловажно при инструментальном восстановлении конгруэнтности биомеханически сложного локтевого сустава [8]. Надежная фиксация позволяет проводить уже в ранний послеоперационный период пaccивную, а затем и активную разработку движений, предостерегая локтевой сустав от развития контрактур. Пластика крупного костного дефекта аллотрансплантатом позволяет решить проблему восстановления анатомической

а)

б)

в)

Рис. 3. Оценка объема движений оперированного локтевого сустава через три месяца после операции: а) сгибание;

б) пронация; в) супинация целостности утраченных костных фрагментов, а также, учитывая свойства аллогенного трансплантата, данная дефектозамещающая технология способствует оптимизации процессов костной регенерации и репарации путем создания идеальной морфологической архитектуры локтевого сустава [9].

Заключение . Использование аллотрансплантата при замещении обширного костного дефекта дистального отдела плечевой кости совместно с применением накостного остеосинтеза позволяет успешно решить вопросы ранней двигательной реабилитации, восстановления биомеханики локтевого сустава и способствует биологическому протеканию репaративных процеccов в костной ткани, а с развитием технологии костного банка может стать операцией выбора при оскольчатых внутрисуставных переломах плечевой кости, сопровождающихся костным дефектом.