Опыт использования регистра больных с сочетанной травмой таза

Актуальность травматизма не вызывает сомнений: высокий показатель летальности, инвалидизации, преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста обуславливает необходимость рассматривать данную проблему не только в структуре здравоохранения, но и учитывать большую социальноэкономическую значимость.

Основной причиной смерти является тяжелая множественная и сочетанная травма, с летальностью в этой категории пострадавших до 70%. [5]

Переломы костей таза в составе сочетанной травмы являются наиболее тяжелым повреждением, по данным литературы летальность составляет 40-80% [3;4;6], их наличие значительно влияют на тяжесть состояния пациентов, увеличивают вероятность развития осложнений до 79%, показатель инвалидизации достигает 67% [1;2]

Результатом отсутствия единого общепринятого протокола оказания помощи больным сочетанной травмой таза является множество алгоритмов лечения, практикующих в различных школах и клиниках.

Полифокальность повреждений и их взаимосвязь в патогенезе травматической болезни делает проблему лечения сочетанной травмы комплексной и разносторонней, а решение вопроса о стандартизации подходов в лечении, создании единого протокола – дисскутабельным.

Ключевым моментом контроля качества лечения является оценка и сравнение отдаленных результатов идентичных групп больных. Учитывая многообразие сопутствующих повреждений, необходимо анализировать значительный массив данных, что сказывается на трудности формирования необходимой выборки пациентов для достаточной достоверности исследования.

Пациенты и методы

Для оптимизации процесса анализа отдаленных результатов лечения мы разработали регистр больных с сочетанной травмой таза, реализованного в виде базы данных.

Регистр обладает рядом функций, обеспечивающих его использование в качестве оптимального инструмента для обработки данных: сохранность и целостность данных, эффективность, подразумевающая достаточный массив данных, совместимость для возможности слияния и объединения данных. Регистр больных с сочетанной травмой таза позволяет собрать и отследить пациентов с соответствующей нозологией, путем создания запросов вести статистику, а благодаря специальному опроснику удаленно отслеживать отдаленный результат.

Регистр, оформленный в виде базы данных пациентов с сочетанной травмой, должен обладать функциями сбора, хранения и анализа данных. Данные функции реализуются за счет следующих свойств базы данных:

– совместимость (возможность работы на удаленных устройствах);

– удобное хранение данных, возможность быстрого создания запросов;

– эффективность (необходим достаточный объем данных);

– целостность данных;

– уникальность (уникальный идентификатор пациентов в пределах всех копий баз данных, чтобы объединять разные базы в одну с сохранностью целостности данных);

– сохранность (хранение без видоизменения, возможность слияния регистров);

– безопасность.

Разработанный регистр больных с сочетанной травмой выполнен с использованием средства MS Access 2010. Регистр включает в себя группы данных, разделенных следующим образом: общая информация при поступлении, лабораторные показатели, общие данные о травме, информация о проведенном лечении, сведения на момент выписки больного и данные о реабилитации.

Информация при поступлении включает в себя дату поступления, отделение, в которое был госпитализирован больной, параметры гемодинамики (АД, пульс), параметры дыхания (са-

Рис. 1. Регистр больных с сочетанной травмой таза; окно информации о пациенте

Рис. 2. Регистр больных с сочетанной травмой таза; окно отдаленных результатов лечения мостоятельное, ИВЛ, частота дыхательных движений), оценку по шкале Глазго, оценку по шкале NISS (рисунок 1).

Информация о проведенном лечении включает в себя срок проведения оперативного лечения, информацию о лечении «малых» переломов (переломы области кисти и лучезапястного сустава, стопы и голеностопного сустава), объем оказанного оперативного пособия, характер хирургической тактики (этапная или одномоментная), осложнения, диагностированные за период госпитализации.

Информация при выписке ( включает дату выбытия, вид прерывания госпитализации, общую продолжительность госпитализации и срок пребывания в реанимации, полный диагноз и оценка результата лечения по шкале отдаленных результатов Глазго (Glasgow Outcome Scale).

Группа данных «Реабилитация» (рисунок 2)отражает восстановление трудоспособности или активности (у неработающих до травмы), использование дополнительных средств опоры с шагом опроса в 6 месяцев, что позволяет получить представление о результате лечения удаленно, путем опроса пациента по телефону.

В основу работы легло сопоставление результатов лечения 140 пациентов с переломами костей таза в составе сочетанной травмы, в период с 2009 по 2014 г. в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (г.Москва), ГКБ №4 (г. Алмата), в том числе 63 мужчин (45,0 %) и 77 женщин (55,0 %).

Пациенты были разделены на 2 группы:

– основную группу составили 68 пациентов, всем пациентам при поступлении была выполнена первичная хирургическая стабилизация тазового кольца, с использованием стержневого АНФ и/или С-рамы;

– в группу сравнения вошли 72 пострадавших, со сходными по тяжести клиническим проявлениями. В качестве хирургического метода первичной стабилизации использовали стержневой АНФ или проводилось консервативное лечение.

У пациентов, включенных в исследование, были рентгенологически нестабильные переломы костей таза, соответствующие переломам костей таза типа В и С по классификации АО. Учитывая многообразие сопутствующих повреждений, непосредственно влияющих на тактику и исход лечения, в основную группу были отобраны больные с доминирующим геморрагическим синдромом.

При анализе групп пострадавших по полу было выявлено превалирующее количество женщин в группе сравнения и приблизительно равное распределение в основной группе.

Таблица 2

Средний возраст пострадавших (n=140)

Пол	Группа 1 (сравнения) (n=72)	Группа 2 (основная) (n=68)	Уровень Р, критерий Стьюдента
Мужчины	35,04	37,53	0,0001*
Женщины	33,76	51,53	0,0001**

Примечание: *,** - р<0,05, 005 при сравнении с группой Сравнения

Оценка среднего возраста свидетельствовала о том, что в обеих группах большинство пострадавших составляли люди трудоспособного возраста.

Превалирующей причиной травмы у пострадавших были ДТП, частота их составила до 70%. Распределение пациентов по механизмы травмы представлено в таблице 3. Как видно, среди пострадавших превалировали пешеходы. Реже отмечались иные механизмы травмы.

Анализ тяжести повреждений у пострадавших с переломами таза по шкале N-ISS показал приблизительное соответствие тяжести полученных повреждений в сравниваемых группах.

Для оценки характера перелома костей таза использовалась классификации AO/ASIF, распределение пострадавших по которой представлено в таблице 5.

Принципиальным отличием в тактике оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза у больной основной группы можно считать использование С-рамы в качестве ме

Таблица 3

Распределение пациентов по превалирующему механизму травмы (n=140)

Механизм травмы	Группа 1 (сравнения) (n=72)		Группа 2 (основная) (n=68)		Уровень Р Метод Хи-квадрат
	Абс.	%	Абс.	%
ДТП (водитель)	5	6,9	5	7,4	0,1944
ДТП (пассажир)	12	16,7	7	10,3
ДТП (пешеход)	33	45,8	22	32,4
Кататравма	11	15,3	12	17,6
Мототравма	4	5,6	6	8,8
Прочее	7	9,7	16	23,5

Таблица 1

Распределение пострадавших с переломами костей таза по полу (n=140)

Пол	Группа 1 (сравнения) (n=72)		Группа 2 (основная) (n=68)		Уровень Р Метод Хи-квадрат
	Абс.	%	Абс.	%
Мужчины	27	37,5	36	53	0,0664
Женщины	45	62,5	32	47

Таблица 4

Уровень тяжести повреждений у пострадавших с переломами таза по шкале NISS (n=140)

Пол	Группа 1 (сравнения) (n=72)	Группа 2 (основная) (n=68)	Уровень Р, критерий Стьюдента
Мужчины	26,3	28,5	0,0001*
Женщины	24,2	25,7	0,0001**

Примечание: *,** - р<0,05, 005 при сравнении с группой Сравнения

Таблица 5

Таблица 7

Распределение пострадавших по характеру перелома костей таза по классификации AO/ASIF (n=140)

Тип повреждения	Группа 1 (сравнения) (n=72)		Группа 2 (основная) (n=68)		Уровень Р Метод Хи-квадрат
	Абс.	%	Абс.	%
Тип В	49	68	50	74	0,4769
Тип С	23	32	18	26

Таблица 6

Распределение пострадавших группы сравнения по методам лечения

Вид лечения	Группа 1 (сравнения) (n=72)		Группа 2 (основная) (n=68)		Уровень Р Метод Хи-квадрат
	Абс.	%	Абс.	%
Первичная стабилизация – АНФ	19	26,4%	45	66,2	0,0001*
Консервативное лечение	46	63,9%	-	-
Погружной остеосинтез	7	9,7%	-	-
С-рама	-	-	17	25
АНФ-+С-рама	-	-	6	8,8

Примечание: * - р<0,05, 005 при сравнении с группой Сравнения тода первичной стабилизации, наряду со стержневым АНФ. В группе сравнения превалировала тактика консервативного лечения, а в качестве метода хирургической первичной стабилизации использовался АНФ.

Критериями оценки качества лечения служили длительность пребывания пациента в ОРИТ, показатель летальности в остром периоде, частота осложнений (тромбоз вен нижних конечностей, пневмония, местные инфекционные осложнения), общая продолжительность госпитализации.

Оценка летальности в группах пострадавших с переломами таза показала, что в группе сравнения было отмечено 13 таких случаев (18 %), в то же время в основной группе летальность была ниже – 8 случаев (11,8 %)

Сравнение частоты осложнений в группах пострадавших с переломами таза свидетельствовало об их более высокой частоте в группе сравнения, чем в основной группе.

Средний койко-день пребывания больного в стационаре в группе сравнения выше, чем в основной группе.

Результаты и обсуждение

Снижение длительности пребывания в ОРИТ пациентов основной группы можно интерпретировать как положительное влияние С-рамы в качестве противошокового мероприятия на стабилизацию гемодинамики больного.

Средняя длительность пребывания в ОРИТ пострадавших с переломами таза, койко-день, (n=140)

Пол	Группа 1 (сравнения) (n=72)	Группа 2 (основная) (n=68)	Уровень Р, критерий Стьюдента
Мужчины	2,82	1,95	0,0001*
Женщины	1,85	1,34	0,0003**

Примечание: *,** - р<0,05, 005 при сравнении с группой Сравнения

Таблица 8

Летальность в I периоде ТБ (до 12 ч)

Группа 1 (сравнения) (n=72)		Группа 2 (основная) (n=68)		Уровень Р Метод Хи-квадрат
Абс.	%	Абс.	%
13	18	8	11,8	0,2975

Таблица 9

Частота осложнений

Осложнения	Группа 1 (сравнения) (n=72)		Группа 2 (основная) (n=68)		Уровень Р Метод Хи-квадрат
	Абс.	%	Абс.	%
Тромбоз вен нижних конечностей	21	29,2	13	19,1	0,89189
Пневмония	7	9,7	3	4,4
Местные инфекционные осложнения	9	12,5	5	7,35
Общая частота осложнений	37	51,4	21	30,85

Таблица 10

Средняя итоговая длительность пребывания пострадавших с переломами таза, койко-день, (n=140)

Пол	Группа 1 (сравнения) (n=72)	Группа 2 (основная) (n=68)	Уровень Р Метод Хи-квадрат
Мужчины	29,86	25,52	0,0414*
Женщины	24,47	22,63	0,0480**

Примечание: *,** - р<0,05, 005 при сравнении с группой Сравнения

Относительно ранняя стабилизация состояния позволяет в наиболее оптимальные сроки проводить окончательное хирургическое лечение и активизацию больного, что сказывается на снижении вероятности развития осложнений.

Ведение регистра больных с сочетанной травмой является наиболее современным и оптимальным методом анализа качества и безопасности лечения. Возможность анализа большой выборки больных, удаленный сбор данных с их последующим слиянием позволяет получить сравнительную характеристику результатов проведенного лечения с максимально объективной оценкой.

Достоверность проведенного анализа находится в прямой зависимости от количества наблюдение и объема анализируемых параметров. Учитывая особенности течения патологического процесса у пациентов с сочетанной травмой, для продуктивного, с точки зрения клинициста, исследования необходимо охватить как можно большее количество критериев, их динамику и взаимосвязь.

Таким образом, регистр больных с сочетанной травмой должен быть всеобщим пополняемым ресурсом, позволяющим объективно оценить наши действия и улучшить результаты лечения, пожалуй, самой тяжелой категории пострадавших.

Выводы

Всем пациентам с повреждениями таза типа В и С, при нестабильной гемодинамике, необходимо стабилизировать таз наружными фиксирующими устройствами согласно типу перелома.

Выбор адекватного метода первичной стабилизации способствует скорейшему восстановлению гемодинамики, снижению сроков госпитализации и частоты осложнений.

Ведение регистра больных с сочетанной травмой является наиболее оптимальным и объективным методом оценки качества и безопасности лечения.