Опыт использования внутрипросветной брахитерапии в комплексном лечении рака пищевода

Рак пищевода (РП), составляющий не более 2-3 % в структуре онкологической заболеваемости в России, находится в первой десятке опухолей с наибольшей летальностью [5]. Около 70 % больных умирает в течение первого года после установления диагноза. Общая 5-летняя выживаемость составляет не более 10% [1]. Причинами фатального характера заболевания являются трудности диагностики ранних форм РП и неудовлетворительные результаты лечения больных с данной патологией. Отсутствие стандартных подходов в лечении РП определяет необходимость дальнейшего поиска эффективных схем терапии. Крайне ограничен выбор оптимального лечения больных с местнораспространенным процессом (Т3-4Ν0-1), составляющих 70-80% от всех больных РП. При хирургическом лечении РП протяженностью больше 6 см число осложнений и послеоперационная летальность увеличиваются в два раза [3]. Комплексный подход в лечении местнораспространенного РП является на сегодняшний день общепризнанным, что подтверждается резуль- татами рандомизированных исследований [9, 11] и рекомендован при лечении РП в странах Европы и США [4, 14]. Применение индукционной химиолучевой терапии (ИХЛТ) повышает частоту радикальных оперативных вмешательств, уменьшает частоту местных рецидивов и улучшает отдаленные результаты [15]. Вопросы о способах и оптимальных дозах облучения при комбинировании с химиотерапией все еще остаются предметом дискуссии. Внутрипросветная брахитерапия широко используется в паллиативном лечении РП [6]. Однако работы, публикующие способы предоперационного лечения РП, сочетающие внутрипросветную брахитерапию и химиотерапию, носят единичный характер [7, 13].

Целью исследования явилась оценка эффективности использования предоперационной химиолучевой терапии, основанной на комбинации внутрипросветного облучения опухоли и радиомодифицирующего действия химиопрепаратов, в комплексном лечении рака пищевода.

МАТЕРИАЛЫ И М ЕТОД Ы

В исследование с июня 2008 г. по август 2012 г включено 32 больных раком грудного отдела пищевода в возрасте от 43 до 70 лет (средний возраст - 54,3 ± 1,3 года). Мужчины составили 84% (27 чел.), женщины ^ 16% (5 чел.). У 30 пациентов опухоль была представлена плоскоклеточным раком, у 1 - аденокарциномой и у 1 - мелкоклеточным РП.

Для оценки распространенности опухолевого процесса использовалась компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, фиброэзофагогастроскопия, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи и брюшной полости, рентгеноскопия, эндосонография опухоли пищевода.

Распределение больных по клиническим стадиям заболевания (7-я ТΝМ, 2010 [2]) было следующим:

І А ^ 1 чел. (3%), ІІ А -16 чел. (51%), ІІ В - 4 чел. (12%), ІІІ А - 10 чел. (31%), IV - 1 чел.(3%). Верхнегрудная локализация опухоли была у 3 (9%)чел., среднегрудная - 19 (60%) чел., нижнегрудная ^ 10 (31%) чел.

Основным симптомом заболевания была дисфагия. В зависимости от степени дисфагии (А.И. Савицкий) пациенты распределились следующим образом:

дисфагия І ст. ^ 16 (50%) чел., дисфагия І І ст. ^ 12 (38%) чел., дисфагия І І І ст. ^ 3 (9%) чел. отсутствие дисфагии ^ 1 (3%) чел.

При рентгеноскопическом исследовании пищевода минимальная протяженность опухоли была 46 мм, максимальная - 136 мм. Протяженность опухоли меньше 60 мм ^ 11 пациентов (35%), а больше 60 мм ^ 21 пациентов (65%).

Первый этап комплексного лечения начинался в момент диагностики РП и заключался в эндоскопической аргоноплазменной реканализации (АПР) опухолевого стеноза пищевода, устраняющей дисфагию и обеспечивающей в последующем возможность проведения внутрипросветной брахитерапии (БТ).

Сеансы эндоскопического лечения проводились с интервалом 3-5 дней. Для реканализации просвета пищевода до диаметра 7-8 мм, обеспечивающего свободное проведение радиотера-певтического аппликатора, проводилось от 2-х до 4-х сеансов АПР. После реканализации опухолевого стеноза проводилась БТ с шагающим источником иридия ^192, высокой мощностью дозы излучения и активностью 5-10 Ки. Основным преимуществом БТ являлась относительно низкая средняя энергия гамма-излучения (0,412

МэВ), благодаря чему достигалась эффективная локальная защита прилегающих к пищеводу жизненно важных органов и тканей.

Для проведения БТ использовался стандартный пищеводный аппликатор в виде пластикового катетера диаметром 6 мм, длиной 100 см, что позволяло облучать РП любой локализации. Брахитерапия пищевода проводилась в следующем режиме: разовая очаговая доза (РОД) 7Гр, один раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 21Гр. Первый сеанс БТ сочетался с началом химиотерапии, обеспечивающей радиомодифицирующий и цитотоксический эффекты лечения.

Использовалась следующая схема химиотерапии: Цисплатин 75мг\м2 ʙ\ʙ ʙ 1-й день, 5-Фторурацил 1000мг\м2 в день длительная в\в инфузия в 1-4-й дни. Больные получали 2 цикла химиотерапии с интервалом в 28 день с последующей оценкой результата. Через 26-31 день после окончания химиолучевой терапии (ХЛТ) выполнялся хирургический этап лечения с пато-гистологическим исследованием операционного материала и оценкой степени лечебного пато-морфоза [12].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного клинического обследования ранняя стадия (ІА) заболевания была диагностирована только у одного пациента (3%). Больныx c III- IV стадиями заболевания было 34%. Наиболее многочисленной была группа больных с ІІ клинической стадией заболевания ^ 20 (63%) пациентов (табл. 1).

Проводимая индукционная химиолучевая терапия с использованием брахитерапии сопровождалась развитием осложнений у 12 (36%) пациентов. Постлучевой эзофагит возник у 3 (9%) больных , гематологические осложнения ^ у 5 (15%) , постлучевой рубцовый стеноз пищевода ^ у 2(6%) пациентов . Проходимость пищевода при рубцовом стенозе была восстановлена при помощи баллонной дилатации. Гематологические осложнения были транзиторными и не потребовали назначения стимулирующих факторов роста.

Таким образом, осложнения после индукционной ХЛТ возникли у 12 чел. (36%), и в 2 случаях

(6%) повлияли на дальнейшую тактику лечения.

Через 4 недели после применения индукционной ХЛТ проводилась оценка эффекта лечения. Распределение больных по степени рентгенологического регресса опухоли пищевода по Ү.Kurokava et all., 2006 [10], после проведенной индукционной ХЛТ, представлено в таблице 2.

Применение химиолучевой терапии в 73,5% случаев (22 чел.) способствовала полному или частичному регрессу опухоли, а у 8 (26,5%) пациентов ^ стабилизации заболевания. Случаев прогрессирования РП отмечено не было. Удельный вес больных, с протяженностью опухоли менее 6 см, увеличился с 34% (10 чел.)- перед началом лечения до 76% (23 чел.) - после индукционной ХЛТ.

При фиброэзофагогастроскопии полный местный регресс опухоли отмечен у 6 (21%) больных, частичный регресс опухоли ^ у 10 (33%), рубцовый стеноз в зоне опухоли, затруднивший осмотр пищевода ^ у 7 (23%), стабилизация опухолевого процесса ^ у 7 (23%) больных. Эндоскопических признаков прогрессирования опухолевого процесса также выявлено не было.

Таким образом, проведение индукционной ХЛТ более чем в 50% случаев привело к полному или частичному регрессу первичной опухоли пищевода. Число больных с протяженностью опухоли менее 6 см увеличилось в два раза. Случаев прогрессирования рака пищевода после проведенного химиолучевого лечения зафиксировано не было.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 13 (43%) больных:

послеоперационная пневмония ^ у 3 боль-ных; ОНМК по ишемическому типу ^ у 1; дисфункция надгортанника ^ у 3-х; экссудативный плеврит ^ у 3-х и послеоперационный делирий смешанного генеза ^ у 3-х пациентов. Все осложнения носили нехирургический характер и не требовали повторных оперативных вмешательств. Несостоятельности анастомоза отмечено не было. Послеоперационный летальный исход был у 1 (3,3%) пациента из-за острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей на 4-е сутки послеоперационного периода. Длительность послеоперационого периода составила в среднем 21 день.

Все удаленные операционные препараты подверглись патогистологическому исследованию с оценкой степени лечебного патоморфоза. Распределение больных по стадиям заболевания после патоморфологического исследования операционного материала представлены в таблице 3.

При морфологическом исследовании операционного материала в 9 случаях (30%) выявлен полный местный регресс первичной опухоли (V степень лечебного патоморфоза по Miller I.D., Payne S, 2010). Из них в 7 (23%) случаях данных за опухолевый рост при исследовании удаленного препарата выявлено не было. В 2 (7%) случа-

Таблица 1. Распространенность опухолевого процесса (7-ТΝМ; 2010) до начала лечения

Стадия заболевания	сТΝМ	Количество больных		%
I A	Т1N0MО	1	1	3
II A	Т2N0M0	11	16	51
	Т3N0M0	5
II B	Т2N1M0	4	4	12
III A	Т3N1M0	8	10	31
	Т4aN0M0	2
IV	T2N1M1	1	1	3

Табл. 2. Оценка эффекта химиолучевой терапии

(рентгенологический способ)

Эффект индукционной ХЛТ Количество больных % Полный регресс 2 7 Регресс (75-50%) 5 16,6 Регресс (49-30%) 7 23,4 Регресс (29-10%) 8 26,5 Стабилизация 8 26,5 Прогрессирование 0 0 Всего: 30 100 ях была диагностирована резидуальная опухоль пищевода (IV степень лечебного патоморфоза).

Таким образом, после проведенного комплексного лечения с использованием индукционной ХЛТ с брахитерапией у 11 больных (37%) достигнут лечебный патоморфоз опухоли IV-V степени. При этом у 9 (30%) пациентов опухолевые клетки в стенке пищевода не были обнаружены.

В адъювантном режиме 8 (27%) больным с рТ4 и М1 проведена химио (лучевая) терапия. Медиана наблюдения составила 15 месяцев. За время наблюдения умерло 5 пациентов (17%). В четырех случаях летальный исход возник по при- чине прогрессирования заболевания, в одном ^ острый инфаркт миокарда.

Отдаленные результаты после проведенного комплексного лечения рака пищевода были исследованы по методу Каплан-Майер при помощи статистической программы IBM SPSS Sta^s^cs 19. Медиана безрецидивной выживаемости составила 26 ± 8 мес ( 95% CI 8 ^ 43 мес). Среднее время безрецидивного дожития - 35 ± 6 мес ( 95% CI 21 ^ 48 мес). Медиана общей выживаемости не достигнута. Среднее время дожития составило 44 ± 6 мес ( 95% CI 32 ^ 55 мес).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наш опыт применения индукционной химиолучевой терапии с использованием внутрипросветной брахитерапии свидетельствует об удовлетворительной переносимости предложенной методики. Данный метод лечения позволил в 30% случаев достигнуть полного местного регресса опухоли пищевода, что может явиться действенным фактором в улучшении результатов хирургического лечения. Эффективность данного трехмодального подхода в лечении рака грудного отдела пищевода требует дальнейшего изучения.