Опыт использования комбинации радиохирургии и резекции печени при обширном метастатическом поражении

Колоректальный рак (КРР) занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в мире. В России в 2009 г. зарегистрировано 57 363 новых случая КРР, 38 343 больных умерли по этой причине [2]. На момент постановки диагноза метастазы в печени выявляются у 15–25 % больных и у 35–50 % – в различные сроки после удаления первичной опухоли [7]. В настоящее время резекция печени как этап комплексной терапии позволяет достичь излечения либо добиться увеличения продолжительности жизни больных КРР с метастазами в печени [3, 5]. Большое количество пациентов имеет множественное поражение печени либо обширную опухоль, распространяющуюся на обе доли, что часто препятствует проведению резекции. Муль-тидисциплинарный подход повысил безопасность и резектабельность у пациентов с изначально нерезектабельными новообразованиями печени. Стремление сохранить адекватный остаток печени, чтобы избежать послеоперационной печеночной недостаточности, является главным лимитирующим фактором для выполнения резекции печени в объеме R0 [1, 4, 8].

В последнее десятилетие были пересмотрены критерии резектабельности у больных с метастазами колоректального рака в связи с появлением новых методик лечения. Комбинация хирургического и стереотаксического методов позволила провести полноценное лечение пациентов данной группы. В этом случае проводится хирургическая резекция обширно пораженной доли печени. Лечение остающихся очагов производится на системе «Кибернож» с предварительной установкой маркеров в паренхиму печени. По данным зарубежных авторов, 1-, 2-летние показатели локального контроля при применении стереотаксической радиохирургии у больных с метастатическим поражением печени достигают 95 % и 92 % [6]. Наше учреждение обладает определенным опыт применения данной методики.

Пациент С., 64 года, поступил в онкоабдоми-нальное отделение Челябинского областного клинического онкологического диспансера в августе 2014 г. по поводу прогрессирования рака сигмовидной кишки III стадии. По данным компьютерной томографии в печени было выявлено 2 очага: в SIV – размером 19 мм, SVII – 54 мм.

Пациенту было запланировано хирургическое лечение, 11.08.2014, при операционной ревизии в проекции VIII сегмента печени с переходом на VII и диафрагму определялся метастаз до 6,5 см в диаметре, кроме того, имелся очаг до 2,5 см в IVb. При интраоперационном УЗИ метастазов в остальных сегментах печени и других органах брюшной полости не выявлено. С учетом обширного метастатического распространения, проведения химиотерапии в анамнезе пациенту решено провести комбинированное лечение (операция + стереотаксическое облучение). Была выполнена операция в объеме трисегментэкто-мии (SVI, VII, VIII) с введением в паренхиму печени рентген-контрастных меток для последующей стереотаксической терапии метастаза в SIVb. Для чего вокруг остающегося метастаза установлено 5 меток: на расстоянии 2–3 см от метастаза и друг от друга, так чтобы угол между метками не был меньше 90°. Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл. Время операции 3 ч 10 мин. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 7-е сут. Рана зажила первичным натяжением.

.А.А. Зайков, А.В. Важенин, Д.В. Чайченко и др.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНАЦИИ

Гистологическое заключение № 44586-88/14: метастазы аденокарциномы интестинального типа в печень. По краям резекции фрагментов печени опухолевого роста нет.

Через 2 нед выполнена КТ разметка, данные импортированы на планирующую систему «КиберНож». Для лечения образований печени использовалась система контроля дыхательных движений Synchrony®, которая синхронизирует облучение с перемещением цели при дыхании. Работа системы основана на создании корреляционной модели между дыхательной моделью пациента, отслеживаемой в режиме реального времени, и локализацией цели в различных точках дыхательного цикла. Локализация цели определяется путем получения рентгеновского изображения, позволяющего визуализировать внутренние маркеры, при этом модель дыхания отслеживается по наружным маркерам (светодиодные световодные датчики) в режиме реального времени.